Kognitív viselkedésterápia PTSD-ben és pánik rohamokban szenvedő vietnámi menekültek kezelésében

Hinton, D. E., Pham, T., Tran, M., Safren, S. A., Otto, M. W., & Pollack, M. H. (2004). CBT for Vietnamese refugees with treatment‐resistant PTSD and panic attacks: A pilot study. Journal of traumatic stress, 17(5), 429-433.

Készítette: Tóth Ildikó

A többéves háborús időszakokat átélő vietnámi menekültek körében gyakori a poszttraumás stressz szindróma, illetve a pánikrohamok megjelenése. A vietnámi menekültek gyakran tapasztalnak fejfájást, illetve szédülést. A traumákon átesett személyek körében azonban ezek az érzetek gyakran katasztrofizálás útján pánikhoz vezethetnek és előhívják az átélt traumák emléknyomait (éhezés, robbanás,stb.). Ebben a vizsgálatban 12 kambodzsai és vietnámi menekült vett részt, mely során kultúra-adaptált kognitív viselkedésterápiával egészítették ki a kezelésüket.

A résztvevők

A részvevőket speciálisan menekültek, angolul nem beszélők részére kialakított klinikákon toborozták. Olyan vietnámi menekülteket választottak be a kísérleti csoportba, akik esetében nem vált be semmilyen más kezelés. 12 résztvevővel zajlott a kutatás, akik mind megfeleltek a strukturált klinikai interjúk által támasztott PTSD kritériumoknak és legalább 1 éve megfelelő dózisú SSRI-t (szelektív szerotonin visszavétel gátló; antidepresszívum) és támogató tanácsadást kaptak. A résztvevők a terápia alatt is folytatták a gyógyszeres kezelést. A résztvevőket két csoportra osztották. Az első csoport (Group 1) azonnal belekezdett a CBT-be, míg a második csoport (Group 2) késleltetve. Mindkét csoportban három férfi résztvevő volt, és ezek a résztvevők mind ex-politikai fogvatartottak voltak.

Mérőeszközök

A poszttraumás stressz szindrómát a Harvard Trauma Questionnaire-rel (HTQ) mérték, mely 16, a DSM-III-nak megfelelő tételt tartalmaz, és a tételek 1-4-es Likert skálán pontozhatók. A tanulmányok szerint a 2,5 és annál több pontszám már a PTSD jelenlétét feltételezheti. A vizsgálatban alkalmazott teszt volt még a Hopkins Symptom Checklist-25 (HSC-25), mely két skálát tartalmazott: egy szorongás skálát (10 tétellel) és egy depresszió skálát (15 tétellel), minden tétel 1-4-es Likert skálán pontozható. A 1,75-ös érték ezen a teszten már pszichopatológiát mutathat. Egy másik szorongás skálát is használtak a vizsgálat során: a 16 tételes Anxiety Sensitivity Indexet (ASI), melynek tételei 0-4 közötti Likert skálával pontozhatók. A skálán elért 30, vagy annál magasabb pontszám azt jelzi, hogy a szorongással összefüggő tünetek pánikot okozhatnak. A manifeszt tünetek vizsgálatára még két másik kérdőívet is használtak a vizsgálatban: a Headache Panic Attack Severity Scale-t és az Orthostatic Panic Attack Severity Scalet. Ezek a skálák azt hivatottak mérni, hogy mennyire súlyosak a pánikok az egyes esetekben: fejfájás illetve a helyzetváltoztatáskor kialakuló vérnyomás-változás érzetekor.

A résztvevők a HTQ,ASI és HSCL kérdőíveket három alkalommal töltötték ki: a kezelés előtt, miután az első csoport 11 CBT ülésen részt vett, majd miután a második csoport is 11 CBT ülésen részt vett. A fejfájással és ortosztatikus tünetekkel társult pánik súlyosságát mérő kérdéssort pedig minden 2 hétben kitöltették.

A kezelés

11 héten keresztül a résztvevők személyre szabott kognitív viselkedésterápiás üléseken vettek részt, köszönhető ez a kutatásban résztvevő szociális munkásoknak és a többi bevont szakembernek, akik segítettek kulturálisan és nyelvileg is a résztvevők igényeihez igazítani a CBT-t.

Az ülések 8 fő elemet tartalmaztak:

1.         Információk biztosítása a PTSD és a pánikbetegség természetéről (pl: katasztofizálás)

2.         izomrelaxáció és más elfogadott relaxációs technikák

3.         Kulturális háttérnek megfelelő vizualizáció (lotus virág az ázsiai kultúrában a rugalmasság, megújulás jelképe)

4.         Mindfulness (relaxációs technikák alkalmazásán keresztül)

5.         A félelem hálózatok kognitív átstrukturálása (traumatikus emlékek és a szomatikus élmények félreértelmezései)

6.         Interoceptív jelenségek feltárása (katasztrofizálás által generált szorongás, pánik)

7.         Érzelmi protokoll (flashbackek esetén használható)

