Telefonos kognitív viselkedésterápia Parkinson-kórban előforduló depresszióban – egy randomizált-kontrollált vizsgálat

 Dobkin, R. D., Mann, S. L., Gara, M. A., Interian, A., Rodriguez, K. M., & Menza, M. (2020). Telephone-based cognitive behavioral therapy for depression in Parkinson disease: A randomized controlled trial. Neurology, 94(16), e1764-e1773. 

Készítette: Guttengeber Anna

A Parkinson kórban (PD) szenvedők fele küzd depresszióval is (depression in Parkinson Disease = dPD), amelynek komoly implikációi vannak a betegség lefolyására. dPD-s személyeknél gyorsabb fizikai és mentális hanyatlást figyeltek meg, és az orvosok által javasolt életmódhoz is kevésbé tartották magukat (alacsonyabb adherencia). Habár ezek régi megfigyelések, a hagyományos Parkinson-terápiában nem kap kiemelt helyet a depresszió komplex kezelése, általában csupán antidepresszívumokkal járulnak hozzá. 

Ezidáig kevés randomizált kontrollált vizsgálat foglalkozott a kognitív viselkedésterápia (CBT) hatásaival Parkinson-kórban előforduló depresszióra. A most bemutatott vizsgálat telefonon keresztül tartott kognitív viselkedésterápia (T-CBT) hatásait vizsgálta dPD-re. Azért is fontos ilyen vizsgálatokat lefolytatni, mert kevés pszichológus járatos kimondottan dPD kezelésében, ugyanakkor kedvező eredmények megkönnyíthetik a telefonos CBT alkalmak integrálását a terápiás gyakorlatba. Ennek egyik fő előnye lehetne, hogy a kevésbé mobilis Parkinsonos betegek szélesebb köre számára lenne elérhető egy életmódjavításra alkalmas módszer. 

A vizsgálatban alkalmazott T-CBT elsősorban a negatív gondolatok (tehetetlenség, kontrollhiány) redukciójára és viselkedésváltozás előidézésére (kevesebb elkerülő viselkedés, magasabb fizikai aktivitás) irányult. A konzultációk során a betegséggel kapcsolatos élethelyzeteken volt a fókusz, a cél az önellátási képesség és a motiváció növelése volt, amit viselkedésaktivációval, kognitív átstrukturálással és szorongáscsökkentő gyakorlatokkal serkentettek. A dPD-vel küzdő személyek számára kidolgozott T-CBT módszer hangsúlyt helyez a betegségspecifikus aggodalmak (pl. eleséstől való félelem, kialakuló fóbiák, állapothullámzás okozta szorongás) enyhítésére is. 

A mostani vizsgálatban 72 dPD-vel küzdő személy vett részt, 35-en a megszokott kezelésüket kapták (treatment as usual = TAU), míg 37 személy a megszokott kezelése mellett T-CBT-ben részesült 10 héten keresztül heti 1 alkalommal. Minden résztvevőt a gondozójukkal regisztráltak a vizsgálatba, akik folyamatosan felügyelték az állapotukat. A résztvevőket véletlenszerűen osztották csoportokba, de az antidepresszívumot szedők aránya egyenlő volt a T-CBT és a kontrollcsoportban (TAU) is. Fontos, hogy a szokásos kezelésbe beletartozhatott akár szupportív terápia is, tehát a kontrollcsoportban is voltak olyan személyek, akik kaptak pszichológusi segítséget a szokásos neurológiai kezelés mellé. A résztvevők 35-85 éves, PD-vel és depresszióval egyaránt diagnosztizált személyek voltak, akik legalább 6 hete beállított kezelést kaptak. Demencia vagy más előrehaladott kognitív leépülés, illetve a depressziótól eltérő pszichiátriai probléma, előzetes öngyilkossági kísérlet kizáró tényezőnek számított. 

