Expozíciós technikák és a virtuális valóság: A fóbiák hatékony alternatív kezelése?

Krzystanek, M., Surma, S., Stokrocka, M., Romańczyk, M., Przybylo, J., Krzystanek, N., & Borkowski, M. (2021). Tips for Effective Implementation of Virtual Reality Exposure Therapy in Phobias—A Systematic Review. Frontiers in Psychiatry, 12. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2021.737351

Készítette: Ostrowski Emese

A mai modern világban egyre inkább utat törnek a különböző virtuális valóságra épülő élmények, eszközök, így nem meglepő, hogy egyre több kutatás foglalkozik a virtuális valóság, mint lehetséges terápiás eszköz nyújtotta lehetőségek felfedésével, kiaknázásával. Felmerül a kérdés azonban, miért is érdemes foglalkozni a témával, különösen a fóbiák kezelésével kapcsolatban?

Sok esetben azt tapasztalhatjuk, hogy korlátozott a segítséget igénylők hozzáférése terápiához. Akadályt jelenthetnek pl. az anyagiak, az időhiány, a távolság, illetve az egészségügyi okok is. Mindemellett érdemes megemlíteni, hogy a fóbiák viszonylag gyakran fordulnak elő, és súlyosan befolyásolhatják az érintettek életét. Többek között emiatt vált kiemelten fontossá a lehetséges alternatív kezelési módok feltérképezése, illetve, hogy valamilyen módon szélesebb körben is elérhetővé váljanak a viselkedésterápia eszközei.

Ezen lehetséges alternatív kezelési módszerek egyike a VRET (Virtual Reality Exposure Therapy) nevű technika, melynek lényege, hogy a hagyományosan személyes jelenlétet igénylő expozíciós technikákat (melyek a fóbiák kezelésében mára bevett módszereknek számítanak) a virtuális valóság (VR) terében alkalmazza. Így a fóbiákhoz kapcsolódó ingerek is virtuálisan jelennek meg, így elősegítve az érintettek deszenzitizációját. Mi biztosítja vajon, hogy ez a módszer éppúgy működjön, mint a hagyományos, szemtől szemben folytatott terápia?

A korábbi kutatások alapján készült metaanalízis, melyet Krzystanek és mtsai készítettek 2021-ben, épp azt tűzte ki elsődleges céljául, hogy a VRET technikák alapos vizsgálatával felfedjék, melyek is azok a tényezők, amelyek a leginkább elősegítik azt, hogy hatékonyan segítsenek a fóbiáktól szenvedőknek. Kutatásukban klinikai vizsgálatok, esettanulmányok és esetleírások egyaránt szerepeltek, melyeknek mind meg kellett felelniük a következő kritériumoknak: a résztvevők valamilyen diagnosztizált fóbiával rendelkeztek, valamint, még ha nem is önmagában ezzel az egy módszerrel, de mindenképpen kezelték őket VRET technikával. Végül összesen 49 cikket választottak be a metaanalízisbe, melyek közül 11 agorafóbiáról, 28 szociális fóbiáról, 10 pedig egyéb specifikus fóbiákról szólt (pl.: repüléstől, magasságtól, vezetéstől, vagy éppen pókoktól való félelemről).

Az eredmények alapján elmondható, hogy a VRET módszer rendkívül ígéretesnek tűnik a fóbiák széles körű kezelésére. Az ülések hatására a résztvevők fóbiával kapcsolatos negatív tünetei ugyanis szinte minden esetben enyhültek (pl.: csökkent a félelemérzet, a szorongás, illetve az elkerülő viselkedés). Mely tényezők befolyásolják hát a módszer hatékonyságát?

A terápia ideális időtartamát illetően agorafóbia és szociális fóbia esetén 8-12 alkalom bizonyult a leghatékonyabbnak, míg a különböző specifikus fóbiák esetében leginkább a rövid terápiák nyújtották a legjobb eredményeket. Az ülések hossza kutatásonként nagyon változó befolyással bírt, de az elmondható, hogy a VRET hatékony alkalmazásához nagy általánosságban legalább 15-20 perces, egy alkalmas terápiák esetén pedig legalább 60 perces foglalkozások szükségesek. Az ülések gyakoriságát illetően azt mondhatjuk, hogy átlagosan hetente egy VRET alkalom bizonyult ideálisnak; lehetséges azonban, hogy gyakoribb ülésekkel a terápia hossza rövidíthető lenne.

A VRET önmagában is hatékony módszernek bizonyult, ám más technikákkal ötvözve még hatásosabb lehet. Gyógyszeres kezeléssel kiegészítve akár kevesebb alkalom alatt is elérhetőek lehetnek ugyanazon eredmények, de személyes alkalmakat levezető, illetve felvezető módszerként is megállhatná a helyét a gyakorlatban. Meg kell azonban említeni, hogy bizonyos tényezők mellett csökkenhet is a hatékonysága, ilyen pl. egyéb mentális zavarok megléte a fóbia diagnózisa mellett. Emiatt kiemelten fontos, hogy mint ahogy az a személyes terápia során is megszokott, a VRET alkalmazásakor is megfelelően képzett szakember végezze az előszűrést, illetve vezesse az üléseket.

Mivel viszonylag friss kutatási területről van szó – hiszen maga a VR technológia sem létezik régóta -, felmerülnek természetesen további kérdések a témával kapcsolatban. Bár a cél a terápiás eszközökhöz való hozzáférés megkönnyítése, a VR technológia sem elérhető mindenki számára. Érdemes lehet ezért akár okostelefonokkal összeköthető, megfizethetőbb VR készülékeket, illetve telefonos alkalmazásokat fejleszteni, amelyek tovább segítenék a módszer népszerűségének és elérhetőségének a kiszélesítését. Továbbá, meglehetősen kevés adat áll rendelkezésre a VRET más módszerekkel való ötvözésének eredményeiről, illetve hosszú távú hatásainak mértékéről. Vajon hosszú távon fennmaradnak-e a pozitív hatások, vagy bizonyos idő elteltével visszaesést figyelhetnénk meg? Egyelőre úgy tűnik, erre a kérdésre nem tudunk teljes bizonyossággal választ adni. Végezetül, felmerül az immerzió kérdése: nem mindegy ugyanis, a résztvevők mennyire élik meg valóságosnak a virtuális teret, ingereket; a túlzott mértékű immerzió éppúgy problémás lehet, mint az immerzió hiánya.

Összességében, a VRET egy rendkívül ígéretes és innovatív módszer, mely hamarosan akár a mindennapi terápiás eszköztár részévé is válhat. Fontos azonban kiemelni a terület és a kutatások kezdeti fázisát, és hangsúlyozni a további elemzések, vizsgálatok szükségét.

Csoportos sématerápia szorongásos zavarokkal küzdőknek

Straarup, N. S., Renneberg, H. B., Farrell, J., & Younan, R. (2022). Group schema therapy for patients with severe anxiety disorders. Journal of Clinical Psychology, 78(8), 1590-1600.

Készítette: Priváczki-Juhász Laura

A sématerápia 

A sématerápia Jeffrey Young nevéhez köthető, akit azon indíttatás vezérelt a módszer kidolgozása során, hogy elsősorban olyan maladaptív személyiségvonásokkal és krónikus depresszióval küzdő klienseknek nyújtson segítséget, akik nem vagy kevéssé reagáltak a kognitív viselkedésterápiára (CBT), vagy visszaestek a terápiás folyamat során (Young et al., 2003). A tendencia magyarázata részben az lehet, hogy ezen személyek pszichopatológiája összetett, és mélyen beleivódott személyiségstruktúrájukba. A sématerápiás modell alapja, hogy a pszichológiai rendellenességek mivoltát abban keresi, hogy a gyermekkori alapvető fejlődési szükségletek hogyan valósulnak meg a gyermek temperamentumával kombinálva. A korai maladaptív sémák abban az estben alakulnak ki, ha ezeket az igényeket nem elégítik ki megfelelően. Ez az elmélet összhangban van a kötődési elmélettel, a fejlődéslélektannal és az interperszonális neurobiológiával is. 

A korai maladaptív sémák korai tapasztalatokhoz, kogníciókhoz, érzelmekhez és testi érzetekhez kapcsolódó emlékekből állnak. A sématerápia szerint 18 maladaptív séma van a kielégítetlen szükségletek öt tartománya alá rendezve, amelyek alul- vagy túlmodulált érzelmi és cselekvési állapotokat váltanak ki, amelyeket „módoknak” neveznek. A módok megakadályozzák az egyéneket abban, hogy kielégítsék érzelmi szükségleteiket, alkalmazkodjanak az élethelyzetekre, kezeljék az interperszonális kapcsolatokat és javítsák az életminőséget. A sématerápia a következő módokkal dolgozik: 

Gyermeki módok: olyan veleszületett reakciók adott tapasztalatra, melyek esteében az alapvető érzelmi szükségletek nincsenek kielégítve.

Maladaptív megküzdési módok: olyan automatikus túlélési stratégiák, melyeket védekezési mechanizmusnak is nevezhetünk, azonban a személy számára nem segítik elő az alkalmazkodást. 