8.         A fejfájás és az ortosztatikus pánik felfedezése (érzések,cselekvések, gondolatok)

Eredmények

Az eredmények azt mutatják, hogy a személyre szabott, kultúra-specifikus CBT terápia hatására a kutatók szignifikánsan jobb eredményeket kaptak a vizsgálati csoportban. Tehát a CBT hatásos a PTSD és a pánikbetegség gyógyításában, kezelésében. Felhívták a vizsgálat vezetői a figyelmet a kutatással kapcsolatos néhány limitációra: mivel egy terapeuta vezette végig az össze kezelést, ezért nem kizárt a “terapeuta-hatás” az eredmények javulásában; illetve a szerzők kiemelték, hogy nem tudják pontosan meghatározni, hogy melyik folyamat hatott a vizsgálatban, és előrevetítik, hogy akár más, kognitív terápiás csomag is segíthet a PTSD és a pánikbetegség kezelésében.

Rumináció és újraértékelés szerepe a szociális szorongás kognitív viselkedésterápiájában

Brozovich, F. A., Goldin, P., Lee, I., Jazaieri, H., Heimberg, R. G., & Gross, J. J. (2015). The effect of rumination and reappraisal on social anxiety symptoms during cognitive‐behavioral therapy for social anxiety disorder. Journal of Clinical Psychology, 71(3), 208-218.

Készítette: Stark Anita

A cikk a kognitív viselkedésterápia hatékonyságát a szociális szorongásos zavarban szenvedő személyeknél a rumináció, illetve az újraértékelés arányának változása kapcsán vizsgálja.

Szociális szorongás alatt azt a fajta intenzív félelmet értjük, mely az egyén szociális helyzetben él át, és az őt érő negatív értékeléstől tart. Az ilyen szorongás a teljesítményre több területen is negatív hatással bír, nem csak a szociális működésben, de a munka vagy az iskolai teljesítményben is romlást okozhat. A szociális szorongásos zavar kognitív modelljei kiemelik a torz hiedelmek és interpretációk miatt kialakuló érzelmi reaktivitás problémák jelentőségét.

Jelen kutatásban az érzelmi reguláció két kognitív aspektusára fókuszáltak: a ruminációra, és azon belül is az önemésztésre, illetve az újraértékelésre. A ruminációra maladaptív mechanizmusként tekintenek a szerzők, ami ártalmas az egyén számára. Definíció szerint azt értjük rumináció alatt, mikor a személy ismételten és passzívan az őt körülvevő, vele történő negatív eseményekre, különféle distresszekre és ezek lehetséges következményeire figyel, és ez a figyelmi fókusz jellemzően negatív. Korai vizsgálatok szerint a depresszió fontos komponense, azóta több kórképhez is köthető (szorongásos zavarok, alkohol és szerhasználati problémák, evészavarok).

A ruminációnak két típusát különböztethetjük meg, ezek pedig az önemésztés és a válaszkeresés. Önemésztés esetén az egyén a saját viselkedés negatív aspektusaira koncentrál és egy irreális sztenderdhez hasonlítja azt. A rumináció ezen fajtája szorosan köthető a szorongásos tünetekhez. Válaszkeresés esetén az egyén monitorozza az adott helyzetet, aktívan törekedve a problémamegoldásra. A szociális szorongásos zavarban szenvedő egyének egy társas helyzet után jellemzően beleragadnak az önemésztés spiráljába és hosszasan a mások róluk alkotott negatív képére fókuszálnak.

A cikkben a szerzők az újraértékelést mint adaptív mechanizmust állítják szembe a ruminációval. Ez egy olyan adaptív érzelemszabályozó mechanizmus, mely alatt a negatív érzéseket keltő inger újraértelmezése történik olyan módon, hogy az megváltoztatja az egyén érzelmi válaszát. Az ilyenkor kialakított alternatív gondolkodási útvonalak csökkenthetik a szorongást, a distresszt és a fiziológiai arousalt, illetve növelhetik a jóllétet. Szociális szorongásos zavarban szenvedő egyének énhatékonysága alacsonyabb, ezért kevésbé képesek erre a fajta gondolkodásra. Az újraértékelés a kognitív átstrukturálás alapvető komponense.

Jelen kutatásban a szerzők azt várták, hogy a kognitív viselkedésterápia csökkenti a maladaptív kognitív formák arányát, mint például a rumináció, az önemésztés és az érzelemszabályozási problémák, helyébe pedig az adaptív újraértékelés lép.

Módszer

436 telefonos interjú után 110 emberrel készítettek diagnosztikai interjút, ezekből 75-en feleltek meg a generalizált szociális szorongásos zavar (SAD) diagnózisának a DSM-IV alapján. A beválasztási kritériumok a következők voltak: az egyén 21-55 év közti, folyékonyan beszél angolul, jobb kezes, nem szed gyógyszert és nem jár pszichoterápiára, nincs medikális zavara, nem volt koponya traumája vagy neurológiai zavara. Akik megfeleltek ezen kritériumoknak, azokat random osztották be a vizsgálati, illetve egy várólistás (kontroll) csoportba. A vizsgálati csoportba tartozó egyének 16 hetes egyéni kognitív viselkedésterápiában részesülhettek. Minden héten egy rövid kérdőívvel mérték a szociális szorongás, a rumináció és az újraértékelés mértékét, ezekkel kapcsolatban 1-1 kérdésre kellett válaszolniuk a résztvevőknek. A terápia előtt és a végén kitöltötték a Ruminációs Válaszadási Stílus kérdőívet és az Érzelem-reguláció Kérdőívet. A Ruminációs Válaszadási Stílus kérdőívvel az önemésztést, az Érzelem-reguláció Kérdőívvel az újraértékelést mérték.