A terápia hatását kérdőívekkel vizsgálták, a depresszió tünetei esetében önkitöltős (Beck Depresszió Kérdőív) és a kezelő által kitöltött (Hamilton Depresszió Skála) kérdőívekre egyaránt támaszkodtak, a terápia másodlagos hatásaként pedig vizsgálták a szorongás és az életminőség (a betegség hatása az életvezetésre, betegséggel kapcsolatos kogníciók, negatív gondolatok) szintjét is.  

4 időpontban születtek meg az értékelések: a terápia felénél, a végénél, illetve 1 és 6 hónappal a lezárulta után. Az értékelést végző személyek nem tudták, hogy az értékelt résztvevő a T-CBT vagy a TAU csoportba tartozik-e. 

A T-CBT csoportban szignifikánsan csökkentek a depresszió tünetei, és ez a hatás fennmaradt az utánkövetés teljes időtartama alatt, míg a kontrollcsoportban nem mutatkozott változás a beavatkozások időtartama alatt. A T-CBT-nek másodlagos hatásai is megmutatkoztak, e csoport tagjai ugyanis nagyobb arányban reagáltak más terápiákra, illetve alacsonyabb szorongásszintről és magasabb életminőségről számoltak be. 

Limitációs tényező, hogy a kutatásban nem vettek részt major kognitív zavarral küzdő, vagy előrehaladottabb állapotú Parkinson-kóros személyek, tehát a mostani eredmények nem segítik az ő életmód-javítási lehetőségeik jobb megismerését. Szintén fontos megemlíteni, hogy a T-CBT hatását nem lehet elválasztani a módszertől független tényezőktől, például a terápiás kapcsolat, a figyelem és a betegre fordított plusz idő hatásaitól. Ugyanakkor, mivel a negatív gondolatok csökkentése révén értek el állapotjavulást, a módszer hatékonysága mellett is szólnak egyértelmű érvek. 

Az eredmények harmonizálnak az eddigi vizsgálatokkal, és ismét kiemelik a depresszió széleskörű negatív hatásait a jóllét számos területére. A depresszió akadályozza a Parkinsonos betegek önellátását, és ezáltal hozzájárul az életmód, a lehetőségek nagyobb léptékű beszűküléséhez, és csökkenti az állapot hullámzásához való rugalmasabb alkalmazkodás képességét. A T-CBT hatékonyságát megerősítő eredmények azért is lényegesek, mert ez a módszer elsődlegesen hat a depresszió pszichoszociális következményeire, és képes javítani a hagyományos kezelések hatását. A T-CBT hatására csökkentek a betegséggel kapcsolatos negatív kogníciók, ezáltal pedig csökkent az elkerülő viselkedés is. Így kevesebb akadály hárult az örömforrásként funkcionáló tevékenységek elé, amelyek hiánya gyorsítja az állapotromlást. Az eredmények a T-CBT hagyományos kezelésbe történő integrálása mellett szólnak. 

Sématerápia a krónikus depresszió kezelésére

Renner, F., Arntz, A., Peeters, F. P., Lobbestael, J., & Huibers, M. J. (2016). Schema therapy for chronic depression: results of a multiple single case series. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 51, 66-73. 

Készítette: Fischer Judit Klára

Ötből egy depressziós páciensnél krónikus a betegség lefolyása, ami azt jelenti, hogy kettő vagy több évig jelen vannak náluk a depressziós tünetek (Keller, Hanks, Kocsis, & Klein, 1995). Sok páciens állapota nem javul a jelenlegi gyógyszeres vagy pszichológiai kezelések hatására (Cuijpers et al., 2010; Kocsis, 2003). Tehát szükség van a krónikus depresszió kezelésének kutatására, új módszerek alkalmazására.  Ezen kutatás célja az egyéni sématerápia hatékonyságának vizsgálata volt krónikus depresszióban szenvedő páciensek esetében.  