Diszfunkcionális kritikus módok: olyan követelő vagy büntető üzenetek, amelyek a korai gondozóktól származnak. 

Egészséges módok: funkcionális és alkalmazkodó válaszok az élet követelményeire és kapcsolataira. 

 A sématerápia integrálóan alkalmazza a tapasztalati, kognitív és viselkedési mintákat megbontó beavatkozásokat, hogy a korai maladaptív sémák és az általuk kiváltott diszfunkcionális állapotok (módok) megcélzásával a személyiség változását érje el.

Csoportos sématerápia 

A csoportos sématerápia összhangban van a Young által az egyéni sématerápiában felvázolt elmélettel, a kezelés összetevőivel és a céljaival (Farrell és Shaw, 2012). A módszer a kezelést a jelenlévő diszfunkcionális módokra összpontosítja, nem pedig a specifikus rendellenességek tüneteire, akárcsak az egyéni változat. Ideális esetben a csoportalkalmak során két terapeuta vezeti a csoportot, felváltva irányítva azt. Az alkalmak során ők igyekeznek kiegyensúlyozni az egyes tagok szükségleteinek kielégítését a csoport általános szükségleteivel összhangban. A biztonságos légkör kialakítása és fenntartása a tisztelethez kapcsolódó alapszabályok létrehozásával történik, lehetővé téve a terapeuták számára, hogy korlátokat szabjanak és aktívan részt vegyenek a folyamatban. A csoportos sématerápiának bizonyos szempontból lehetnek előnyei az egyéni verzióhoz képest. Például, a csoporttagok közötti kölcsönös támogatás, bizalom és összetartozás érzése kivételes erővel bír egy terápiás folyamatban, ami a csoportos formának köszönhetően könnyedén megvalósulhat. Ezen kívül több lehetőség van a tagoknak az érzelmek kifejezésére és az új viselkedésmódokkal való kísérletezésre, illetve a csoporttagok nemkívánatos viselkedésre adott nyomatékos konfrontációja hatékonyabb lehet, mint a terapeuta konfrontációja (Farrell és Shaw, 2012). 

Csoportos sématerápia szorongásos zavarok esetében 

A szorongásos zavarok (úgy, mint pánikbetegség, agorafóbia, szociális fóbia, generalizált szorongás és OCD) kezelése sok esetben enyhíthető CBT-vel, azonban egyes személyeknél nem, vagy csak csekélyebb mértékben hatásos ez a terápiás forma. Számukra nyújthat többek között megoldást a csoportos sématerápia. Egy meglévő protokoll (Farrell és mtsai, 2014) rövidített változata alapján 18 csoportos és 2-4 egyéni ülést tartalmaz az ütemterv. Az ütemterv szükségszerűen rugalmas, hogy lehetővé tegye a páciensek pillanatnyi jelenlétében lévő módokra való összpontosítást. A módokat tekintve általában a megküzdési módok kerülnek először terítékre, melyeket a kritikus módok követnek, de gyakran egyszerre több móddal is dolgoznak a csoportban, a résztvevők tempója és igénye szerint. Alapvető cél, hogy az egészséges felnőtt mód megerősödjön, amelyben a maladaptív megküzdési módok és a kritikus módok csökkent formában jelenjenek meg, és a gyermek módok fennmaradó szükségletei gondozható állapotba kerüljenek. A folyamat során nem csak a páciens áll a középpontban, aki a csoportos gyakorlatokból meríthet, hanem a többi résztvevő is, akik gyakorolhatják az egészséges felnőtt módban feltérképezett képességeiket is. A helyettesítő tanulás a csoport másik fontos terápiás tényezője, mivel lehetővé teszi a csoporttagok számára, hogy megfigyeljék a többi sérülékeny tag támogatását. A csoportvezetők pedig válaszolhatnak a módtudatosság aktivált sémáinak azonosításával, ezzel is segítve a páciensek reakciójuk interperszonális mintákként való megértésében. A részvételtől való vonakodást a terápiás módszer úgy próbálja megkerülni, hogy a „ki akarja ...?” kérdés helyett azt kérdezik a csoportvezetők, hogy „ki hajlandó elkezdeni?” vagy „ki érzi magát képesnek arra, hogy ...?”. Mint minden terápiás modellben, a csoportos sématerápiában is vannak módszerek az ellenállás kezelésére, mint például az empatikus konfrontáció vagy a határok meghúzása. 

Összegzés 

Ahhoz, hogy a program hosszútávú hatékonysága is biztosítva legyen, nyomon követés szükséges a csoporttagoknál. Az alkalmazott csoportos sématerápiás beavatkozások integratív jellege megnehezíti annak megállapítását, hogy pontosan mely beavatkozások magyarázzák a pozitív változásokat, azonban a módszer hatékonysága vitathatatlan. Ennek a viszonylag rövid programnak a fő célja nem a sémaváltás, de még csak nem is a módok lényeges megváltoztatása, hanem az, hogy a sémamódok felismerése révén elősegítsük a résztvevők tudatosabb és adaptívabb működését.

A kevert kognitív viselkedésterápia klinikai hatékonysága egy hagyományos személyes kognitív viselkedésterápiával felnőttkori depresszió esetén: randomizált kontrollált kiegyenlített vizsgálat

Mathiasen, K., Andersen, T. E., Lichtenstein, M. B., Ehlers, L. H., Riper, H., Kleiboer, A., Roessler, K. K (2022). The Clinical Effectiveness of Blended Cognitive Behavioral Therapy Compared With Face-to-Face Cognitive Behavioral Therapy for Adult Depression: Randomized Controlled Noninferiority Trial. Journal of Medical Internet Research, 24 (9). DOI: 10.2196/36577

Készítette: Csikós Endre

Bevezetés

    Közismert jelenség volt a koronavírus-járvány alatt, hogy a terápiás kapcsolatok az online térbe kényszerültek. Ugyanakkor már a COVID-ot megelőzően történtek kutatások azzal kapcsolatban, hogy a hagyományos, személyes terápiát milyen módon lehet felváltani online formátumokkal. A kognitív viselkedésterápia (CBT) személyes, de online megtartott formája mellett felmerült egy kizárólag online modulokból álló formátum. Ebben az esetben a kliensek saját maguk szerezhetik meg a hagyományos CBT-ben is elsajátított tudást és gyakorlatot.

    Ez a formátum az internet-alapú kognitív viselkedésterápia (Internet-Based Cognitive Behavioral Therapy, iCBT). Az iCBT kidolgozása mögötti alapvető szándék a szakember segítségét kereső és az ellátórendszer kapacitása közt tátongó rés csökkentése volt.

    Több kutatás rávilágított ugyanakkor arra, hogy egy internetalapú formátum hatékonyságát jelentősen növelhetjük, ha az online modulok mellett hagyományos, személyes terápiás alkalmakat is beiktatunk. Egy Norvégiában végzett kutatás során azt találták, hogy a modulokat követő 30 perces személyes alkalmakon résztvevők szignifikánsan, közepes hatásmérettel jobb eredményeket mutattak a depressziót mérő kérdőíven, mint a várólistás kontrollcsoportban levők. A résztvevők alapvetően pozitívan értékelték a módszert és elmondásuk szerint a személyes alkalmak növelték a motivációjukat és elköteleződésüket is a terápia mellett. Egy másik, hasonló formátummal végzett kutatás az Egyesült Államokban szignifikáns és nagy csökkenést talált a depresszió tüneteiben a résztvevőknél.   

  A kevert, online modulokból és személyes alkalmakból álló formátum kevert kognitív viselkedésterápiaként (Blended Cognitive Behavioral Therapy, B-CBT) terjedt el. Egy ilyen formátum egyrészt enyhít az iCBT-vel kapcsolatos nehézségeken, másrészt merít a hagyományos CBT előnyeiből. A személyes alkalmak lehetővé teszik a terápia személyre szabását, de a B-CBT fele annyi személyes alkalomból áll, mint a hagyományos, tehát ezzel jelentősen tehermentesítheti a szakembert és a klienst is. Az online modulok mindig a kliens rendelkezésére állnak, tehát igénybe veheti őket akkor és ott, ahol szükségét érzi. Emellett a jól strukturált online modulok biztosítják, hogy minden kliens ugyanazt a színvonalú kezelést kapja. Ezeken túl a B-CBT csökkentheti az iCBT során fellépő kételkedést a számítógép által közvetített terápiával kapcsolatban. Végül pedig fontos megemlíteni, hogy a kevert formátum a legtöbb fennálló ellátórendszerrel kompatibilisebb, tehát könnyebben átültethető a gyakorlatba, mint az iCBT.

Mindezekből kiindulva a szerzők fontosnak tartották összevetni a B-CBT hatékonyságát a hagyományos, személyes CBT-vel egy felnőtt, depresszióval küzdő mintán. A két módszer összehasonlítása történt egyrészt a depresszió súlyossága és tünetei mentén, másrészt a kezelésbe vetett hit és a terápiás munkakapcsolattal való elégedettség mentén.