A terápiákat 4 PhD-s klinikai szakpszichológus tartotta, az ülésekről pedig hangfelvétel készült, annak érdekében, hogy a terapeutákat független értékelők osztályozzák a Cognitive-Behavioral Therapy for Social Anxiety Disorder: Therapist Adherence Scale alapján. Az eredmények szerint nem volt különbség a terapeuták közt. A terápia 5 fázisból állt: pszichoedukáció (kb. 4 alkalom), kognitív újrastrukturálás tréning (2-3 alkalom), exponálás (8-9 alkalom), alap hiedelmek fejlesztése (1-2 alkalom), lezárás (1 alkalom). A résztvevők házi feladatokat és munkafüzetet is kaptak, amiből minden alkalomra el kellett olvasniuk egy fejezetet.

Eredmények

Az eredmények alapján a kognitív viselkedésterápia alatt csökkent az önemésztés, és nőtt az újraértékelés mértéke. A magasabb baseline rumináció bejósolta a heti szociális szorongás, a rumináció és az újraértékelés heti átlagát. A rumináció jobban bejósolta a szociális szorongás szintjét, mint az újraértékelés. A nagyobb mértékű heti rumináció magasabb szociális szorongással járt együtt, de az újraértékelés nem. Ezen eredmények alapján arra lehet következtetni, hogy a ruminációnak nagyobb szerepe van a szociális szorongásban, mint az újraértékelésnek. Az eredmények támogatják azt az eddigi feltevést, miszerint a rumináció bejósolja a szociális szorongás tüneteit, illetve az újraértékelés és a rumináció későbbi értékét. A kognitív viselkedésterápia a kognitív átstrukturálás révén a gondolkodás új módját segít fejleszteni, ami növeli az újraértékelést, így az egyén figyelmét alternatív perspektívák felé irányítja.

Misophonia kezelése kognitív viselkedésterápiával

Schröder, A. E., Vulink, N. C., van Loon, A. J., Denys, D. A. (2017). Cognitive behavioral therapy is effective in misophonia: An open trial. Journal of Affective Disorders, 217, 289-294.

Készítette: Soós Fruzsina

A misophonia egy pszichiátriai betegség, amelynek jellemzője, hogy a személyek dühöt és haragot élnek át, amit bizonyos emberi hangok válthatnak ki (hangos levegővétel, gépelés, csámcsogás). Impulzív agressziót válthatnak ki a páciensekben ezek a hangok, emiatt a triggerek elkerülését, ezeknek a helyzeteknek az elkerülését választják (pl. másokkal étkezés, tömegközlekedés stb.). Ez egy újonnan felfedezett zavar, de kapcsolatba hozták más pszichiátriai zavarokkal is (Tourette szindróma, kényszeres személyiségzavar). Az előfordulását tekintve csak spekulatív számokat ismerünk: egy 485 fős kutatásban a válaszadók 20% rendelkezett misophoniás tünetekkel. Az általános populációban 3,2% is lehet az aránya.

Jelenleg nincs bizonyíték alapú orvoslás a misophonia kapcsán. Korábbi kutatásokban azt találjuk, hogy javulás mutatkozott olyan pácienseknél, akik kognitív viselkedésterápiát kaptak.

Az eljárásban 90 fő vett részt, akik misophonia zavarral érkeztek. 8 hónapon keresztül jártak a klinikára. A misophonia diagnosztizálásának érdekében obszesszív-kompulzív zavarban járatos pszichiáterek végezték a páciensek felmérését. A felmérésben külön kitérek a dühre és undorra. A páciensekkel kitöltették az ún. Amsterdam-Misophonia-Scale (A-MISO-S) tesztet a terápia indulásakor és végekor. A terápia végeztekor a pszichiáterek töltötték ki az ún. Clinical Global Improvement Scale (CGI-I), hogy mennyit javult vagy romlott a páciensek állapota a kezelés után. Általános mentális állapot felmérésére az SCL-90 tesztet alkalmazták.

Kezelés

A kutatók misophonia modelljének központi elemei: egyfelől van egy túlzott fókusz az emberi hangokra (emögött a figyelmi kontroll zavara állhat) és egy azonnal kiváltott negatív affektív reakció (emögött az emelkedett irritabilitás szintek állhatnak). A kezelés elemei:  koncentrálási gyakorlatok, ellenkondicionálás (pozitív tartalmat társítanak a negatív ingerhez), inger manipuláció és relaxációs gyakorlatok. Ezeket az elemeket kombinálták a csoportos CBT kezelésben. A csoportot CBT terápiában és obszesszív-kompulzív illetve ehhez kapcsolódó zavarokban jártas klinikai pszichológusok vezették. A csoportos ülések 1-2 hetente zajlottak; összesen 8 ülés volt (1 ülés 4 órát tartott).

