Az alvási zavarok digitális kognitív viselkedésterápiája (dCBT) javítja-e az általános klinikai eredményeket az IAPT kiegészítéseként?

 Stott, R., Pimm, J., Emsley, R., Miller, C. B., & Espie, C. A. (2021). Does adjunctive digital CBT for insomnia improve clinical outcomes in an improving access to psychological therapies service? Behaviour Research and Therapy, 144.  https://doi.org/10.1016/j.brat.2021.103922

Készítette: Oprável Melitta

A cikk szerzői szerint az alvásproblémák alulértékeltek, pedig összefüggnek a mentális betegségekkel (szorongás, depresszió). Elhanyagoltságuknak okai egyrészt a CBT szakemberek hiányában keresendő, így az előtérbe az alvási-higénia gyakorlatok kerülnek, amelyek vagy túl alacsony szintű intervenciót jelentenek vagy tudománytalannak tekinthetők. Az elhanyagoltság másik oka, hogy a rossz alvást nem nevezik külön problémának, így kevésbé célozzák, tünetként tekintik és a gyökerét kezelik. Ami alapvetően helyes irány, azonban a cikk szerzői feltételezik, hogy a rossz alvás közvetlen kezelése -mint a kezelés kiegészítője- elősegítheti a jobb klinikai adatokat.

Ennek kutatására az Egyesült Királyságban az állami egészségügyi programként működtetett Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) rendszeren belül a Sleepio nevű kiegészítő csomag hatásvizsgálatát folytatták le. Az IAPT évente több mint egy millió ember számára kínál pszichológiai kezeléseket szorongás és depresszió kezelésére. Teszi ezt lépcsőzetes kezelési modellben, az alacsony intenzitástól a magas intenzitású támogatásig. A Sleepio az IAPT kiegészítéseként jelent meg és ez a gyakorlatban azt jelentette, hogy a programon belül valakit egyszerre kezeltek például depresszióval, illetve alvásproblémáival is. Az alacsony intenzitás esetén személyre szabott alvás-higéniai tudás és könyvtár állt a résztvevők rendelkezésére. Míg magas intenzitás esetén a CBT stimuluskontroll-terápia (amely a megfelelő kapcsolat helyreállítására helyezi a hangsúlyt, például célja az ágyat újra a relaxáció helyévé tenni), valamint alváskorlátozó algoritmusokat használtak (alvásnaplót követően beállítják a valós alvás idejét, így több időt nem tölthet ágyban a kliens, idővel pedig majd növelik 15 percekkel amikor az eredmények javulnak), illetve kognitív újrakeretezést, paradox szándékot, relaxációt és napi alvási naplót is jelentett. Háttértámogatásnak pedig ott volt egy közösségi fórum, valamint a speciális problémák könyvtára (váltott műszak, várandósság stb.)

A kutatás 2019-ben történt, a covid időszakot megelőzően. A résztvevők toborzása az IAPT szolgáltatásból történt. Azoknak, akik kezdeti értékelés alapján alvásproblémákat jeleztek, felajánlották a Sleepio-t (3534 betegnek ajánlották fel, 552 (15,6%) regisztrált, 510 beteg (92,4%) rendelkezett végső kimeneti adatokkal). Egy éven keresztül folyt a kutatás, amely egyén esetén 6 hetet jelentett. A kapcsolatfelvétel elején és végén az alábbi kérdőíveket vették fel velük: Patient Health Questionnaire-Depression, GAD-7 szorongás mérésére, valamint Work and Social Adjustment Scale munkavégzési képesség és szociális zavarok mérésére. A kontroll csoport pedig klinikailag és demográfiailag illeszkedő csoport volt, akik nem használták a Sleepio-t. Mindehhez logisztikus regressziós modellt használtak.