Módszer és eredmények

    A kutatásban összesen 76 fő vett részt, ebből csak egy vizsgálati személy adatait nem vonták be az elemzésbe. Az összes résztvevő major depresszióban szenvedett (Beck Depresszió Kérdőív és MINI Neuropszichiátriai Interjú alapján). Kizárták a magas szuicid kockázatúakat, komorbid szerfüggőséget, pszichózist és az OCD-t.

    A résztvevőket két csoportba osztották: egy hagyományos, személyes CBT-t és egy B-CBT-t kapott. Mindkét csoport intervenciója 12 alkalmat ölelt fel, ebből a B-CBT csoportban 6 online modul feldolgozását jelentette.

    A vizsgált tényezők közül a fő kimeneti változó a depresszió súlyossága és tünetei voltak. Ezeket a vizsgálat előtt egyszer, a kutatás ideje alatt hetente, majd a lezárást követően 3, 6 és 12 hónap elteltével felmérték.

    A szerzők azt találták, hogy mindkét módszer hatékonyan csökkentette a depresszió tüneteit és a mérőeszközökön elért pontszámot. A két csoport hatékonyságában nem volt eltérés, volt egy nem szignifikáns előnye a hagyományos CBT-nek 3 és 6 hónappal a terápiát követően. Ez talán részben azzal magyarázható, hogy a hagyományos CBT intenzívebb kezelést jelentett a kezdetektől fogva. Hasonlóan nem szignifikáns, de jelzés értékű eltérés volt a kezelésre való reagálásban (legalább 50%-os csökkenés a depressziót mérő mérőeszközön) előnye volt a hagyományos CBT-nek. Nem volt eltérés a két csoport között a kezelést befejezők (legalább 9 alkalommal jelen volt a 12-ből) között sem.

    Érdekes módon a terápiás munkakapcsolat értékelésében sem volt eltérés a résztvevők részéről. Ugyanakkor ha ezt a kapcsolatot csak a terapeutákra vonatkozólag vizsgálták, akkor a különbség szignifikáns volt. Tehát a B-CBT-t vezető terapeuták kevésbé értékelték jónak a klienssel folytatott munkakapcsolatot.

A kutatás limitációi

    Az eredmények általánosíthatóságával kapcsolatban fontos limitáció, hogy a kutatás helyszíne egy olyan klinika volt, ahová a résztvevők maguk jelentkeztek. Szükséges volt a vizsgálatot elvégezni egy olyan mintán, ami jobban tükrözi az ellátórendszerbe bekerülő átlag betegeket. Emellett az eredményeket befolyásolhatta, hogy csak a B-CBT csoport kapott automatikus emlékeztetőket a házi feladatok végzéséről. Végül pedig a viszonylag alacsony mintaelemszám miatt nehéz megállapítani, hogy a két kezelés valóban egyenrangú-e.

Következtetések

    A B-CBT egy fontos eszköze lehet az ellátórendszer tehermentesítésének. A vizsgálat rámutatott arra, hogy hatékonyan csökkenti a depresszió súlyosságát és a depressziós tüneteket egy 12 üléses program keretein belül.

    A vizsgálat során megmutatkozott viszont, hogy a B-CBT-t vezető terapeuták rosszabban értékelték a terápiás kapcsolat minőségét, mint a hagyományos CBT-t tartó terapeuták. Ez rámutathat arra, hogy noha a formátum jelentősen tehermentesíti a terapeutákat idő szempontjából, ilyen keretek között nehezebb lehet hasonló minőségű munkakapcsolat kialakítása.

    Összességében pedig noha a B-CBT is hatékony kezelési módja lehet a major depressziónak, fontos kiemelni, hogy nem tökéletes kiváltója a hagyományos CBT-nek. Noha nem szignifikáns, de a legtöbb aspektusban jelzésértékű előnyt láthattunk a hagyományos CBT javára.

Kognitív viselkedésterápia alkalmazása elhúzódó gyász zavarban gyerekeknél és tinédzsereknél

Boelen, P. A., Lenferink, L. I. M., & Spuij, M. (2021). CBT for Prolonged Grief in Children and Adolescents: A Randomized Clinical Trial. American Journal of Psychiatry, 178(4), 294–304. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2020.20050548

Készítette: Vajda Lili Eszter

Gyerekeknél vagy serdülőknél, akkor beszélünk elhúzódó gyász zavarról, ha egy közeli hozzátartozó elveszítése után minimum 6 hónappal fennáll legalább 3 az alábbi 8 tünetből. A tünetek (1) az identitászavar (mintha önmagunk egy része meghalt volna), (2) a jelentős mértékű hitetlenség a halálesettel kapcsolatban, (3) az elhunyt személy halálára emlékeztető dolgok kerülése, (4) a halálesethez köthető intenzív érzelmi fájdalom (harag, bánat, keserűség), (5) az érzelemi kiüresedés, (6) az élet értelmetlenségének érzése, (7) az életben való továbblépés nehézségei (problémák a barátokkal való kapcsolattartásban, a hobbiűzésben, a jövő tervezésében) valamint (8) az intenzív magány (a másoktól való elszakítottság érzése). Felnőttek esetén is ugyanezekből kell fennállnia 3-nak legalább az elhúzódó gyász zavar diagnózisához, csak náluk minimum 12 hónappal azután, hogy elhunyt egy hozzátartozójuk (APA, 2022).

Jelen kutatás azt tűzte ki céljának, hogy a gyerekek és serdülők körében megvizsgálja egy CBT program – a CBT Grief-Help – hatékonyságát az elhúzódó gyász zavar kezelésében. Azt, hogy a CBT felnőttek körében hatékony módszer az elhúzódó gyász zavar tüneteinek csökkentésében, már korábbi kutatások kimutatták. Ezért fontos volt megvizsgálni, hogy egy kifejezetten gyerekekre tervezett CBT-s gyász feldolgozó módszer mennyire hatékony. A kutatás hipotézise az volt, hogy a CBT Grief-Help jobban csökkentheti az elhúzódó gyász zavar, illetve az ahhoz kapcsolódó PTSD és depresszió tüneteit is, mint egy nondirektív, szupportív terápia.

A vizsgálatba 134 gyereket és serdülőt vontak be, 8 holland klinikáról 2010 és 2015 között, akik 8 és 18 év közöttiek voltak, és a fő problémájuk az elhúzódó gyász zavar volt. Az előzetes kérdőívek és mérőeszközök (gyerekekkel és szüleikkel való) felvétele után randomizált módon 2 csoportba osztották őket. Eszerint vagy a már említett CBT Grief-Help kezelést kapták, vagy szupportív terápiát. Mindkét esetben 9 alkalmon vehettek részt, amely alkalmak 45 percesek voltak, emellett a szüleik/ gondozóik is részt vettek 5 alkalmon. A CBT gyász-segítő módszere egy kognitív viselkedéses modellen alapul, mely szerint 3 folyamat tartja fenn ezekben az esetekben az akut gyászt. Az egyik folyamat, hogy a személyek nem tudják a már meglévő tudásukba megfelelően integrálni a hozzátartozójuk elveszítését. A másik, hogy negatívan és rigiden gondolkoznak magukról és a gyászfeldolgozó képességeikről. A harmadik, pedig és hogy általában véve visszavonulnak a normál rutinjuktól és megpróbálnak elkerülni mindent, ami a veszteségre emlékeztethetné őket. Ezeken próbál a CBT Grief-Help módszere segíteni, például olyan technikákkal, hogy a klienseknek egy-egy levelet kell írnia, amit az elhunyt hozzátartozójuknak címeznek. A szupportív terápiában résztvevő gyerekek és serdülők, ehhez képest egy nem direktív kezelést kaptak, amely gyász és PTSD feldolgozására lett kialakítva gyerekek és serdülők számára. A szülők/ gondozók számára tartott 5 alkalom is kétféle volt, annak mentén, hogy a gyerekük melyik csoportba tartozott, a CBT feltétel esetén maladaptív gondolkodási és viselkedési módokat beszéltek át, melyek gátolhatják a gyerekük gyászfeldolgozását, illetve feladatokat kaptak, mellyel erősíthették a gyerekükkel való kapcsolatukat. Míg a másik feltételben inkább a szülőkön múlt, hogy melyik témákról beszélgettek többet, és az általuk felhozott problémák kapcsán segítette őket a terapeuta megoldások keresésében. A kétféle feltételben lezajlott terápiák után közvetlenül, majd 3-, 6 és 12 hónappal később ismét kitöltették a résztvevőkkel a kérdőíveket, mérőeszközöket. 