Eredmények

A páciensek 58%-a javulást mutatott a klinikai javulást mérő teszt alapján. 48% pedig javulást mutatott és csökkent a misophonia tünetpontszám is 30%-kal. Pozitívan jelezték előre a javulást a következő változók: magas pontszám a misophonia tünetskálán; ha a tünetek között az undor is jelen van.

Páciensek visszajelzései:

A figyelmi feladatok sokat segítettek a pácienseknek abban, hogy a misophoniás ingerek helyett másra koncentráljanak; a páciensek azt jelezték vissza, hogy ezek a feladatok valóban segítettek.

Példa az ellenkondicionálásra: a futó a csipsz rágásának hangját összekötötte a futás során hallott ropogással. Maga a csoportos légkör is hasznos volt a páciensek számára; arról számoltak be, hogy a szupportív közeg önmagában csökkenthette a tüneteket.

Diszkusszió

Miért nem javult a páciensek fele? E mögött állhat az, hogy alacsony volt az ülések száma; a krónikus misophonia egy nehezen gyógyítható zavar; illetve nem mérték fel a személyiségbeli tényezőket.

Evéstudatosság Tréning falászavar kezelésében

Kristeller, J., Wolever, R. Q., & Sheets, V. (2014). Mindfulness-based eating awareness training (MB-EAT) for binge eating: A randomized clinical trial. Mindfulness, 5(3), 282-297.

Készítette: Pivarcsi Dorina

A falászavarok egyre jelentősebb problémát jelentenek, ezt bizonyíthatja az is, hogy a jelenleg érvényben lévő pszichológusok által használt diagnosztikai rendszerben (DSM-5) is különálló kategóriaként van nyilván tartva az evészavarokon belül. A falásrohamokkal nem csupán akkor érdemes foglalkozni, mikor már elérték a diagnosztikai kritériumokat, anélkül is jelentős mozzanatok az emberi életben, ugyanis általában bűntudat és rossz közérzet követi őket.

A falásroham mögött gyakran az érzelmek szabályozásában mutatkozó nehézségek állnak, amit érzelmi evésnek is nevezünk. Az érzelmi evés során a személy az őt ért negatív eseményeket, a káros hatású stresszt, a nehezen feldolgozható érzelmeket igyekszik kompenzálni az evéssel. Az evés ugyanis nem csak biológiai értelemben alapvető igényünk, de érzelmi igényeket is képes kielégíteni, így egy örömforrásként is tekinthetünk rá, sőt valójában egy igazán szimbolikus tevékenység az ember életében.

Az érzelmi evés gyakran vezethet evészavarok kialakulásához vagy túlsúlyhoz, elhízáshoz. Az utóbbi korunk egyik legnagyobb globális népegészségügyi problémája, számos megbetegedést idéz elő és egy alacsonyabb színvonalú életminőséghez is hozzájárulhat.

Láthatjuk tehát, hogy a kontrolállhatatlan evés több káros úton is képes kifejteni a hatását, ezért szükségszerű pszichológiai eszközökkel közbelépni a probléma kezelésében. Hatékonynak bizonyultak a kognitív- és viselkedésterápiás módszerek, azon belül is a napjainkban nagy népszerűségnek örvendő mindfulness alapú technikák.

A mindfulness módszere a kognitív- és viselkedésterápiákon belül a harmadik hullámú megközelítésben helyezhető el, amely nézet a metakogníció szerepét hangsúlyozza és azzal kíván dolgozni. A mindfulness meditáció alkalmával az ember a saját gondolatait figyeli meg, rendszerezheti azokat, majd gyakorlás útján megtanulja elfogadni, megérteni őket és integrálni képes a betörő gondolatait a mindennapi életében, ezért is tartozik ez a módszer harmadik hullámú, metakognitív hangsúlyú irányzathoz.

A mindfulness technika azért lehet hatékony érzelmi evés fennállásakor, mert segít felismerni a test jelzéseit, például az éhség és a telítettség érzetet, valamint megtanít bánni azzal a gondolattal, mikor az egyén érzi a sóvárgást az ételek után, annak ellenére, hogy nem is éhes. Leegyszerűsítve a folyamatot, ami korábban egy automatikus szokás volt, például az, hogy az érintett személy akárhányszor elment a hűtő mellett, mindig kivett belőle valami nassolni valót, a tudatosság növelésével visszafogható, tehát az egyén felismeri, hogy ott áll a hűtőnél, ilyenkor szokott benyitni és kivenni valami nassolni valót, akkor most figyel arra, hogy ezt ne tegye meg.