Az eredmények szerint az átlag életkor 40,5 év volt, 66,5% nő, 44% depresszió diagnózissal, 52% szorongás diagnózissal vett részt a kutatásban. 33% az alacsony intenzitású részben maradt (személyreszabott edukáció), 67% került a CBT szakaszba. Összességében elmondható, hogy a Sleepio-t is használó résztvevők szignifikáns mértékben csökkentették a PHQ-9, GAD-7 és WSAS átlagpontszámaikat, összehasonlítva az illesztett kontrollcsoportokkal. Legerősebb hatás a szorongáscsökkentésen volt, ahol a végső pontszám egy teljes ponttal alacsonyabb lett. Az IAPT felépülési arányok (köszöbérték alá csökkenés) (PHQ-9 és GAD-7 alapján) 64,7%-ot tettek ki, míg a kontroll csoportban 58%-ot.

Elmondható tehát, hogy a Sleepio hasznos eszköznek bizonyult, jelentős javulás jelentkezett hangulati, szorongásos és szociális funkcionálás terén. Fontos lehet tehát a rossz alvásra való nagyobb figyelem, még akkor is ha alapvetően más a fő problémakör. A szerzők kiemelték továbbá, hogy sok beteg vett részt a kutatásban a 60-70es korosztályból (13%), amelyet különösen örvendetesnek találtak.

Felmerülhet azonban a kutatás kapcsán, hogy azok, akik a Sleepio-t választották, alapvetően motiváltabbak is voltak a gyógyulásukat illetően, amelyet a szerzők az illesztett klinikai és demográfiai kontrollcsoporttal igyekeztek ellensúlyozni. Kérdés lehet azonban, hogy a motivációs háttér milyen mértékben vezethető le a klinikai kórképből és a demográfiai adatokból.

Mobilalkalmazás-alapú beavatkozás hatékonysága szorongásos zavarok kezelésére fiatal felnőttek körében

 Bress, J. N., Falk, A., Schier, M. M., Jaywant, A., Moroney, E., Dargis, M., Bennett, S. M., Scult, M. A., Volpp, K. G., Asch, D. A., Balachandran, M., Perlis, R. H., Lee, F. S., & Gunning, F. M. (2024). Efficacyof a mobile app-basedinterventionforyoungadultswithanxietydisorders. JAMA Network Open, 7(8), e2428372. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2024.28372

Készítette: Tóth György

Bress és munkatársainak 2024-es tanulmánya egy Maya nevű mobiltelefonos alkalmazás hatékonyságának vizsgálatáról szólt, amely fiatal felnőttek szorongásának csökkentését célozta önállóan végezhető kognitív viselkedésterápiás (CBT) technikák segítségével. A kutatás célja annak meghatározása volt, hogy a felhasználói elköteleződés ösztönzésére használt különböző jutalmazási stratégiák (pontgyűjtés, pontvesztés, és társas támogatással kombinált pontgyűjtés) befolyásolják-e a terápia hatékonyságát.

 

A szorongásos zavarok az elmúlt időszakban gyorsabban növekedtek a 18–25 évesek körében, mint bármely más felnőtt korosztályban. Az Egyesült Államok egészségügyi szakértői szerint a növekedés üteme a COVID-19 járvány idején jelentősen felgyorsult, ugyanakkor a pszichiátriai diagnózisok száma már a járvány előtt is emelkedett a fiatalok körében. A szorongásos zavarok alacsony életminőséggel, munkavégzési nehézségekkel, a társas kapcsolatok és tanulmányi eredmények romlásával, valamint anyagi terhekkel járnak együtt, azonban pszichoterápiás intervenciókkal hatékonyan kezelhetőek. Az érintettek nagy része a gyógyszeres kezelések helyett a pszichoterápiás kezeléseket támogatja, ez pedig különösen igaz a fiatal felnőttekre. A hatékony intervenciók ellenére viszont sokan nem jutnak megfelelő ellátáshoz, mivel a hagyományos terápiákhoz való hozzáférés gyakran akadályokba ütközik (pl. anyagi és földrajzi korlátok, mentális egészséghez fűződő stigma, stb.). Ennek kiküszöbölésére a digitális megoldások ugyanakkor lehetőséget nyújthatnak az önálló, könnyen hozzáférhető mentális egészségügyi támogatásokhoz.

