Kognitív Viselkedésterápia Alkalmazása Depresszióval és Szorongással Küzdő Fiatal Felnőtteknél Egy Teljesen Automatizált Beszélgetőtárs, a Woebot Segítségével

Fitzpatrick, K. K., Darcy, A., & Vierhile, M. (2017). Delivering cognitive behavior therapy to young adults with symptoms of depression and anxiety using a fully automated conversational agent (Woebot): a randomized controlled trial. JMIR mental health, 4(2).

Az összefoglalót készítette: Déri Melinda

Az internet alapú kognitív viselkedésterápiás (CBT) applikációk hatékonynak bizonyultak, de kis mértékű terápiás elköteleződés jellemezte őket. A Woebot, az automatizált beszélgetőtárs növelheti az elköteleződés mértékét a terápia iránt, így elősegítve az esélyét annak, hogy a páciens segítséget kapjon. Jelen tanulmány célja, hogy meghatározza egy teljesen automatizált beszélgetőtárs megvalósíthatóságát, elfogadhatóságát és előzetes hatékonyságát, amely önsegítő programot biztosít szorongással és depresszióval küzdő egyetemi hallgatók számára.A vizsgálatban 70 fő vett részt, életkorukat tekintve 18-28 évesek. A hallgatóknál a szorongás és depresszió jelenlétét önbevallás alapján azonosították. A résztvevőket az egyetem közösségi média oldalán toborozták, majd véletlenszerűen két csoportra osztották őket. Az egyik csoport 2 héten keresztül, összesen maximum 20 óra önsegítő tartalmat kapott a Woebot segítségével, melyeket az automatizált beszélgetőpartner az applikáción keresztül írásos üzenetek formájában közvetített számukra. Az applikáció a kognitív viselkedésterápia alapelveit és módszereit követi. A másik csoport csupán egy depresszióról informáló elektronikus könyvet kapott.Két hét elteltével minden résztvevővel kérdőíveket töltettek ki, melyek a szorongás és a depresszió mérésére szolgáltak. A vizsgált személyek átlagos életkora 22 év volt, közülük 67% nő. Az első csoportban, akik a Woebot beszélgetőpartnert használták, szignifikáns csökkenés volt kimutatható a depressziót tekintve, míg a másik csoportnál nem volt kimutatható változás. A szorongás mértéke mindkét csoportban csökkent.A részvevők nagy része arról számolt be, hogy nagyon empatikusnak érezte a Woebot-ot, illetve úgy beszéltek róla, mint „vidám kis barát” és inkább személynek tekintették, mint robotnak, amely különösen azért érdekes, mert az elnevezéskor figyelmet fordítottak arra, hogy a név inkább a robot jelentést hordozza magában, minthogy egy személyre utaljon. Más kutatásokban is arra jutottak, hogy az egészség és a mentális egészség területén hatékony terápiás kapcsolat alakulhat ki ember és robot között. Emellett egy vizsgálatban megfigyelték, hogy a résztvevők nagyobb hajlandóságot mutattak arra, hogy felfedjék problémáikat és kitárulkozzanak, amikor egy olyan robottal beszélgettek, melyet mesterséges intelligencia vezérelt, mint amikor egy olyannal, amit egy valódi személy.Tehát megállapíthatjuk, hogy az automatikus beszélgetőpartner megvalósítható, vonzó és hatékony módja lehet a kognitív viselkedésterápiának, melyet az emberek szívesen fogadnak és használhatnak hétköznapjaik során, így megküzdve problémáikkal és fejlesztve önmagukat.

Kognitív viselkedésterápia hatékonyságának vizsgálata kényszeres zavarban: metaanalízis

Olatunji, B. O., Davis, M. L., Powers, M. B., & Smits, J. A. (2013). Cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis of treatment outcome and moderators. Journal of Psychiatric Research, 47(1), 33-41.