A vizsgálatban 25 fő vett részt, akiket egy holland egészségügyi intézményből toboroztak. Átlagos életkoruk 41 év volt, 80%-uk volt nő. A résztvevők depressziós tüneteit önbevallás alapján mérték Beck Depression Inventory II (BDI-II) és a Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS) segítségével. Másodlagosan mérték még, szintén önbevallós kérdőívek alapján, hetente, a résztvevők egyéni, interperszonális, és szociális funkcionálását és általános jóllétét, havonta pedig a vizsgálati személyeknél jelentkező tüneti distresszt. A vizsgálatnak 3 fázisa volt, minden fázisban ismételten mérték a depressziós tüneteket. A BDI-t hetente vették fel a résztvevőkkel, a QIDS-t pedig havonta. Az első fázisban, mely páciensenként változóan 6-tól 24 hétig tartott, nem kaptak kezelést a résztvevők. A második, felmérő fázisban, mely 12 hétig tartott, a páciens tüneteit és a sémáit mérték fel. Majd a harmadik, intervenciós fázisban maximum 65 egyéni sématerápiás ülésen vettek részt a vizsgálati személyek.  

A kezdeti 25 résztvevőből végül 5 résztvevő különböző okokból kiesett a kutatásból az első fázis után. Az eredmények szerint az utolsó, intervenciós fázis után depresszió szempontjából a betegek 40%-a mutatott pozitív reakciót a kezelésre, 35%-uk remisszióba került, tehát ideiglenesen tünetmentesek voltak, nyugalmi szakaszba került betegségük és 67%-uk felépült. Ezen kívül a másodlagosan mért változókra (egyéni, interperszonális, és szociális funkcionálás, általános jóllét; tüneti distressz) is hatott az intervenció. A páciensek általános jólléte nőtt, tüneteik súlyossága pedig csökkent. 

A kutatásnak vannak korlátjai is, kevesen vettek részt benne, illetve nem volt kontroll csoport. A felmérés és intervenció fázisa alatt egy páciens sem hagyta el a terápiát, ez azt mutatja, hogy a páciensek elfogadással viszonyultak a sématerápia felé. A kutatás eredményei azt mutatják, hogy a sématerápia hatékony kezelés lehet a krónikus depresszióban szenvedő páciensek esetében. 

Irodalomjegyzék: 

Cuijpers, P., van Straten, A., Schuurmans, J., van Oppen, P., Hollon, S. D., & Andersson, G. 
(2010). Psychotherapy for chronic major depression and dysthymia: A meta-analysis. 
Clinical Psychology Review, 30(1), 51-62. doi:10.1016/j.cpr.2009.09.003 
Keller, M. B., Hanks, D. L., Kocsis, J. H., & Klein, D. N. (1995). Course and natural history 
of chronic depression Diagnosis and treatment of chronic depression. (pp. 58-72). 
New York, NY US: Guilford Press. 
Kocsis, J. H. (2003). Pharmacotherapy for chronic depression. Journal of Clinical Psychology, 59(8), 885-892. doi:10.1002/jclp.10180 

Pszichológiai és farmakológiai intervenciók szociális szorongás zavaros felnőttek körében: szisztematikus áttekintés és hálózati metaanalízis

 Mayo-Wilson, E., Dias, S., Mavranezouli, I., Kew, K., Clark, D., M., Ades, A., E., Pilling, S. (2014). Psychological and pharmacological interventions for social anxiety disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2014; 1:368-76. 

Készítette: Fehér Anna

A szociális szorongás zavar vagy szociális fóbia a népesség kb. 7%-át érinti és, ha nem kezelik, krónikussá vállhat és jelentősen ronthatja az életminőséget. Korábbi metaanalízisek alapján, amelyekben a lehetséges kezelési módokat hasonlították össze egymással, elmondható, hogy a szociális szorongás zavar kezelhető gyógyszeres úton, valamint pszichológiai és önsegítő intervenciókkal is. Ezek a korábbi metaanalízisek általában két különböző kezelésmódot hasonlítottak össze, ebben a kutatásban viszont hálózati metaanalízist használtak, ami azt jelenti, hogy összehasonlították egymással az összes felelhető randomizált kontrollált kísérlet hatékonyságát, és összehasonlították az eredményeket az olyan személyek állapotával is, akik nem kaptak kezelést (pl. várólistán voltak). 