 

A kutatásban 59 szorongásos zavarral küzdő fiatal felnőtt vett részt (átlagéletkor: 23 év). Az intervenció egy 12 terápiás modult tartalmazó hat hetes program volt, a mobilapplikáció eszköztárában pedig többek közt a pszichoedukáció, kognitív átkeretezés, relaxációs és expozíciós gyakorlatok is megtalálhatóak voltak. A vizsgált személyek szorongásának mértékét az intervenció 3. és a 6. hetében mérték, valamint a program befejezése után a 12. héten is, utókövetés gyanánt. A résztvevőket három ösztönzési csoportba sorolták: a pontgyűjtéses, a pontvesztéses és a társas támogatással kombinált pontgyűjtők csoportjába. A pontvesztéses csoportban a felhasználók előre rendelkeztek bizonyos mennyiségű pontokkal, melyeket a feladat teljesítésének elmulasztása esetén elveszíthettek. Ezzel szemben a pontgyűjtéses csoportban a résztvevők a feladatok teljesítésével pontokat nyerhettek. A társas támogatással kombinált pontgyűjtők szintén pontokat szerezhettek az elvégzett feladatokért a pontjgyűjtéses csoporthoz hasonlóan, azonban a pontszerzéses ösztönzés mellett egy kijelölt támogató személy értesítéseket kapott a felhasználó haladásának mértékéről, így lehetőséget kapott bátorítani a résztvevőt a feladatok további folytatására.

 

A kutatás végeredményét a szorongás mértékének, az elköteleződés és a társadalmi támogatás hatásának szempontjából vizsgálták. Ami a szorongást illeti, minden csoportban jelentős szorongáscsökkenést mértek, ez a javulás pedig a kezelés után 6 héttel is fennmaradt, ugyanakkor a különböző pontgyűjtési stratégiák nem mutattak különbséget a szorongás csökkentésében. Az elköteleződés szempontjából szintén jó eredményeket sikerült elérni, ugyanis a résztvevők átlagosan a 12 feladatból 10,8-at teljesítettek, 64%-uk pedig be is fejezte az összes feladatot. A felhasználói elégedettség átlagosan 4,2/5 volt, ami meghaladja az elfogadhatósági küszöböt. Bár a társadalmi támogatás  nem eredményezett szignifikáns különbséget, a különféle ösztönzési stratégiák hozzájárultak az elköteleződés fenntartásához.

Mindezt összegezve az eredmények azt mutatják, hogy a Maya alkalmazás hatékonyan csökkentette a szorongást fiatal felnőttek körében, és önállóan is működőképesnek bizonyult. Az alkalmazás átfogó CBT eszköztára, vizuálisan vonzó felülete és játékossá tett elemei kulcsszerepet játszottak a sikerében, ennek tükrében pedig a digitális mentális egészségügyi megoldások, mint a Maya, ígéretes alternatívák lehetnek a hagyományos terápiák kiegészítésére, különösen az elérhetőség növelésében és a mentális egészségügyi szakemberek hiányának csökkentésében.

A CBT hatékonyságának vizsgálata élethosszig tartó vaginizmus esetében

Ter Kuile, M. M., Van Lankveld, J. J., De Groot, E., Melles, R., Neffs, J., & Zandbergen, M. (2006). Cognitive-behavioral therapy for women with lifelong vaginismus: Process and prognostic factors. Behaviour Research and Therapy, 45(2), 359–373. https://doi.org/10.1016/j.brat.2006.03.013