A kutatás eredményei alapján azoknál, akik a CBT Grief-Help kezelést kapták, az elhúzódó gyász zavar tünetei jobban csökkentek, mint támogató tanácsadás esetében közvetlenül a terápiák után is, és ez a hatás fennmaradt 3-, 6- és 12 hónappal később is. Tehát hatékonyabb volt a CBT Grief-Help módszer, mint a nem direktív szupportív terápia, és a hatása hosszútávon is fennmaradt. A kor moderátor változóként volt jelen, tehát ennek a hatása is befolyásolta az eredményeket. Azoknál a gyerekeknél/ serdülőknél, akik idősebbek voltak még hatékonyabb volt a CBT gyász-segítő kezelés, az ő tüneteik még inkább csökkentek. Illetve azoknál is hatékonyabb volt a többiekhez képest a CBT Grief-Help kezelés, akik az egyik szülőjüket veszítették el és nem más, távolabbi rokont. Az elhúzódó gyász zavar melletti egyéb tünetek, mint depresszió és PTSD tünetek szintén jobban csökkentek azoknál, akik CBT Grief-Help terápiát kaptak, de ez a különbség csak hosszútávon mutatkozott, 3-, 6 és 12 hónappal a terápia után, nem pedig közvetlenül.

Tehát a CBT Grief-Help módszer bebizonyosodott, hogy hatékonyabb a szupportív tanácsadásnál azon gyerekek és serdülők kezelésében, akiknek egy közeli hozzátartozó elveszítése miatt elhúzódó gyász zavara van. Fontos megjegyezni azonban, hogy mint minden kutatásnál itt is voltak limitációk. Ugyanis nem voltak független értékelők, akik véleményezték volna, hogy az adott terapeuta mennyire pontosan követte a protokollt (bár a terapeuták magukat értékelték ilyen szempontból), így elképzelhető, hogy a terapeuta személye is befolyásolhatta az eredményeket azon kívül, hogy melyik módszert alkalmazta (bár mindkettőben kiképzettek voltak). Emellett ez a kutatás azt sem tudta mérni, hogy a szülők hatása mennyire befolyásolta a gyereküket, tehát az ő eltérő hozzáállásaik mennyiben hathattak ki arra, hogy az adott gyerek/ serdülő hogyan küzdött meg a gyászával.

A CBT hatása a szülés utáni depresszióra, szorongásra és stresszre: metaanalízis

Li, X., Laplante, D. P., Paquin, V., Lafortune, S., Elgbeili, G., & King, S. (2022). Effectiveness of cognitive behavioral therapy for perinatal maternal depression, anxiety and stress: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Psychology Review, 92, 102129. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2022.102129

Készítette: Szalai Vivien

A szülés utáni egy év kihívásai (pl. szociális, anyagi nehézségek) növelik az anyai mentális egészségügyi problémák valószínűségét, mint például a depressziót, szorongást és a stresszt. A metaanalízisben a szülés utáni stressz két formáját vizsgálták. Az egyik a generalizált stressz, ami olyan eseményekből származik, amik meghaladják az anyák megküzdési képességeit és PTSD-t, amik potenciálisan életveszélyes történések, pl.traumatikus szülés. A rendelkezésre álló adatok szerint a szülés utáni depresszió prevalenciája 17%, a szorongásé 15% és a PTSD-é 4%.  

Az enyhe vagy közepes mértékű perinatális depresszióra az ellátásban elsők között javasolják a CBT-t, mint kezelést. A CBT két fő részből áll, ezek a kognitív átstrukturálás és a viselkedésaktiváció. A terápiában a distresszt fenntartó maladaptív gondolatok és torzítások megváltoztatására fókuszálnak. A viselkedésaktiváció pedig az egyén számára kellemes tevékenységek végzésének növelését jelenti, ami hozzájárulhat a pszichológiai jóllét növeléséhez és fenntartásához. A kognitív viselkedésterápiát az anyák több formában is igénybe vehetik: csoportosan, egyénileg, online, telefonos formában vagy munkafüzet alapú terápiát is választhatnak. Továbbá lehetőségük van arra is,hogy a partnerükkel vegyenek részt a csoportos és / vagy egyéni foglalkozáson.

 

A metaanalízisben olyan cikkeket válogattak ki és néztek át, ahol a szülés utáni depressziót, szorongást és stresszt csak CBT-vel, vagy CBT-vel és más intervencióval (CBT-CI) kezelték. A CBT-CI-be nem tartoznak bele azok az intervenciók, amelyben a kognitív viselkedésterápiát mindfulness-szel, edukációval vagy szociális támogatással kombinálták. 

 

A metaanalízishez a cikkeket PubMed, Embase, CINAHL, PsycINFO, és Cochrane Library online adatbázisából nyerték, a 2020 áprilisáig megjelent kutatásokat nézték át. Keresőszavak közé tartozott többek közt “pregnancy”, “postpartum”, “postnatal”, “depression” “anxiety”. Kizárták azokat cikkeket, ahol a terhes nőknek bipoláris depresszió vagy skizofrénia diagnózisa volt, akut mentális betegségük volt, szerhasználati problémáik voltak, mesterséges megtermékenyítés útján estek teherbe, túlsúlyosak voltak és magas kockázatú terhességük volt.

A beválogatott cikkekben vizsgált személyek terhesek voltak, vagy maximum 12 hónappal voltak szülés után, kimutathatóak voltak rizikófaktorok szülés utáni depresszióra, korai depressziós, szorongó vagy stressz-tüneteket mutattak, vagy elérték a depresszió, szorongás és stressz klinikai szintjét. A cikkek vizsgálatai randomizált kontrollált vizsgálatok vagy kvázi-randomizált kontrollált vizsgálatok voltak. Többféle kontroll csoportot vizsgáltak: treatment as usual (TAU), várólista, szülői edukáció, információátadás a kezelésről, aktív kontrollcsoport, és olyan kontrollcsoport, ahol semmilyen intervenció nem történt. Összesen 77 cikk felelt meg a kritériumoknak, ez összesen 11 221 vizsgált nőt jelent. Ezekből 11-et kizártak és végül 66-ot szerepelt a metaanalízisben. 

 

A metaanalízisben a CBT rövid- és hosszútávú hatásait vizsgálták. Depresszió tekintetében rövid távon a csak CBT intervenció szignifikánsan javította az anyai depresszió tüneteit és csökkentette a depresszió szintjét a kontrollcsoporthoz képest. A CBT-CI csoportban nagyobb javulást észleltek, mint a kontrollcsoportban. Hosszú távú hatást tekintve a csak CBT szignifikánsan csökkentette a depresszió mértékét a kontrollcsoporthoz viszonyítva, a depressziós tüneteket pedig a CBT és a CBT-CI is szignifikánsan csökkentette a kontrollcsoporthoz képest. A terhesség alatti csak CBT és az interperszonális pszichoterápia CBT-vel kombinálva szignifikánsan csökkentette a posztpartum depresszió kockázatát.

 

Szorongást rövid távon vizsgálva a csak CBT szignifikánsan csökkentette a szorongás szintjét a kontrollcsoporthoz viszonyítva.  Hosszú távon a CBT csoportban a szorongás szintje szignifikánsan csökkent a kontrollcsoporthoz képest, és nagyobb mértékű volt a szorongáscsökkenés, mint a kontrollcsoportban. A CBT-CI és a kontrollcsoport között nem volt szignifikáns különbség. A csak CBT beavatkozás ezen kívül a stresszt szignifikánsan csökkenti rövid távon a kontrollcsoporthoz képest, és nagyobb stressz-csökkenés tapasztalható, mint a kontrollcsoportban. A CBT-CI és a kontrollcsoport között nem volt különbség a stressz csökkenésének szempontjából. PTSD-t vizsgálva rövid távon a csak CBT csoport és a kontrollcsoport között nem volt különbség, azonban hosszú távon a CBT intervenció a PTSD-s tünetek csökkenésével jár együtt.

 

Összefoglalva tehát elmondható, hogy csak a CBT és a CBT-CI egyaránt hatékony a perinatális depresszió kezelésére rövid- és hosszútávon is. A csak CBT intervenció hatékony a perinatális szorongás kezelésére rövid és hosszútávon is. Emellett hatékonyan csökkenti a perinatális stresszt rövidtávon, és a perinatális PTSD-t hosszútávon. 

 

A kognitív viselkedésterápia hosszútávú eredményei szorongásos zavarok esetén: szisztematikus áttekintés és metaanalízis

Van Dis, E. A., Van Veen, S. C., Hagenaars, M. A., Batelaan, N. M., Bockting, C., Van Den Heuvel, R. M., Cuijpers, P., & Engelhard, I. M. (2020). Long-term Outcomes of Cognitive Behavioral therapy for Anxiety-Related Disorders. JAMA Psychiatry, 77(3), 265. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2019.3986

Készítette: Lévay Bence

Ezt a holland kutatást főleg az Utrechti Egyetemen dolgozó kutató pszichológusok folytatták le, majd publikálták a Jama Psychiatry nevű folyóiratban 2020-ban. Kutatásuk célja az volt, hogy áttekintsék, (metaanalízist adjanak) a CBT hosszú távú hatásairól szorongásos zavarok, PTSD és OCD esetén, összevetve annak hatékonyságát más kezelési formákkal (care as usual, pszichoedukáció, relaxáció, placebo tabletta, szupportív terápia, várólista). Kutatásuk fontossága mellett azzal érveltek, hogy mivel a CBT javasolt kezelési mód szorongásos zavarok esetén, ráadásul a szorongásos zavarok krónikus jellegűek életpálya szempontjából, így kulcsfontosságú tudni azt, hogy a CBT-nek milyen hosszú távú hatásai vannak a rövidtávú javulás után, ez a terület pedig kevéssé kutatott jelenleg. 