Mostanra számos kutatási eredmény is bizonyítja a mindfulness, mint kognitív- és viselkedésterápiás módszer eredményességét a falásrohamok kezelésében. Egy 2013-ban publikált randomizált kontroll vizsgálatban három kísérleti elrendezés segítségével vizsgálták a mindfulness alapú intervenciós technika hatékonyságát. Összehasonlításra került egy kontrollcsoporttal és egy csoporttal, amely kizárólag pszichoedukációban részesült. A pszichoedukáció, azaz az adott témáról való tájékoztatás, fontos eleme az intervenciós programoknak és önmagában is hatékony tud lenni egy probléma kezelésében. Ebben a kutatásban is eredményesnek bizonyult a pszichoedukáció, a falásroham zavarban szenvedők 82%-ánál kevesebb tünet lépett fel az edukáció következtében, azonban ez a hatás csak rövid távon (1-2 hónap) volt kimutatható. A mindfulness alapú evéstudatosság tréning résztvevői között is 80%-nál következett be a javulás, azonban ezen csoport hosszabb távon is fent tudta tartani a javulást, sőt nőtt a tréning hatékonysága, 4 hónap után ugyanis a résztvevők 95%-ánál csökkent a falásrohamok száma.

A mindfulness alapú evéstudatosság tréning (rövidítve: MB-EAT) 12 alkalomból állt, 9 ülés hetente egyszer, majd 3 ülés havonta egyszer. Az ülések időtartama körülbelül 1,5-2 óra volt. A tréning során alkalmaznak általános mindfulness meditációt, éberség meditációt és mini-meditációkat is, melyeket elsajátítva a személy tudatosabb lehet az evési szokásait illetően. A gyakorlatokkal kifejezetten a test jelzéseinek felismerését, a testtel való kapcsolatot fejlesztik. A tréning ideje alatt a résztvevők, kognitív- és viselkedésterápiákhoz méltóan házi feladatokat is kapnak. A házi feladatok között például szerepelnek egyedül végzett mini-meditációk, hangfelvételen keresztül vezetett étkezések és igazi próbatételek is, mint a svédasztalos étkezés.

A tréning sikeressége a tréninget vezetők szakmai kiválóságában és a résztvevők egyéni körülményeik figyelembe vételében rejlik. Nem biztos, hogy mindenkinek beválik egy standard módszer, igazán hatékonnyá akkor válhat egy ilyen program, ha figyelembe veszi az egyének igényeit is.

Kognitív viselkedésterápia és zopiclone alkalmazása a krónikus álmatlanság kezelésére idősebb felnőtteknél - Egy random kontroll vizsgálat

Omvik, S., Pallesen, S., Havik, O. E., Kvale, G., & Nordhus, I. H. (2006). Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults: a randomized controlled trial. Jama, 295(24), 2851–2858.

Készítette: Olvasztó Réka

Az álmatlanság, más néven inszomnia általános megfogalmazásában a rossz alvást jelenti. Tehát ilyenkor az alvás nem pihentető, rossz minőségű, gyakran megszakad az alvási fázis és nehézségek jelentkezhetnek a beindításában vagy fenntartásában. Az álmatlanság jelensége összefüggéseket mutat az életminőséggel, az érzelmi zavarokkal, és fokozott egészségügyi szolgáltatás igénybevételével jár, valamint befolyásolja mindennapi működéseinket is.

Az inszomnia kezelése az egészségügyi ellátásban gyakran csak gyógyszeres formában történik. Ez hatásos az akut és a szituációhoz kötött inszomnia esetében, de hosszú távú hatása vitatott. Emellett a rendszeres gyógyszerhasználat során felmerülhet a tolerancia vagy akár a függőség kockázata, illetve a különböző mellékhatások jelenléte is (következő napi álmosság, bizonytalan közlekedés).

A gyógyszeres kezelés mellett/ helyett egyre népszerűbb a kognitív viselkedésterápia (CBT) alkalmazása álmatlanság kezelésében. Több kutatás eredménye is azt mutatja, hogy mind a középkorú felnőttek, mind a fiatalabbak esetében a CBT-vel kezelt személyek a gyógyszeres terápiával összehasonlítva jobb eredményeket érnek el az inszomnia alakulását tekintve.

Jelen tanulmány a CBT és az inszomnia esetén gyakran alkalmazott nem benzodiazepin származékú Zopiclon (Magyarországon pl. Imovane néven elérhető szer) rövid és hosszú távú klinikai hatékonyságát hasonlítja össze középkorú és idősebb felnőttek esetében (55 év és a feletti). Annak érdekében, hogy a vizsgálat minél pontosabb eredményekkel szolgáljon a résztvevő személyeknek több feltételt is teljesíteniük kellett, ilyen például, hogy más hipnotikus gyógyszereket nem szednek, vagy, hogy nem áll fenn depresszió, demencia.

A résztvevők csoportokba sorolása véletlenszerűen történt, egyik csoport placebo gyógyszert kapott (12fő), másik csoport a Zopiclont (18fő), a harmadik csoport pedig a CBT csoport volt (18fő). A kezelés 6 hétig tartott, majd az utánkövetés pedig 6 hónapon keresztül. Az eredmények értékeléséhez a személyeknek alvási naplót kellett vezetniük, illetve poliszomnográfiás vizsgálatot is végeztek, mely segítségével a pihentető alvás közben jelentkező lassú-hullámokat tudják detektálni.