Készítette: Szeitz Gréta

A vaginizmus az egyik leggyakoribb női pszichoszexuális diszfunkció, amely során a hüvely izmai akaratlanul összehúzódnak, ez megnehezíti vagy lehetetlenné teszi a behatolást, és a fájdalomtól való intenzív félelem kíséri. Az élethosszig tartó vaginizmus olyan állapot, amely sok nő életét befolyásolja, nemcsak fizikai fájdalmat, hanem jelentős szorongást, önbizalomhiányt és párkapcsolati problémákat is okozhat, ám gyakran tabuként kezelik. A vaginizmus a viselkedési modell szerint olyan állapot, amelyben a hüvelyi penetrációval kapcsolatos félelem és izomgörcs akadályozza a szexuális aktivitást, tehát a behatolással kapcsolatos félelmek ismételt megerősítése elkerülő viselkedést eredményez. Ez a ciklikus mintázat fenntartja és tovább súlyosbítja a problémát. 

Egy kutatás, amelyet Ter Kuile és munkatársai (2007) végeztek, bemutatja, hogy a kognitív viselkedésterápia (továbbiakban: CBT) hatékony eszköz lehet azoknál a nőknél, akiknél életük során fennálló vaginizmust diagnosztizáltak. A CBT célja, hogy csökkentse a behatolással kapcsolatos félelmeket és az elkerülő viselkedést, miközben segíti a nőt az új, pozitív tapasztalatok kialakításában. A vizsgálatban 117 heteroszexuális 18 év feletti nő vett részt, akiknél életük során fennálló vaginizmust diagnosztizáltak és véletlenszerűen három csoportba osztották őket: CBT csoportterápiás, CBT biblioterápiás (önálló tanulás terápiás anyagokból) és várólistás kontrollcsoportba. A terápiás program 3 hónapon keresztül zajlott. A résztvevők pszichológiai állapotát és a szexuális funkciókat a terápia előtt, közben és után is mérték standardizált kérdőívekkel.

A terápia magában foglalt:

-          szexedukációt, ahol a résztvevők anatómiai és pszichológiai ismereteket kaptak, amelyek segítettek megérteni a vaginizmus kialakulásának és fennmaradásának mechanizmusait,

-          szorongáscsökkentő technikákat, mint a progresszív relaxáció és az autogén tréning,

-          fokozatos expozíciós gyakorlatokat, ahol a behatolástól való félelem kezelését lépésről lépésre végezték (először képzeletben, majd fizikai eszközökkel pl. ujjak, végül a pénisz behatolásával),

-          kognitív átkeretezéses gyakorlatokat, ahol az irracionális gondolatokat (pl. „A hüvelyem túl szűk”) azonosították és reális, támogató gondolatokkal helyettesítették be,

-          házi feladatokat, mely során a résztvevők a terápiás folyamat során naplót vezettek az előrehaladásukról, ami segítette a terápia hatékonyságának nyomon követését. 

A kutatás eredményei szerint a résztvevők jelentős javulást mutattak a penetrációval kapcsolatos félelmek és a hüvelyi izomkontroll terén, valamint a szexuális elégedettségre és önbizalomra vonatkozó érzéseikben is. A CBT-vel kezelt csoportban a résztvevők 33%-a ért el sikeres hüvelyi behatolást, míg a kontrollcsoportban egyetlen ilyen eset sem fordult elő. További eredmény, hogy a kezelés után mért javulás a legtöbb résztvevőnél hosszú távon is fennmaradt, ami a terápia tartósságát mutatja.

Az eredmények alapján elmondhatjuk, hogy a CBT hatékony kezelési forma a vaginizmus kezelésére. A kutatók hangsúlyozták, hogy a terápia sikere nagymértékben függ a nő motivációjától és attól, hogy milyen mértékben képes együttműködni a terapeutával. Ezek az eredmények reményt és megoldást nyújthatnak azoknak a nőknek, akik ezzel a problémával küzdenek, és segíthet nekik visszanyerni szexuális életük és önbizalmuk irányítását.

A CBT hatékonysága depressziós gyermekek és serdülők esetében: szisztematikus áttekintés és metaregressziós analízis

 

Oud, M., De Winter, L., Vermeulen-Smit, E., Bodden, D., Nauta, M., Stone, L., ... & Stikkelbroek, Y. (2019). Effectiveness of CBT for children and adolescents with depression: A systematic review and meta-regression analysis. European psychiatry, 57, 33-45.