Kutatásukat preregisztrálták, majd a PRISMA irányelv betartásával folytatták azt le. Keresési stratégiájuk a következő volt: 1980-2019 közötti kutatásokat kerestek szisztematikusan a felsorolt adatbázisokban (PubMed, PsycINFO, Embase, Cochrane, OpenGrey) pl. „pánik”, „fóbia” keresőszavakkal, melyeket később szűrtek klinikai, illetve randomizált kontrollált vizsgálatra. A beválogatási kritériumok a következők voltak: olyan randomizált kontrollált vizsgálatokat válogattak be, melyek bármilyen fajta CBT kezelés hatását vizsgálták minimum 1 hónappal a kezelés után olyan egyéni, csoportos, vagy online keretek között, ahol a beválogatott (16 éven felüli) kezelt személyek klinikai diagnózist kaptak GAD-ra (generalizált szorongásos zavar), PD-re (pánikbetegség), SAD-ra (szociális szorongásos zavar), specifikus fóbiára, PTSD-re (poszttraumás stressz zavar) vagy OCD-re (obszesszív-kompulzív zavar). A teljes keresés elsőre 12263 cikket számlált, majd ezeket tovább szűkítve, szűrve, válogatva végül 73 cikket tartottak meg, mely 69 különböző, független kutatásból íródott. Ebben a 69 tanulmányban összesen 4118 független, különálló személy vett részt. GAD-ról 14, PD-ről 13, SAD-ról 7, specifikus fóbiáról 3, PTSD-ről 30, míg OCD-ről 2 kutatás szólt. A statisztikai elemzéseket a Comprehensive Meta-analysis software-rel (Biostat), annak 3. verziójával végezték. Az elsődleges kimeneti változó a szorongásos tünetek száma volt. A Hedges-féle g azt jelzi, ha szignifikáns eltérés van a csoportok között, részben a CBT és a kontrollcsoport eredményei között, részben a különféle kezelési csoportok között. Az adatfelvételek 4 alkalommal történtek meg: a kezelés után egyből (69 tanulmány esetén), 1-6 hónapra rá (41 tanulmány esetén), 6-12 hónapra rá (34 tanulmány esetén), valamint több mint 12 hónapra rá (24 tanulmány esetén).

Az eredmények a következők voltak: a kezelés után egybőli adatfelvételkor mindegyik zavar esetén szignifikáns lett az eredmény, vagyis a CBT kezelés hatására a szorongásos tünetek száma szignifikánsan eltért a kontrollcsoporthoz mérten, vagyis kevesebb volt. A PD esetén ez a hatás kicsi, a GAD, a SAD és a specifikus fóbia esetén közepes, míg a PTSD és az OCD esetén e hatás közepes-nagy volt. 1-6 hónappal a kezelés után érdekes módon a GAD és a PD mutatója nem lett szignifikáns, míg a többi esetén az lett, vagyis a SAD esetén közepes, míg a specifikus fóbia, a PTSD és az OCD esetén közepes-nagy volt a CBT kezelés hatása. A 6-12 hónapos után követéskor a specifikus fóbia és az OCD hatásait a vizsgált, beválogatott kutatások már nem tartalmazták, így innentől kezdve ezekről nincsnek eredményeink. Az összes többi zavar esetén az eredmény azonban szignifikáns lett, a GAD, a SAD és a PD esetén kicsi-közepes, míg a PTSD esetén közepes volt a CBT hatása. A 12 hónapon túli után követéskor a PD eredménye már nem lett szignifikáns, míg a többi, a GAD, a SAD és a PTSD eredményei azok lettek, a GAD esetén kicsi, a SAD esetén közepes, míg a PTSD esetén nagy hatásról beszélhetünk. A részletesebb eredményeken felül megállapítható továbbá, hogy a GAD, a SAD, a specifikus fóbia és az OCD esetén nem volt szignifikáns eltérés a kezelési módok hatékonyságát illetően. PD esetén ilyen különbség csak a placebo tablettával való összehasonlítás esetén állt fenn a CBT javára, viszont PTSD esetén 12 hónapig minden összehasonlításban a CBT volt szignifikánsan a leghatékonyabb kezelési mód. 

Összefoglalva elmondható, hogy ez a metaanalízis a CBT kezelés hosszútávú hatásait vizsgálta szorongásos zavarok, PTSD és OCD esetén 69 randomizált-kontrollált vizsgálat eredményeire építve. Összességében 12 hónapig minden vizsgált zavar esetén moderált tünetjavulást értek el a CBT használatával. A 12 hónapon túli pozitív hatások még mindig szignifikánsak voltak a GAD, a SAD és a PTSD esetén, de a PD esetén azonban nem, míg a specifikus fóbia és az OCD esetén a rövidebb után követéses szakasz miatt erről nem tudunk pontos adatot mondani. A cikk szerzői limitációként említik, hogy csak korlátozott számú magas színvonalú tanulmány állt rendelkezésre, míg a beválogatott cikkek kizárólag angol nyelvűek voltak, így a kiszámított hatásnagyságokat véleményük szerint elővigyázatossággal kell interpretálni. A jövőbe való kitekintésként megfogalmazzák, hogy több olyan magas minőségű randomizált klinikai kutatásra van szükség, mely több mint 12 hónapig után követi a különféle kezelési módok hatásait, eredményeit, valamint következetesen közli a visszaesési arányokat.

Kognitív Viselkedésterápia (CBT) és Expozíció-Válaszgátlás (ERP) hatékonyságának vizsgálata az Obszesszív-Kompulzív Zavar (OCD) kezelésében: A randomizált kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise

Reid, J., Laws, K. R., Drummond, L. M., Vismara, M., Grancini, B., Mpavaenda, D., & Fineberg, N. (2021). Cognitive behavioural therapy with exposure and response prevention in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Comprehensive Psychiatry, 106, 152223. https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2021.152223

Készítette: Németh Fanni

A kutatás fő célja a kognitív viselkedésterápia (CBT), illetve az expozíció-válaszgátlás (ERP) hatékonyságát vizsgálni az obszesszív-kompulzív zavar (OCD) kezelésében. Ezenkívül hangsúlyt fektet a különböző kezelési eredményeket befolyásoló tényezők vizsgálatára is. 

Az obszesszív-kompulzív zavar egy olyan mentális egészségügyi állapot, amely során a kliensben ismétlődő, zavaró gondolatokat (obszessziók) merülnek fel. Annak érdekében, hogy az ezen gondolatok által keltett szorongást csökkenteni tudja, ismétlődő viselkedést, cselekedetet (kompulzió) hajt végre. Ez a folyamat az érintett személy életminőségének és társadalmi működésének színvonalát egyaránt csökkentheti. 

Az ERP bizonyítottan hatékony módszernek minősül az OCD kezelésében. Ez a terápiás megközelítés is két részre bontható: expozíció és válaszgátlás. Az expozíció során a terapeuta szándékosan előidézi a kliensben azokat a gondolatokat, obszessziókat, amik a szorongását okozzák, majd a válaszgátlás során megtiltja azt, hogy a megszokott kompulziókat végrehajtsa. 

Habár az ERP hatékony módszernek bizonyul az OCD kezelésében, számos kutatás csupán alcsoportként kezeli azt, és leszűkíti a kutatás fókuszát a CBT hatékonyságának vizsgálatára. Ezenkívül ezen kutatások során, a jelen cikk elmélete szerint, többször nem megfelelő módszertani folyamatok zajlottak le. Emiatt jelen metaanalízis kiemelten vizsgálja az ERP és CBT együttes hatását az OCD kezelésében, illetve kritikusan értékeli a korábbi tanulmányok módszertanát. Célja tisztázni, hogy az ERP a CBT altípusai között mennyire hatékony kezelési forma az OCD-vel küzdő páciensek teljes életkori spektrumán, ezzel is elősegítve a klinikai dötéshozatalt. 

Az adatgyűjtés során a PRISMA irányelveknek megfelelően a PubMed, PsychINFO és EMBASE adatbázisokban történt a rendszeres keresés, illetve a ClinicalTrials.gov és Google Scholar adatbázisok is bevonásra kerültek. A keresés nem korlátozódott a tanulmányok megjelenésének dátumára, 2020 áprilisáig az angol nyelven publikált összes cikk bekerült a rostába, amely OCD esetén CBT-t ERP-vel kombinálva kezelt, emellett randomizált kontrollált vizsgálatról volt szó. Ezek alapján 36 tanulmány került be a végső metaanalízsbe. 