A gyógyszeres kezelésben részesülők előre megkapták a gyógyszereket 1 hetes periódusra, és az orvossal 10 percük volt ekkor átbeszélni az esetleges panaszokat, de szigorúan csak a gyógyszer hatásaira korlátozva. A CBT csoport tagjai egyénileg vettek részt 50 perces üléseken, ahol a kezelővel különböző, meghatározott modulokat vettek át: alvási higiénia oktatás, alváskorlátozás, inger-kontroll terápia, kognitív stratégiák, relaxációs technikák. Ezek mind javítják a személy alvással kapcsolatos asszociációit.

A legfontosabb eredmények között említik, hogy bár mind a három csoportban csökkent például az éjszaka ébren töltött órák száma, de a CBT kezelésben részesülőknél jelentkezett a legszámottevőbb változás, valamint a lassú-hullámú alvás, tehát a pihentető alvás csak a CBT csoportban mutatott kedvező változást. A hat hónapos után követést illetően is hasonló eredményeket kaptak.

Összefoglalva, ez a tanulmány kimutatta, hogy a CBT a Zopiclonnal szemben több pozitív hatással is rendelkezik a krónikus álmatlanság kezelésében az idősebb felnőttek esetében.

A viselkedésterápiák harmadik hullámához tartozó eljárások hatékonysága: szisztematikus review és metaanalízis

Öst, L. G. (2008). Efficacy of the third wave of behavioral therapies: A systematic review and meta-analysis. Behaviour research and therapy, 46(3), 296-321.

Az összefoglalást készítette: Meixner Júlia

A vizsgálat célja

A kutatás céljaként tűzte ki a szerző (1) a harmadik hullámhoz tartozó terápiák hatékonyságát vizsgáló randomizált kontrollvizsgálatok módszertani minőségének áttekintését, (2) a harmadik hullám terápiáinak hatékonyságvizsgálatát egy metaanalízis során, és (3) az említett terápiák EST (empirically supported therapy) kritériumoknak való megfelelésének ellenőrzését, tehát annak a vizsgálatát, hogy a cikk készültekor elérhető kutatások alapján ezek az eljárások empirikusan alátámasztott kezelési protokolloknak tekinthetők-e.

A kutatásban összesen ötféle kezelési eljárás hatékonyságát vizsgálták, ezek a következők voltak:

­           elfogadás- és elköteleződésterápia (acceptance and commitment therapy, ACT)

­           dialektikus viselkedésterápia (dialectical behavior therapy, DBT)

­           kognitív viselkedésanalízis-rendszer terápia (cognitive behavioral analysis system of psychotherapy,  CBASP)

­           integratív viselkedés-párterápia (integrative behavioral couple therapy, IBCT)

­           funkcionális analízisterápia (functional analytic psychoterapy, FAP)

(Érdemes lehet megjegyezni, hogy a felsorolt kezeléseket az ACT kivételével más felosztás szerint inkább a kognitív megközelítés második hullámához tartozó terápiáknak szokás tekinteni. Bár a szerző ettől eltérő módon csoportosítja az áttekintett eljárásokat, azok hatékonyságának vizsgálata szempontjából a továbbiakban ennek nem lesz különösebb jelentősége.)

Eljárás

1985 és 2007 között készült, a kognitív terápiák harmadik hullámához tartozó eljárások hatékonyságát vizsgáló, összesen 29 randomizált kontrollvizsgálatokat tekintettek át a vizsgálatban. A megfelelő cikkek összegyűjtése után a kutatások módszertani szigorúságát egy 22 szempontot tartalmazó skála segítségével ítélték meg. Ennek során az alábbi módszertani szempontokat vizsgálták meg:

­           A pszichoterápia kimenetének mérésére vonatkozó vizsgált módszertani szempontok

­           A minta leírásának egyértelműsége

­           A mentális zavar súlyosságának megítélése, a diagnózis megbízhatósága

­           A minta reprezentativitása

­           A kimeneti változók specificitása (pl. általános jóllét, vagy tünetspecifikus kérdőívek)

­           A kimeneti változók mérésének reliabilitása és validitása

­           Vak, megfelelően képzett értékelők alkalmazása

­           A résztvevők kísérleti és kontrollcsoportba való sorolásának random módja

­           A vizsgálat elrendezése (milyen kontrollcsoportokat alkalmaztak)

­           Erőelemzés, statisztikai elemzések

­           Mérési időpontok

­           Specifikus, jól dokumentált, megismételhető kezelési program

­           Terapeuták száma, képzettsége, tapasztalata, kompetenciája

­           A kezelési protokollhoz tartották-e magukat a terapeuták

­           A kísérő kezelések betartásának ellenőrzése

­           A lemorzsolódás kezelése

­           Klinikai szignifikancia

­           A terápiás idő egyenlősége a kontroll- és kísérleti csoportban

A vizsgált kutatások módszertani szigorúságát emellett igyekeztek az áttekintett vizsgálatokhoz illesztett CBT-hatékonyságvizsgálatokkal is összevetni, tekintve, hogy a sztenderd kognitív viselkedésterápia szakirodalmában számos megfelelő módszertannal készített randomizált kontrollvizsgálat született már, amelyek közül sok az EST-kritériumoknak is megfelelt. Ehhez minden vizsgált harmadik hullámhoz tartozó kutatáshoz megpróbáltak illeszteni egy az azonos évben (illetve +/- 1 évben) készült, az azonos folyóiratban publikált kutatást.