Készítette: Berezvai Dorka

Háttér

A fiatalkori depresszió egy olyan súlyos állapot, amelynek hosszú távú következményei lehetnek, például öngyilkosság, problémás szerhasználat vagy gyenge iskolai teljesítmény. Ráadásul serdülők körében magas a depresszióba való visszaesési arány: az első epizódot követő öt éven belül 50%-uknál fordul elő visszaesés. Bár az egyik leginkább ajánlott kezelési mód a kognitív viselkedésterápia (CBT), gyermekek és serdülők esetében gyakran csak alacsony vagy közepes mértékű hatékonyságot mutat.

Módszer

Ezen metaanalízis azt vizsgálta, hogy a CBT mely elemei és kontextuális, valamint strukturális tényezői járnak együtt pozitív hatásokkal és növelik a terápia hatékonyságát. A szerzők csak olyan randomizált, kontrollált vizsgálatokat választottak be a vizsgálatba, amelyekben gyermekeket és serdülőket kezeltek klinikai depresszióval vagy szubklinikai tünetekkel. A terápia hatékonyságát depressziós tünetek, remisszió, gyógyulás, diagnózis kockázata és életminőség szempontjából vizsgálták. Az egyes összetevők és tényezők közötti összefüggések feltárásához metaregressziót végeztek.

 

Eredmények

A CBT hatása általánosságban kis mértékű volt ugyan, de csökkentette a depressziós tüneteket és növelte a remisszió, valamint a gyógyulás valószínűségét, bár a bizonyítékok minősége legtöbbször alacsony volt. A CBT a depresszió kialakulásának kockázatát is mérsékelten csökkentette a kontrollcsoportokhoz képest. A kezelések utáni életminőség javulásáról nem voltak egyértelmű eredmények. A személyes terápiás formátum hatékonyabbnak bizonyult, mint az online intervenciók.

A terápia összetevői jelentősen befolyásolták annak hatékonyságát: a viselkedésaktiváció és a kognitív átstrukturálás (negatív gondolatok megkérdőjelezése) kombinációja mutatkozott a legerősebb hatékonyságúnak, szignifikáns összefüggést mutattak a depressziós tünetek csökkenésével. A szülők bevonása szintén növelte a terápia hatékonyságát, különösen akkor, ha a beavatkozás mind a fiatalt, mind az elsődleges gondozót célozta.

Limitációk

Más fontos CBT komponensek (pl. pozitív megerősítés, célkitűzés), valamint kontextuális és strukturális tényezők (pl. életkor, depresszió súlyossága) bevonása hiányzott a vizsgálatból, ezekre is érdemes lehet a jövőben figyelmet fordítani. A viselkedésaktiváció és negatív gondolatok megkérdőjelezése komponensek hatékonynak bizonyultak kombinációban, ugyanakkor nincs bizonyíték arra, hogy ezek önállóan is hozzáadott értéket képviselnek, így ennek további vizsgálata indokolt. Limitáció még, hogy a legtöbb eredmény alacsony minőségű és a hatásméret kicsi. A jövőbeli kutatásoknak érdemes a CBT személyre szabására összpontosítaniuk, hogy a terápia jobban igazodjon az egyéni szükségletekhez.

Összegzés

Összefoglalva, a CBT hasznos beavatkozási forma lehet a fiatalkori depresszió kezelésében, azonban hatásossága korlátozott, különösen, ha nem tartalmaz célzott, jól megtervezett összetevőket. Az eredmények alapján a viselkedésaktiváció, a kognitív átstrukturálás és a szülők bevonása kulcsfontosságú elemek lehetnek a hatékonyság növelésében. A jövőben a releváns terápiás elemek kiemelésével és a nem hatékony összetevők csökkentésével javítani lehetne a kezelések eredményességét.