A kutatáshoz sok nemzetközi adatbázist átvizsgálva keresték a 1988 és 2013. szeptember 13-a között megjelent publikációkat a témában. Feltétel volt, hogy az intervenciók randomizált, kontrollált kísérletek legyenek és a résztvevők olyan 18 év feletti személyek, akik kimerítik a szociális szorongás zavar kritériumat. Azokat a kutatásokat kizárták, amelyek komorbid zavarrra (pl. szerhasználat) irányultak, azokat a kutatásokat viszont belevették, amelyeknél a vizsgált személyek más mentális betegséggel (pl. depresszió) is diagnosztizálhatóak voltak. A már nem forgalmazott gyógyszereket tartalmazó kutatásokat is kizárták. A kiválasztott kutatásokban használt intervenciók három csoportra oszthatóak: gyógyszeres kezelés, pszichológiai vagy viselkedéses intervenció és ennek a kettőnek a kombinációja. Az egyes pszichológiai vagy viselkedéses intervenciók közé tartozott a testedzés promotálása, a társas helyzeteknek való kitettség növelése, az egyéni kognitív viselkedés terápia (CBT), a csoportos CBT, más pszichológiai terápiák, a pszichodinamikus pszichoterápia, a pszichológiai placebo (a nem specifikus elemeit vizsgáltak a terápiáknak, pl. empátia), önsegítés támogatással, önsegítés támogatás nélkül. 

A hálózati metaanalízishez végül 101 kutatást használtak, a mintát összesen 13164 fő alkotta. Az egyes intervenciókban 18-839 közötti volt a résztvevők száma, az átlag időtartam pedig 12 hét volt. Voltak olyan kutatások, amelyek hosszútávú eredményeket tartalmaztak, de ezeket nem használták ebben a metaanalízisben. A résztvevők átlagéletkora 36 év, 80%-uk fehér, 52%-uk nő. Mindannyian súlyos, hosszú ideje fennálló szociális szorongás zavarban szenvedtek. A részvevők demográfiai adatai hasonlóak voltak és nem volt mérhető különbség a kezdő szociális szorongásos tüneteikben, ami onnan ered, hogy a beválasztási kritériumok azonosak voltak.  

Az egyes kutatások eredményeit összehasonlítottak a referencia adatokkal, amelyeket várólistás, szociális szorongás zavarral diagnosztizált személyek szolgáltattak és az egyes intervenciók hátékonyságát összehasonlították a többi intervenció eredményével is. Kiemelendő, hogy a szociális szorongás zavarral diagnosztizáltak jól reagálnak a kezelésekre, azonban néhány tünetük fennmaradhat egy hosszabb kezelés után is.  Az eredmények alapján több gyógyszeres kezelésnek és pszichológiai intervenciónak is nagyobb hatékonysága volt, összehasonlítva a várólistás személyekkel. A gyógyszerek közül a szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI) és a szerotonin-noradrenalin visszavétel gátlók (SNRI) bizonyultak a leghatékonyabbnak (pl. fluoxetine, paroxetine). A pszichológiai intervenciók közül pedig az egyéni kognitív viselkedésterápia volt a leghatásosabb. Hatásosabbnak bizonyult például a pszichodinamikus pszichoterápiánál és egyéb terápiáknál (pl. mindfulness) is. Ugyanakkor mind a pszichológiai, mind a gyógyszeres placebo-nak nagy hatása volt az eredmények végkimenetelére, ezért feltételezhető, hogy ezek a nem specifikus tényezők nagyban hozzájárulhatnak az egyéni CBT, valamint a SSRI-k és az SNRI-k hátékonyságához. 