Eredmények

A harmadik hullám terápiáinak módszertani elemzésével kapcsolatos eredmények

Összességében módszertanilag sokkal kevésbé mutatkoztak szigorúnak a harmadik hullámhoz tartozó terápiák hatékonyságát vizsgáló kutatások, mint a kognitív viselkedésterápiát vizsgáló randomizált kontrollvizsgálatok. Többek között problémát jelentett, hogy az ACT-kutatások nem minden esetben diagnosztizálták a résztvevőik mentális zavarait, a DBT-vizsgálatok esetében igen magas volt a lemorzsolódás, és ettől függetlenül is kisebb elemszámmal dolgoztak. Összesen 11 szempont esetében teljesített rosszabbul vagy az ACT, vagy a DBT, vagy mindkét kezelési eljárás.

A harmadik hullám terápiáinak hatásméret-mutatói

Az ACT és a DBT esetében is közepesen erős hatásméretet találtak. Várólistás kontrollcsoporthoz hasonlítva a hatásméretek erősnek mutatkoztak. Aktív vagy szokásos kezelésben részesülő kontrollcsoporttal összehasonlítva közepes hatásméretet állapítottak meg. A harmadik hullám terápiái összességében szignifikáns, közepesen erős hatásméret-mutatókkal rendelkeznek.

A harmadik hullám terápiái mint tudományosan alátámasztott terápiák

Két kutatás jobbnak találta az ACT-t a placebo pszichoterápiánál, négy vizsgálat jobbnak találta a szokványos kezeléshez képest, de ezekben a kutatásokban jelentős módszertani hiányosságokat is találtak, ezért a kutatások nem feleltek meg az EST-kritériumoknak. A módszertanilag legerősebb kutatások nem találták hatékonyabbnak az ACT-t a másik vizsgált kezeléshez képest. A DBT-kutatások közül két vizsgálat találta hatékonyabb eljárásnak a DBT-t más kezelési eljárásokhoz képest, de ezek a kutatások más szempontokból nem feleltek meg az EST-kritériumoknak.  A Linehanék kutatócsoportja által készített vizsgálatok megfelelő hatékonyságról számoltak be, és megfelelő módszertannal is rendelkeztek, ahhoz azonban, hogy a DBT megkaphassa az EST-minősítést, legalább még egy másik, független kutatócsoport által készített vizsgálatnak meg kellene felelnie ezeknek a kritériumoknak, ez a feltétel azonban nem teljesül.  A CBASP és az IBCT esetében nem áll rendelkezésre elég kutatás, így ezek sem tesznek eleget jelenleg az EST-kritériumoknak. A FAP vizsgálatának irodalmában pedig randomizált kontrollvizsgálatok egyáltalán nem álltak rendelkezésre.

Mindezzel együtt a kutatás publikálásának idejekor, 2008-ban egyik vizsgált eljárás sem felelt meg az EST-kritériumoknak. A terápiák hatékonyságának közepesen erős hatásméretei arra utalnak, hogy az említett kezelések hatékony, megfelelő eljárások lehetnek. Ahhoz azonban, hogy tudományosan is alátámasztott kezelésnek minősüljenek, a jövőben még több megfelelő módszertannal készített randomizált kontrollvizsgálat elvégzésére lesz szükség.

Pánikzavar kognitív viselkedésterápiája vs gyógyszeres kezelése

Barlow, D. H., Gorman, J. M., Shear, M. K., & Woods, S. W. (2000). Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: A randomized controlled trial. Jama, 283(19), 2529-2536

Készítette: Lengyel Flóra

Bevezetés

A pánikbetegséghez gyakran lényeges életminőség csökkenést szokás társítani. A pánikbetegséggel küzdő egyének gyakran veszik igénybe mind a sürgősségi, mint az általános orvosi ellátást. A tüneteik ijesztőnek bizonyulhatnak: szívbetegségre hasonlíthatnak, hasi panaszokkal, szédüléssel járnak. Ezek akár megfoghatatlan kórképpé duzzadhatnak és folytatódhatnak.

A pánikbetegség szociális és gazdasági költségeit mindenképp érdemes figyelembe venni. A pánikbetegség sikeres kezelése az orvosi költségeket 94%-kal toldhatja el, tehát fontos a törekvés a sikeres kezelési mód megtalálására, akár különböző módszerek kombinálására.

Annak ellenére, hogy mind a gyógyszeres kezelés, és a pszichoterápia hatása is bizonyított, és az esetleges együttes hatásuk sem elhanyagolható, a róluk szóló kutatások leginkább párhuzamosan zajlottak mostanáig, néha még akár ellenségesen is.

Ez a cikk górcső alá veszi a lehetséges hatékony kezelési módokat.

Módszer

Kutatási dizájn

A cikk egy randomizált kontroll tanulmányt mutat be, amiben a kognitív viselkedésterápiát (CBT), és az Imipramine kezelést hasonlítja össze egymással és a pleceboval is. Tehát a következő csoportok voltak jelen: CBT, CBT + Imipramine, Imipramine, Imipramine + placebo, placebo. A kísérlet hatékonysága érdekében különböző számú személy vett részt minden egyes csoportban.