A 36 tanulmányban összesen 2020 résztvevő adatait vizsgálták, akik közül 537 gyermek/serdülő korú, 1483 pedig felnőtt volt. 1005 résztvevő került a CBT és ERP hatékonyságát vizsgáló csoportba, 1015 alany pedig a kontrollcsoportokba. A kontrollcsoportoknál különböző típusokat különböztettek meg: aktív pszichológiai kezelés, pszichológiai placebo, gyógyszeres kezelés, várólistán lévők, illetve a sima CBT kezelés. Mindemellett további moderátorok befolyásoló erejét is vizsgálták: résztvevőkkel kapcsolatos tényezők, mint például az életkor; a tanulmánnyal kapcsolatos tényezők, mint a kontrollintervenció típusa vagy a hibázási kockázat, illetve a kutatói elkötelezettséget. 

Az analízis során az adatokat kezdetben két szerző, egymástól függetlenül dolgozta fel, majd egy harmadik fél is elvégezte azt, az esetleges különbségek megoldásának érdekében. A metaanalízis során Hedges g hatás mértékét használták, amely képes a kis tanulmányokban jelentkező túlértékelési tendenciák kijavítására. Az elemzések során csoportosították a tanulmányokat a kontroll típusa szerint, illetve a korosztályt felnőttekre és gyermekekre bontották le. A kutatói elkötelezettséget a „kutatói elkötelezettség értékelési eszköz'” alapján értékelték (Turner et.al, 2014). 

Az eredmények azt mutatták, hogy a CBT és ERP hatásosnak bizonyult az OCD kezelésében a metaanalízis alapján (g = 0,74), amennyiben minden kontrollfeltétel figyelembe lett véve. Ezenkívül hatékonynak bizonyult mind felnőtteknél (g = 0.60), mind pedig a gyermeknél (g = 1.09), azonban a hatékonyság csökkenni látszik a korral. Az eredmények változtak a kontrollcsoport típusa alapján: hatékonyabbnak bizonyult a pszichológiai placebonál (g = 1,13), illetve a gyógyszeres kezelésnél (g = 0,32) abban az esetben, amennyiben megfelelő dózisú gyógyszert alkalmaztak. Azonban nem bizonyult hatékonynak pszichoterápiás formákkal összehasonlítva (g = -0,05). A módszertani aggodalmakat tekintve alacsony számú hibázási kockázatot találtak a tanulmányokban (k = 8), azonban a kutatások háromnegyede (k = 28) valószínűsíthetően kutatói elkötelezettséget tartalmaz. Azokban a kutatásokban, ahol nagy elköteleződöttséget mutattak, nagy hatásnagyság jelent meg (g = 0,95), míg az elkötelezettség nélküli kutatásokban a hatásnagyság alacsony volt (g = 0,02). 

Ezekből arra következtethetünk, hogy a CBT és ERP hatékonyságának fölénye más pszichoterápiás módszerekkel szemben megkérdőjelezhető. Ezenkívül az eredmények alapján további vizsgálatokra lenne szükség a kutatói elkötelezettség és annak következményeinek megértéséhez. Végül pedig nagy hangsúlyt kell fektetni a tanulmányok módszertanára is, szigorúan tervezett randomizált kontrollált vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy megértsük milyen tényezők játszanak szerepet a CBT és ERP hatékonyságában az OCD kezelése során. 

A CBT-alapú beavatkozások hatékonysága a szexuális bűnelkövetők számára: Az elmúlt évtized irodalmának szisztematikus áttekintése

Rocha, I. C. O., & Valença, A. M. (2023). The efficacy of CBT based interventions to sexual offenders: A systematic review of the last decade literature. International journal of law and psychiatry, 87, 101856. https://doi.org/10.1016/j.ijlp.2022.101856

Készítette: Blaskó Helga

Bevezetés

A szexuális erőszak egy jelentős közegészségügyi probléma és egyben egy kifejezetten nehéz kérdés is a mentális egészség szempontjából. 

Számos tanulmány kimutatta, hogy fontos összefüggés van a szexuális erőszak áldozatává válás és számos pszichológiai probléma kialakulásának kockázata között: szexuális bántalmazást átéltek között magasabb arányban fordul elő depresszió, szorongás, kábítószerrel való visszaélés, autoimmun és étkezési rendellenesség, valamint magasabb az öngyilkosság kockázata is (Gibbels, Kneer, Hartmann & Krueger, 2019; Grady, Edwards & Pettus-Davis, 2017).

A szexuális bántalmazás következményei a társadalom egészére nézve is költségesek lehetnek: rendkívül nagy mértékben csökkenti a személyes biztonság érzését (Brooks-Gordon, Bilby & Wells, 2006; Gibbels et al., 2019), különösen a büntetésük letöltése után szabadon bocsátott szexuális bűnelkövetők keltenek aggodalmat a közvéleményben (Martínez-Catena & Redondo, 2017).

A szexuális bűncselekmények minden szinten erősen stigmatizáltak, egy tanulmány szerint a szexuális bűnelkövetők a börtönökben is egy intenzíven megbélyegzett csoportot alkotnak: a többi fogoly gyakran kirekeszti, elszigeteli őket, vagy pszichés, valamint fizikai erőszakot alkalmaznak ellenük (Mazza et al., 2020).

Mindezen okok miatt a klinikusok és a kutatók az elmúlt évtizedekben olyan hatékony stratégiák kialakításán dolgoztak, amelyek képesek a szexuális visszaélések arányát csökkenteni (Grady et al., 2017). A szexuális bűnelkövetők kezelése egyértelműen fontos cél a társadalom, valamint az áldozatok és maguk az elkövetők számára is (Gibbels et al., 2019).

Miért a CBT?

Számos kutatás kimutatta a diszfunkcionális kogníciók és viselkedések, valamint az érzelemszabályozás relevanciáját a szexuális bűnelkövetők kezelésének szempontjából, amelynek értelmében a legszélesebb körben használt modell és módszer a kognitív viselkedésterápia (CBT) lett (Burdon & Gallagher, 2002; Carpentier és Proulx, 2021; Gibbels & mtsai, 2019; Hanson et al., 2002; Mpofu, Athanasou, Rafe & Belshaw, 2018; Olver, Marshall, Marshall és Nicholaichuk, 2020, Osborn, 2007). A CBT-t a bűncselekmények elkövetőinek egyik legígéretesebb rehabilitációs kezelésének tekintik; egy, a különböző kezelési megközelítések hatékonyságát összehasonlító áttekintés a legmagasabb kategóriák egyikébe sorolta a visszaesésre gyakorolt hatását illetően (Lipsey, Landenberger és Wilson, 2007).

Kezelés

A beavatkozás magába foglalja a tettért való felősségvállalással kapcsolatos munkát, az empátia növelését, a kognitív újrastrukturálást és a deviáns szexuális érdeklődés csökkentését. A kezelés továbbá tartalmaz a visszaesés megelőzésére irányuló stratégiákat is, valamint olyan külső és belső kontrollal kapcsolatos módszereket, amelyek csökkentik a visszaesés kockázatát (Carpentier & Proulx, 2021).

A tanulmány célja

A jelen tanulmány fő célja, hogy szakirodalmi áttekintés alapján felmérést végezzen azokról a kutatásokról, amelyek értékelik a CBT alapú beavatkozások hatékonyságát a szexuális bűncselekmények miatt elítélt személyek kezelésében. Célja továbbá, hogy felülvizsgálja az ismereteket és így feltárja az esetleges hiányosságokat, valamint ösztönözze a jövőbeni kutatásokat.

Módszer

A szakirodalmak áttekintéséhez a szerzők számos különböző adatbázist használtak és azokat a 2012-2022 között megjelent nemzetközi tanulmányokat választották ki, amelyek megfeleltek az általuk felállított követelményeknek: 1.) CBT-alapú beavatkozások hatékonyságának vizsgálata a szexuális bűnelkövetők körében – mint központi téma; 2.) klinikai minták vizsgálata törvényszéki kontextusban és 3.) validált pszichometriai eszközök (pl.: kérdőívek, skálák) használata. Az anyaggyűjtés eredményeként a tanulmányban a szerzők nyolc – az elvárásoknak megfelelő – kutatásra hivatkoznak.

A kutatás eredményei

A szakirodalmi áttekintésben résztvevő nyolc tanulmány közül három összehasonlító elemzést végzett egy CBT alapú kezelésben részesült és egy abból nem – vagy később – részesült személyekből álló csoport között. A kezelt és nem kezelt csoportok összehasonlítását végző tanulmányok közül kettő (Beech mtsai., 2012; Grady et al., 2017; Olver et al., 2020) alacsonyabb visszaesési arányt regisztrált a szexuális bűnözői magatartásban azoknál, akik CBT-alapú kezelést kaptak, míg egy vizsgálat (Grady et al., 2017) eredményeként nem született szignifikáns különbség a két csoport között.  Utóbbi kutatás, bár a szexuális bűncselekmények tekintetében lényeges eltérést nem mutatott, az erőszakos bűncselekmények szempontjából mégis szignifikánsan alacsonyabb visszaesési arányt írt le.