Mivel mind a gyógyszeres, mind a pszichológiai intervenciók hatékonynak bizonyultak, ezért felmerül a kérdés, hogy melyik kezelés lehet a hasznosabb? A kevert intervencióknak nagy a hatékonysága, azonban kevés kutatás vizsgálta ezt a kezelésmódot, emiatt fontos megvizsgálni az intervenciók hosszú távú hatását és a mellékhatásokat is. A SNRI-k és az SSRI-k kellemetlen mellékhatásokat (pl. szexuális diszfunkció, növekedett agitáltság) okozhatnak. Azok a személyek, akik egy akut kezelési szakasz után abbahagyják a gyógyszerszedést, könnyedén visszaeshetnek. De azoknak, akik hosszú ideig szednek gyógyszert, 25% az esélyük, hogy visszaesnek. Ezeket az eredményeket is kevés kutatás támasztja alá, de ezzel szemben a pszichológiai intervenciók nem okoznak mellékhatásokat és segítségükkel a személyek állapota hosszú távon is fenntartható. Így a cikk írói a pszichológiai intervenciókat javasolják, a gyógyszerekkel szemben, azonban nagyon fontos ezeknek is a hosszú távú vizsgálata. 

A kognitív viselkedésterápia hosszú távú hatása pánikzavarral diagnosztizált páciensek körében

 Nadiga, D. N., Hensley, P. L., & Uhlenhuth, E. H. (2003). Review of the long-term effectiveness of cognitive behavioral therapy compared to medications in panic disorder. Depression and Anxiety, 17(2), 58–64. 

Készítette: Csikós Nóra

A következőkben Nadiga, Hensley és Uhlenhuth 2003-as áttekintő tanulmányát szeretném összefoglalni, melyben ők maguk arra tesznek kísérletet, hogy a kognitív viselkedésterápia (CBT) hosszú távú hatását mérjék fel, pánikzavarral diagnosztizált páciensek körében. 

A pánikzavar kezelésére használt gyógyszeres kezelés befejezése után kb. az esetek 50%-ban relapszus figyelhető meg. Ezzel szemben a CBT módszer egyik hangoztatott előnye, hogy elvégzése után is jóval nagyobb százalékban maradnak remisszióban a pánikzavarban szenvedők. Ez az áttekintő cikk ennek a feltételezésnek igyekezett alaposabban utánajárni, ehhez pedig igen szigorú és konzervatív megközelítést alkalmaztak a CBT és gyógyszeres kezelés hosszú távú hatásainak összehasonlítását mérő vizsgálatokra. 

Összesen 78 cikket találtak a témában, melyből végül csak 3 került be az áttekintésbe. A szerzők néhány szempont mentén az összefoglalóban szereplő vizsgálatok eredményeit is újrakalkulálták, így hipotézisük alapján egy pontosabb, bár valóban moderáltabb hosszútávú hatékonyságot vártak a CBT kezelésektől. Ezek a szempontok a következők voltak: először is, a vizsgálatok utánkövetéses szakaszából kiesett személyeket automatikusan a CBT-re nem reagáló kategóriába sorolták. Valamint olyan kutatásokat kerestek, ahol az utánkövetés során felmérték azt is, hogy a résztvevők vettek-e részt valamilyen más kezelésben is az akut és 6 hónappal későbbi vizsgálati szakasz között. Amennyiben igen, azt is úgy kezelték, hogy ezeknél a résztvevőknél a mért CBT kezelés nem volt elég a remisszióhoz. További szempontként hozzák be, hogy az ilyen jellegű kutatásokban azt is szükséges lenne nézni, hogy az utánkövetés időpontja előtt volt-e relapszus, nem csak azt, hogy az adott pillanatban remisszióban vagy relapszusban van-e a résztvevő. Valamint, csak olyan vizsgálatokat emeltek be, melyben a CBT hosszútávú hatását a kezelés vége után legalább 6 hónapban  határozták meg. 

Összességében ez a cikk a CBT moderált hosszútávú hatását állapította meg, azonban a szerzők említenek néhány limitációt, mely árnyalja az eredmények értelmezhetőségét. Ebből az egyik a kevés, összesen 3 vizsgálat bevonása. A másik fontos tényező, hogy a megszokottnál szigorúbb mércét alkalmaztak a résztvevők remisszió és relapszus csoportokban való besorolásánál.