Az akut kezelés 12 héten át tartott, 11 alkalommal vettek részt rajta. A CBT-s alkalmak 50 percig tartottak, a gyógyszeres kezeléshez kapcsolódó alkalmak pedig kb. 30 percig. A kombinált kezelésben részt vevő személyek pedig 2 terapeutával is találkoztak, összesen hetente kb. 75 percig.

Akik jól reagáltak az akut kezelésre, eljutottak a kísérlet másik fázisába, ami egy 6 hónapos fenntartó kezelést jelentett.

Vizsgálati személyek

Pánikbetegséggel diagnosztizált személyek vehettek részt a vizsgálatban, valakinél társult hozzá enyhe agorafóbia, valakinél pedig nem.

Az előkezelés magában foglalta, hogy akik szedtek a vizsgálat előtt gyógyszert, azt teljesen ki kellett tisztítani a szervezetükből, hogy a kísérletet ne befolyásolja.

A kísérletet megelőző 2 hétben teljes körű laboratóriumi és fizikai kivizsgáláson is átestek a személyek, valamint megerősítették a diagnózisukat az Anxiety Disorders Interview Schedule-Revised (AIDS-R) segítségével. A kritériumok között szerepelt az is, hogy a személyek az elmúlt 2 hétben tapasztaljanak minimum egy enyhe pánikrohamot.

A kizáró kritériumokat a súlyos fizikai vagy mentális betegségek jelentették, például bipoláris zavar, szkizofrénia, öngyilkossági hajlam, stb.

312 személy vett részt a vizsgálatban.

Kezelési feltételek

A pszichoterápiaként alkalmazott CBT a Boston site-on lett kifejlesztve. Kombinálták az interoceptív exponálást, a kognitív újrastrukturálást és a légzőgyakorlatokat.

A gyógyszeres és a placebo kezelés pedig kettős-vak vizsgálatként valósult meg. Az Imipramine kezdődózisa 10 mg volt, amit napról napra fokozatosan emeltek 50 mg-ig, majd gyorsabban, míg az 5. hét végére elérték a 200 mg-ot.

Értékelés

Az elsősleges mérőeszköz a Panic Disorder Severity Scale (PDSS) volt. Mellette felvették a Clinical Global Impression Scale-t (CGI) is.

Mindkét eszköz reliabilitása magas, 90% feletti.

Intent-to-treat (ITT) és intent-to-continue (ITC) analízis is történt.

Kutatási kérdés: A CBT és a gyógyszer hatékonyabb-e a pánikzavar kezelésére a placebonál, valamint kombinálva hatékonyabban, mint külön-külön alkalmazva?

Ez a kérdés mind a posztakut, mind pedig a fenntartó kezelésre is vonatkozik, és az utánkövetés is fontos.

Eredmények

CBT magában, Imipramine magában vs. placebo: Mindkét kezelési módszer hatékonynak bizonyult a PDSS szerint, mind az akut, mind a fenntartó fázisban, viszont az Imipramine csoportban nagyobb volt a mellékhatások miatti lemorzsolódás aránya.

CBT vs. Imipramine: Nincs szignifikáns különbség a hatékonyság terén, viszont a gyógyszeres csoportban többen léptek ki a mellékhatások miatt.

Kombinált vs. önálló kezelés: A kutatók azt feltételezték, hogy a kombinált kezelés mindenképp jobbnak fog bizonyulni az önállónál. Viszont az eredmények nem mutatják egyértelműen ezt. A 3 ITT analízis közül csak egynél mutatkozott előny a kombináltt kezelés javára. A fenntartó kezelés során végzett ITT analízis és ITC analízis  szerint is a kombinált kezelés jobban szerepelt (PDSS-el mért adatok szerint). A kezelés abbahagyása után végzett ITT analízis szerint csak a CBT és a CBT + placebo csoportban mutatkozott fokozott hatékonyság a placebohoz képest.

Konklúziók

Az eredmények megmutatták, hogy mind az Imipramine, mind pedig a CBT hatékonyabb kezelésnek bizonyult a pánikbetegség kezelésére, mint a placebo. Az Imipramine esetében a válasz minősége magasabbnak bizonyult, míg a CBT-t hosszabb távon jobban tolerálták a személyek, tehát fenntarthatóbb. Az utóbbi jelenség egybevág a korábbi kutatásokkal, valamint ugyanez elmondható az Imipramine mellékhatásait és a gyógyszeres kezelés visszaesés veszélyét illetően is. A kombinált kezelésnek minimális előnye van csak a monoterápiával szemben. A CBT mellett adott gyógyszernek a posztakut fázisban volt előnye, de ez az előny nem bizonyult nagyobbnak, mint abban az esetben, amikor a CBT mellé placebot adtak. A CBT + Imipramine kombináció a fenntartó fázisban előnyösebbnek bizonyult, viszont a visszaesés aránya ebben a csoportban volt a legnagyobb.