Martínez-Catena és Redondo (2017) a „Sexual Offending Control Program (SOCP)” hatékonyságát vizsgálta 153 szexuális bűncselekményt elkövető férfi részvételével. A „SOCP” a kognitív-viselkedésterápia eszközeit alkalmazó intervenció, amely csoportos formában 1-2 évig tart és a diszfunkcionális kogníciók feloldására, a megküzdési stratégiák fejlesztésére, az empátia növelésére, a szexuális impulzussal kapcsolatos önkontrollra és a visszaesés megelőzésére összpontosít. Az eredmények szinte minden elem tekintetében szignifikáns különbségeket mutattak a kezelt résztvevők között: szorongás csökkenése, asszertivitás fejlődése, impulzivitás és agresszió csökkenése, önbecsülés és empátia javulása.

Martínez-Catena és Redondo (2017) kutatásához hasonlóan Carpentier és Proulx (2021) szintén a kognitív-viselkedésterápia módszertanát alkalmazták szexuális bűncselekményt elkövető serdülők visszaesésének megelőzésében. A kezelésnek három fő célja volt: (1) a bűncselekmény folyamatának jobb megértése; (2) az önkontroll és elkerülési stratégiák kidolgozása; (3) az egészséges pszichoszexuális fejlődés elősegítése. A terápia során – csakúgy, mint a fentebb említett intervenció esetében – az önkontroll, az érzelemszabályozás, a kapcsolati és szociális készségek, az önbecsülés és az empátia fejlesztésére fókuszáltak. A vizsgálat eredményei a beavatkozás hatékonysága mellett szóltak: a közel nyolc éven át tartó utánkövetési időszakban az erőszakos – beleértve a szexuális erőszak – bűncselekmények száma, a visszaesés mértéke lényegesen csökkent.

Kelley és munkatársai (2022) a kognitív-viselkedésterápia hatékonyságának vizsgálatát a „Principle-based Correctional Counseling (PBCC – elvi alapú korrekciós tanácsadás)” módszerének alkalmazásával egészítették ki. A vizsgálat szerint a kognitív-viselkedésterápia a PBCC-vel együtt alkalmazva jelentősebb javulást tud eredményezni az önkontrollban, a depresszió és szorongás csökkentésében, valamint a jóllét növelésében is. 

Diszkusszió

A nyolc kiválasztott tanulmány elemzésével kapcsolatban kiemelhető, hogy bár nem írható le egy „standard”, konkrét kognitív-viselkedésterápián alapuló módszer a szexuális bűnelkövetők visszaesésének megelőzésére, az eredmények mégis erősen jelzik, hogy a CBT egy ilyen irányú intervenció, terápia fontos részét képezi: megfigyelték, hogy azok a bűnelkövetők, akik kognitív-viselkedésterápián részt vettek, általában alacsonyabb visszaesési arányt mutatnak, mint azok, akik kezelésre nem jártak. Azok a készségfejlesztésre irányuló modellek és módszerek, amelyek például az önkontroll, a megküzdési stratégiák, az érzelemszabályozás, a szociális készségek, az önbecsülés és az empátia javítására, növelésére fókuszálnak, szintén ígéretes eredményeket mutatnak a visszaesések megelőzésének szempontjából.

Irodalomjegyzék

Beech, A. R., Mandeville-Norden, R., & Goodwill, A. (2012). Comparing recidivism rates of treatment responders/nonresponders in a sample of 413 child molesters who had completed community-based sex offender treatment in the United Kingdom. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 56(1), 29–49. https://doi.org/10.1177/0306624X10387811

Brooks-Gordon, B., Bilby, C., & Wells, H. (2006). A systematic review of psychological interventions for sexual offenders I: Randomised control trials. The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, 17(3), 442–466. https://doi.org/10.1080/ 14789940600819341

Burdon, W. M., & Gallagher, C. A. (2002). Coercion and sex offenders: Controlling sexoffending behavior through incapacitation and treatment. Criminal Justice and Behavior, 29(1), 87–109. https://doi.org/10.1177/0093854802029001006

Carpentier, J., & Proulx, J. (2021). Recidivism rates of treated, non-treated and dropout adolescent who have sexually offended: a non-randomized study. Frontiers in psychology.https://doi.org/10.3389/fpsyg.2021.757242

Carvalho Oliveira Rocha, I., Valença, A.M. (2023). The efficacy of CBT based interventions to sexual offenders: A systematic review of the last decade literature. International Journal of Law and Psychiatry, 87.

Gibbels, C., Kneer, J., Hartmann, U., & Krueger, T. H. (2019). State of the art treatment options for actual and potential sexual offenders and new prevention strategies. Journal of Psychiatric Practice, 25(4), 242–257. https://doi.org/10.1097/

Grady, M. D., Edwards, D., & Pettus-Davis, C. (2017). A longitudinal outcome evaluation of a prison-based sex offender treatment program. Sexual Abuse, 29(3), 239–266. https://doi.org/10.1177/1079063215585731

Hanson, R. K., Gordon, A., Harris, A. J. R., Marques, J. K., Murphy, W., Quinsey, V. L., et al. (2002). First report of the collaborative outcome data project on the effectiveness of psychological treatment for sex offenders. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 14(2), 169–194. https://doi.org/10.1023/A: 1014624315814

Kelley, T. M., Hollows, J., Pransky, J., Kryvanos, A., & Bowen, S. (2022). The efficacy of principle-based correctional counseling for improving the self-control and mental health of people incarcerated for sexual violence. Violence Against Women, 28(2), 573–592. https://doi.org/10.1177/10778012211022783

Lipsey, M. W., Landenberger, N. A., & Wilson, S. J. (2007). Effects of cognitivebehavioral programs for criminal offenders. Campbell Systematic Reviews, 3(1), 1–27. https://doi.org/10.4073/csr.2007.6

Martínez-Catena, A., & Redondo, S. (2017). Psychological treatment and therapeutic change in incarcerated rapists. The European Journal of Psychology Applied to Legal Context, 9(1), 41–49. https://doi.org/10.1016/j.ejpal.2016.11.001

Mazza, C., et al. (2020). Sex offenders in jail: A mini review of treatment programs and outcomes. Rassegna Italiana di Criminologia, 3, 186–194. https://doi.org/10.7347/ RIC-032020-p186

Mpofu, E., Athanasou, J. A., Rafe, C., & Belshaw, S. H. (2018). Cognitive-behavioral therapy efficacy for reducing recidivism rates of moderate- and high-risk sexual offenders: A scoping systematic literature review. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 62(1), 170–186. https://doi.org/10.1177/ 0306624X16644501

Olver, M. E., Marshall, L. E., Marshall, W. L., & Nicholaichuk, T. P. (2020). A long-term outcome assessment of the effects on subsequent Reoffense rates of a prison-based CBT/RNR sex offender treatment program with strength-based elements. Sexual Abuse, 32(2), 127–153. https://doi.org/10.1177/1079063218807486

Osborn, L. (2007). Sex offender treatment programs in correctional settings: Participant selection, treatment experience, and treatment completion. LFB Scholarly Pub.

Az online Mindfulness-alapú kognitív terápia eredményei reziduális depressziós tünetekkel rendelkező betegeknél - Randomizált klinikai vizsgálat

Segal, Z. V., Dimidjian, S., Beck, A., Boggs, J. M., Vanderkruik, R., Metcalf, C. A., Gallop, R., Felder, J. N., & Levy, J. (2020). Outcomes of Online Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Patients With Residual Depressive Symptoms: A Randomized Clinical Trial. JAMA psychiatry, 77(6), 563–573. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2019.4693

Készítette: Tóth Dóra Virág

    2019-ben a World Health Organisation (WHO) adatai szerint világszerte mintegy 280 millió személy szenvedett depresszióban. A gyakran krónikus és visszatérő jellege miatt, a reziduális tünetek alacsony vagy közepes szintje is jelentős károsodással, nagyobb társadalmi szerepterheléssel és a negatív prognózis kockázatával jár - antidepresszáns gyógyszerek elérhetősége mellett is. Így a reziduális tünetek kezelése mind személyes, mind össztársadalmi szinten szükséges. 

    Segal és munkatársai (2020) ebből kiindulva végezték kutatásukat, amelynek célja a Mindful Mood Balance (MMB) kezelés hatékonyságának vizsgálata volt a reziduális depresszió kezelésében. Az MMB egy mindfulness-alapú kognitív terápia készségeinek digitális átadását biztosítja, amelyet kifejezetten arra terveztek, hogy az akut fázisú kezelésre adott válasz után szekvenciálisan alkalmazzák a depressziós relapszus megelőzésére. 

    A klinikai vizsgálat a reziduális depresszív tünetek MMB-vel, illetve hagyományos/szokásos depresszió-kezeléssel (UDC=usual depression care) történő kezelésének hatékonyságát hasonlította össze. A kutatás hipotézise az volt, hogy a szokásos kezelés kiegészítése mindfulness alapú terápiával a reziduális tünetek súlyosságának jelentős csökkenéséhez, a depressziós visszaesés alacsonyabb arányához és a remisszió magasabb arányához vezet. Ezenkívül Segal és munkatársai azzal a feltételezéssel is éltek, hogy az MMB-vel kiegészített terápia szignifikánsan több depressziómentes napot, alacsonyabb szorongást és magasabb funkcionális állapotot eredményez az UDC-hez képest. Az eredményeket 15 hónapos időszak alatt értékelték, beleértve egy 3 hónapos beavatkozási intervallumot és egy 12 hónapos követési időszakot. 