Készítette: Kálmán Anett

Az obszesszív-kompulzív zavar (obsessive-compulsive disorder, továbbiakban: OCD) visszatérő, tolakodó kényszergondolatokkal (obszessziókkal) és/vagy kényszercselekvésekkel (kompulziókkal) jellemezhető mentális probléma, mely jelentős distresszel jár és interferál a napi életvitellel. A funkcionális károsodásra adott válaszként megjelenő komorbid major depresszió élettartam prevalenciája 12,4 - 60,3 % közötti értéket mutat. Az OCD a felnőttek 2-3%-át, a gyermekek 1%-át érinti. A tünetek jelentős redukciója érhető el kognitív viselkedésterápiás (cognitive-behavioral therapy, továbbiakban: CBT) módszerekkel, melyek alapelve, hogy a mentális zavarok fennmaradásának hátterében kognitív, illetve viselkedéses faktorok játszanak szerepet és a pszichológiai kezelés célja változást hozni ezen tényezőkben kognitív és viselkedéses technikák használatán keresztül. OCD esetén az egyik leggyakrabban használt CBT-s módszer az expozíció és válaszprevenció (exposure and ritual prevention, továbbiakban: ERP), melynek során a személyt hosszan kiteszik a félelemkeltő szituációnak, de megakadályozzák a kompulzió létrejöttét. Metaelemzések alapján az ERP 48%-kal képes csökkenteni a tünetek mennyiségét. Az intruzív gondolatok jelentőségéről és megjelenéséről alkotott diszfunkcionális hiedelmek módosítását célozza meg a másik CBT technika, a kognitív terápia (cognitive therapy, továbbiakban: CT). Korábbi felmérések alapján a CT önálló használatához képest az ERP, illetve az ERP és CT kombinációja hatékonyabb. A kezelés kimenetelének prediktív tényezőivel kapcsolatban azt mutatták ki, hogy a terápiát megelőző súlyosabb OCD és magasabb depresszió szint bejósolja a rosszabb terápiás választ.

Az eddig összefoglaltak nyomán a kutatás vezetői először is azt kívánták felmérni, hogy a kezelést követő és az utánkövetéses mérések alapján a kontroll feltételekhez képest a CBT hatékonyabb-e az elsődleges és másodlagos (depresszió) tünetek redukciójában. Másodrészt arra a kérdésre keresték a választ, hogy a terápiát megelőző magasabb súlyossági szint és depresszió érték bejósolja-e az alacsonyabb hatékonyságot. A CBT eredményének prediktálásához minta-, tanulmány-, kezelés specifikus jellegzetességek tesztelése informatív lehet, ezért a metaelemzés célja volt annak feltérképezése is, hogy a kezelés hatékonyságát módosítják-e olyan moderátor tényezők, mint a kezelés típusa (ERP, CT), a kontroll típusa (placebo és várólista), az életkor, a tünetek időtartama, a zavar kezdetének időpontja, a nők aránya, a komorbiditás aránya, az ülések száma, a kezelés integritásának ellenőrzése/vak értékelés, a populáció (gyerek vagy felnőtt) és a kezelés formája (egyéni vagy csoportos).

Az átfogó metaanalízis elkészítéséhez kontrollált, randomizált, CBT-t alkalmazó vizsgálatok kerültek kiválasztásra, melyek felkutatása online adatbázisok segítségével valósult meg. A tanulmányban összesen 16 vizsgálat 756 fős mintával vett részt.

Az elsődleges tünetek tekintetében a kontroll feltételekhez viszonyítva a CBT hatékonyabbnak mutatkozott a kezelést követő és az utánkövetéses mérések alkalmával is. Az előbbiek esetében a hatékonyság magasabbnak bizonyult az utóbbiakhoz képest, ami arra utalhat, hogy a CBT ezen zavarra gyakorolt hatása az akut kezelési fázis után csökkenhet. Jövőbeli kutatások alkalmával kívánatos cél lenne olyan stratégiák kidolgozása, melyekkel a CBT során nyert pozitív eredmények hosszú távon is fenntarthatóvá válhatnak. A CBT hatékonysága a másodlagos tünetek (depresszió) mentén is megerősítést nyert. A kezelési típus vonatkozásában nem lehetett szignifikáns különbséget találni, aminek magyarázata abban állhat, hogy a különböző intervenciók technikái a gyakorlatban keverednek. A várólistás kontroll alkalmazása során a CBT nagyobb hatékonysággal rendelkezett, mint a placebo (pszichológiai és tablettás) kontroll használata esetén. Ez a különbség viszont eltűnt, ha a tablettás placebo kontrollt használó vizsgálatot eltávolították az összehasonlításból, ami az OCD kezelés kimenetelét befolyásoló non-specifikus hatásokra utal. A kezelés formája, a kezelés integritásának ellenőrzése, a vak értékelés, a zavar kezdetekor mért életkor, a tünetek időtartama, a nők aránya, az ülések száma és a komorbid zavarok aránya tekintetében nem mutattak szignifikáns eltérést a hatékonyság mutatói. Utóbbi tényező kapcsán megemlítendő, hogy korábbi vizsgálatok szerint a diszruptív magatartás és a figyelemhiányos/hiperaktivitás zavarok negatív hatással vannak a CBT-vel kezelt OCD-ben szenvedő személyekre. Az egymásnak ellentmondó eredmények úgy interpretálhatóak, hogy a komorbid zavarok általánosságban nem befolyásolják a terápia kimenetelét, de bizonyos specifikus problémák jelenléte csökkenheti a kezelés hatékonyságát. A kutatás azon eredménye, hogy a terápiát megelőző magasabb OCD súlyossági szint, depresszió szint és komorbiditási arány nem mutat kapcsolatot alacsonyabb hatékonysággal, bizonyítja a CBT nagy tünetkomplexitás esetén is megjelenő eredményességét. Ennek értelmében a CBT jól alkalmazható a közösségi klinikákon, ahol az OCD-ben szenvedő személyek sok esetben az előbb említett jellegzetességek valamelyikével is rendelkeznek. A különböző populációkon végzett mérések alapján az idősebb életkor alacsonyabb hatékonysággal járt együtt. Ennek hátterében az állhat, hogy egy szupportív családi közegben a gyermekek jobban követik a kezelési utasításokat, a gyermekek gondolatai és cselekedetei még jobban formálhatóak, illetve obszesszív hiedelmeikkel kevesebb időt töltenek, ami az OCD fennmaradására is hatással van. A kutatás egyik limitációja, hogy az elemzéseket csak 16 tanulmány bevonásával készítették. Emellett a randomizált kontrollált vizsgálat gyengesége, hogy nem mindig reprezentatív az OCD populációra nézve, illetve a belső validitás maximalizálása miatt kizárásra kerülnek belőle az erősen depressziós személyek.

Internet alapú terápiás beavatkozások evészavarokban

Loucas, C. E., Fairburn, C. G.,  Craig Whittington, C., Pennant, M. E., Stockton, S., & Kendall, T. (2014). E-therapy in the treatment and prevention of eating disorders: A systematic review and meta-analysis. Behaviour Research and Therapy, 63(2014) 122e131.

Készítette: Horvát Mária, ELTE-PPK, Pszichológia MA I. évfolyam

Budapest, 2017. 07. 31.

Az Internet és a mobil alkalmazások széleskörű elterjedése változásokat idézett elő a pszichés megbetegedések kezelése terén. Az online terápiás lehetőségek térhódításával egyre több ember számára válnak elérhetővé ezen lehetőségek. A szerzők az e-terápiák körébe sorolják azokat az intervenciós lehetőségeket, amelyeket elsősorban számítógépen, táblagépen, mobiltelefonon keresztül vehettek igénybe a résztvevők. A terapeutával csak korlátozott személyes kapcsolatot tarthattak fenn a résztvevők, továbbá az információk átadása Internet, letölthető programok, CD-ROM, mobil eszközök segítségével valósulhatott meg.

Jelen kutatás célja az evészavarok esetében a kognitív viselkedésterápia alapú e-terápia hatékonyságának vizsgálata, az ezzel kapcsolatos korábbi kutatások áttekintése, összegzése volt.

Az e-terápiák hatékonyságvizsgálatával kapcsolatos kutatások még kezdeti stádiumban vannak, de számuk viszonylag gyorsan nő. Elfogadottságuk, hatékonyságuk megítélése nagyrészt pozitív. A kutatást a Nice (UK’s National Institute for Health and Care Excellence) módszertanát alkalmazva a NCCMH (National Collaborating Centre for Mental Health) végezte el. Összesen 20 cikket gyűjtöttek össze, melyek az evészavarokkal kapcsolatos prevenció, kezelés és relapszus prevenció témakörébe tartoztak. Az „eredeti” (később metaanalízisbe bevont) kutatásokban az evészavarokkal kapcsolatban három fő szempontot néztek a kutatók: elsősorban vizsgálták a súllyal, alkattal kapcsolatos aggodalom, törődés mértékét, a személy által alkalmazott étrendbeli megszorításokat, a vékony alkatra való törekvés jelenségét, a bulimiát, és a globális étkezési zavart, mint pszichopatológiát. Második lépésben a falásrohamok és a nem megfelelő súlykontroll viselkedés meglétét (pl. hánytatta-e magát a személy) nézték meg. Harmadik lépésben pedig falásrohamok megszűnését illetve a nem megfelelő súlykontroll viselkedés megszűnése is figyelemmel kísérték.

A mintában való beválasztásra nézve nem voltak előírások, szabályok. A minta az egész populációra, minden korcsoportra kiterjedt, beleértve a magas kockázatú csoportokat és a komplett, egyéni eseteket is.