    A kutatók hároméves periódusban (2015-2018) toboroztak online. A résztvevők mindegyike a Kaiser Permanente Colorado alapellátási és viselkedés-egészségügyi klinikáinak legalább egy korábbi major depressziós epizóddal rendelkező felnőtt tagja volt, akik a PHQ egészségügyi állapot kérdőíven 5-9-es pontszámmal rendelkeztek. A kizárási kritériumok közé tartozott a skizofrénia, a bipoláris zavar, akut pszichózis, organikus mentális zavar vagy a pervazív fejlődési elmaradás. Ezen feltételeknek megfelelően végül 460 résztvevő került kiválasztásra és randomizálásra (230-230 fő; átlagéletkor 48,30 év; 75,6% nő). Az egyik csoport a hagyományos depressziós kezelést kapta, a másik pedig az UDC mellett Mindful Mood Balance online terápián is részt vett. 

    De mi is pontosan a Mindful Mood Balance terápia? Az MMB-t úgy fejlesztették ki, hogy a személyesen végzett mindfulness-alapú kognitív terápiás program fő összetevőit egy online platformon tartalmazza, 8 “ülés” keretében. Az MMB-kezelés megtanítja a résztvevőket arra, hogy hogyan tudnak elszakadni a megszokott, automatikus, diszfunkcionális kognitív mintáktól, hogyan csökkentsék az reziduális depressziós tüneteket és a visszaeséssel szembeni sebezhetőséget. Megmutatja, hogyan legyenek tudatában gondolataiknak, érzéseiknek és testérzeteiknek, és hogyan kezeljék azokat “testszkenneléssel”, légzőgyakorlatokkal, meditációval és tudatos mozgással, mindezt tapasztalati gyakorlaton, videóalapú tanuláson és interaktív tevékenységeken keresztül. 

    A kísérlet beavatkozási fázisában a résztvevőknek egy coach adott támogatást, aki motivációs és technikai segítséget nyújtott (átlagosan 2,34 óra 12 hét alatt), amely magában foglalt egy 45 perces orientációs telefonhívást, és 10 perces telefonos ellenőrzéseket az első 2 hétben, amelyek utána heti motivációs e-mailekre vagy telefonhívásokra szűkültek. A szokásos depresszió kezelés a Kaiser Permanente felnőttkori depresszióra vonatkozó nemzeti irányelvét követte, ahol az ellátási utakat súlyossági szint szerint határozták meg, és antidepresszánsokkal, pszichoterápiával vagy mindkettővel történő kezelést tartalmaztak. 

    Az eredmények alapján az MMB-vel együtt történő UDC-kezelés jelentős csökkenést eredményezett a reziduális tünetekben, összehasonlítva a kizárólag hagyományos módszerekkel. Az MMB plusz UDC résztvevőinek nagyobb százaléka ért el remissziót, és nem tapasztalt visszaesést. Emellett a predikcióknak megfelelően csökkent az MMB-t kapó résztvevők szorongása, illetve több depressziómentes napról és jobb funkcionális eredményekről számoltak be a csoport tagjai. Az MMB előnyei már a 3 hónapos beavatkozási időszak alatt nyilvánvalóvá váltak, és a 12 hónapos követési időszak alatt is fennmaradtak. 

    A kutatás limitációi közé tartozik a vizsgált minta sokféleségének hiánya, az önbevallásos értékelésre való támaszkodás, megerősítő diagnosztikai vagy klinikai interjú hiányában. Emellett a legalább 4 vagy több ülésből álló terápiás expozícióban részesülő résztvevők aránya mindössze 62,6% volt, így a jövőbeni tanulmányokban fel kell tárni az elkötelezettség fokozására szolgáló módszereket, hatékonyságnövelés céljából. 

    Összességében elmondható tehát, hogy az Mindful Mood Balance UDC-vel együtt történő alkalmazása a depresszió és a funkcionális eredmények jelentős javulását eredményezte a csak hagyományos módszerekkel összehasonlítva. Ezáltal az MMB mint az UDC kiegészítése pragmatikus és hozzáférhető stratégiát biztosít a reziduális tünetekben szenvedő betegek kezelésére az alapellátásban és a foglalkoztatásban egyaránt.

Csoportos kognitív viselkedésterápiás intervenció depresszióval élő serdülők számára: metaanalízis

Keles, S., & Idsoe, T. (2018). A meta-analysis of group cognitive behavioral therapy (CBT) interventions for adolescents with depression. Journal of adolescence, 67, 129-139.

Készítette: Ballonyi Fanni

A depresszió jelenti a 3. leggyakoribb betegségterhet, azaz érintettek jelentősen veszíthetnek az aktívan töltött éveikből a betegség következtében. A depresszió kialakulásának időszaka leggyakrabban 15-21 éves kor közé tehető, vagyis gyakran serdülőkorban jelenik meg, a serdülőkori depresszió pedig gyakran vezet a tanulmányok félbehagyásához, felnőttkori depresszív tünetekhez, és együttjár a későbbi munkanélküliséggel, egészségügyi problémákkal, szerhasználattal, az öngyilkosság veszélyével és családi problémák megjelenésével. Ezért fontos, hogy rendelkezésre álljanak olyan módszerek, amik segítenek javítani az érintettek mentális állapotát és megelőzni a tünetek hosszútávú fennmaradását. Erre jó eszköz lehet a csoportosan végzett kognitív viselkedés terápia (CBT), mivel költség- és időhatékonyabb mint az egyéni folyamatok, és serdülőkorban nagyon fontosak a kortárs kapcsolatok, így a csoporttársak támogatása jelentős lehet.

A korábbi átfogó kutatások nem tudtak egységes eredményeket kimutatni a depresszióval küzdő serdülők csoportos ellátásának hatékonyságával kapcsolatban, így Keles és Idsoe 2018-ban összesítette az ezzel kapcsolatos beavatkozásokról szóló tudományos cikkeket egy metaanalízis keretében, hogy megvizsgálják a módszer általános hatékonyságát. 

A korábbi kutatások arra utaltak, hogy a csoportos CBT jobban működik idősebb gyerekek körében, és a hosszabb folyamatok előnyösebbek, fontos a szakember vezetése, azonba ezek az eredmények nem voltak egységesek a különböző mérésekben. Keles és Idsoe ezért megvizsgálta a beavatkozások átlagos hatását a kontrollcsoportokhoz viszonyítva, az utánkövetések során (azaz a beavatkozás után bizonyos idő eltelével) megjelenő hatást és azokat a tényezőket, amik befolyásolhatják a csoportok hatékonyágát. 

A vizsgálathoz olyan szakcikkeket kerestek, amikben véletlenszerűen kerültek beosztásra a résztvevők a CBT csoportba vagy a kontroll csoportba, csoportokban 13-18 év közötti serdülők vettek részt, élőben (nem online) zajlottak, speciálisan a depressziót célozták meg és peer-review által ellenőrzött folyóiratban jelentek meg. A szerzők összesen 23 cikket találtak, ami megfelelt ezeknek a kritériumoknak, összesen pedig 5469 főtől származó adatokat elemeztek. Az alkalmak általában 40-120 percig tartottak és jellemzően 4-6 alkalomból álltak a folyamatok. 

A szerzők eredményei szerint a csoportos beavatkozások alacsony, de jelentős, statisztikailag kimutatható változást eredményeztek a serdülőknél; 23 beavatkozásból 17 esetben csökkentek a depressziós tünetek. A feldolgozott kutatásokban azonban nagy különbségek mutatkoztak meg a hatékonyságot illetően. Több kutatásban a csoport lezárulása után bizonyos idő elteltével is megvizsgálták a tüneteket; ezek során a csoportban részt vett serdülők szintén enyhén kevesebb depressziós tünetet mutattak, és 56 utánkövetéses összehasonlításból 15 esetben tapasztaltak kevesebb tünetet a csoporttagok. 

A hatékonyságot nem befolyásolta az életkor, a tagok nemi aránya, a beavatkozás hossza és az sem, hogy pszichológus vagy pedagógus vezeti a csoportot. Azonban azokban a vizsgálatokban jobban eltértek a CBT csoporttagok eredményei a kontroll csoporttól, ahol a kontrollcsoport tagjai semmilyen beavatkozást nem kaptak (szemben azzal, amikor ők egy másik fajta csoportban vettek részt például).

A korábbi összesítő kutatásokban megjelent egy olyan tendencia, hogy a régebbi csoportos CBT beavatkozások nagyobb hatékonyságot mutattak, mint frissebben publikáltak, ez pedig a jelen tanulmányban is enyhén megjelent. Ezt a szerzők a korábbi kutatások minőségi, módszertani hiányosságaival magyarázták. A metaanalízis következtetése, hogy hatékony lehet a csoportban végzett CBT a serdülők körében, azonban fontos lenne további befolyásoló tényezőket megvizsgálni, mint például a beavatkozások pontos tartalmát, a résztvevők származását és a csoportvezetőbe vetett bizalmat.