A keresési stratégia során több adatbázisban (Embase, Medline, PreMedline, PsycINFO, Sociological Abstracts, CENTRAL, ASSIA, BEI, ERIC, stb.) kerestek a kutatók. A metaanalízisbe - mely a korábbi, CBT alapú, evészavarok témakörét tárgyaló e-terápiákat mutatja be-alkalmassági feltételek alapján válogatták be a cikkeket. Az alkalmassági feltételek közé sorolható az, hogy az eredeti kutatások publikált, randomizált kontroll vizsgálatok lehettek, melyek e-terápiákhoz kötődtek. Témájuk az étkezési zavarok megelőzése, kezelése kellett, hogy legyen, egy aktív beavatkozással, kontroll feltétellel való összehasonlítással. Összesen tehát 20 kutatást találtak megfelelőnek arra, hogy bevonják őket egy metaanalízisbe.

Az adatok elemzése (előállítása és összefoglalása) során a Review Manager (RevMan) 5.2 software-t használták, mely review tanulmányok készítésére és kezelésére alkalmas program. A kutatás eredményeit tekintve négy fő eredményre jutottak a kutatók. Megállapították, hogy a kezelésre vonatkozó tanulmányokból nem volt levonható egy közös bizonyítóerővel bíró következtetés. A relapszus programok közül csak egy mutatott pozitív hatást, ez az eredmény csupán egy tanulmányból jött. A prevenciós programok közül kiemelkedtek a „Student Bodies” programot tartalmazó kutatások, melyek az evészavarok csökkentését tűzték ki célul. A Student Bodies egy olyan multimédiás, pszichoedukációs, online önsegítő program, mely a San Diego-i és Stanfordi Egyetemről indult útjára. Fő célja a testtel való elégedettség növelése, a testkép fejlesztése és az étkezési zavarok előfordulásának csökkentése a programban résztvevők számára. A program eredményességét bizonyítja az, hogy a résztvevők fogyással kapcsolatos aggodalmainak mennyisége csökkent. A megemelkedett BMI-vel rendelkező résztvevők esetében, akik befejezték a programot, az evészavarok megjelenésének kockázata lecsökkent, sőt gyakran meg sem jelentek az evészavarok. A magas kockázati rizikóval rendelkező nők esetében az utánkövetések azt mutatták, hogy a résztvevőknek csökkent a súllyal, alakjukkal kapcsolotatos aggodalma, illetve a vékony testalakatra való törekvéseik mérséklődtek, egészségesebben táplálkoztak, tornáztak, és kevésbé fordultak elő náluk az evészavarok, összeségében tüneteik csökkentek. A „Student Bodies” program hatékonysága ellenére, összességében elmondható, hogy a metaanalízisbe bevont 20 kutatás bizonyítóereje alacsonynak bizonyult.

A kutatás főbb eredményeit az alábi két review cikk alapján foglalhatjuk össze. Az első cikk szerzői Aardoom és munkatársai (2013) úgy vélik, hogy az internet egy ígéretes eszköz az evészavarok kezelésében. Dölemeyer és munkatársai (2013) azt a véleményt fogalmazták meg, hogy a kognitív viselkedésterápián alapuló internetes beavatkozások a személyes terápia alternatívájaként szolgálnak az evészavarok kezelésében. Jelen tanulmány szerzői ezzel a véleménnyel nem értenek egyet. Ők úgy gondolják, hogy az e-terápis hatása bizonytalan mind a bulimiában és az evészavarokban általánosságban véve. Az anorexia kezeléséről a fenti két cikk nem tartalmaz információt, így erről az evészavarról semmit nem tudhatunk meg a cikkek alapján. Az egyetlen, szerény eredményeket felmutató program a Student Bodies volt.

 Összességében elmondható, hogy az kognitív viselkedésterápián alapuló e-terápiák hatékonysága az étkezési zavarok esetében bizonytalan kimenetelű, épp ezért a jövőben további kutatások, fejlettebb módszerek lesznek szükségesek az evészavarok témakörének jobb megismerése érdekében. A személyesen nyújtott kognitív viselekedésterápia az online terápiánál nagyobb hatékonysággal alkalmazható evészavarok esetében. Más terápiákkal, módszerekkel  kombinálva pedig még tovább növelhető a hatékonysága. Az evészavarok kezelésében - a kognitív viselkedésterápián kívül - alkalmaznak még biológiai és gyógyszeres terápiákat, pszichodinamikus terápiát, interperszonális pszichoterápiát, hipnoterápiát illetve családterápiát is.