A kognitív viselkedésterápia jelentősége az öngyilkosságban: szakirodalmi áttekintés

Wu, H., Lu, L., Qian, Y., Jin, X.-H., Yu, H.-R., Du, L., Fu, X.-L., Zhu, B., & Chen, H.-L. (2022). The significance of cognitive-behavioral therapy on suicide: An umbrella review. Journal of Affective Disorders, 317, 142–148. https://doi.org/10.1016/j.jad.2022.08.067

Készítette: Lázár Bianka

    Az öngyilkosság gyakorisága az elmúlt években jelentősen megnövekedett. Csak az Amerikai Egyesült Államokat tekintve, 1999 és 2017 között körülbelül 33%-kal nőtt az öngyilkosságot elkövetők aránya. 2019-ben ez több mint 47 000 öngyilkosságot jelentett. Egy japán kutatás alapján a Covid járvány is rontott ezeken a számokon, ugyanis a lezárások kezdetén, az első néhány hónapban csökkent az öngyilkosságok száma, majd még erőteljesebben tért vissza, mint a Covid előtt.

    Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) is célként határozta meg, hogy 2012 és 2020 között 10%-kal csökkentse az öngyilkosságok számát. Ez azonban egy rengeteg tényezőből álló, rendkívül összetett vállalkozás, mint például a genetika, a pszichológiai és fizikai környezet és a társadalmi helyzet is, csak hogy néhányat említsünk. Mindezek mellett, a viselkedésbeli és kognitív impulzivitás, a kognitív kontroll és az érzelemszabályozás mind összefüggést mutatnak az öngyilkossági kísérletekkel.  Ezért is kap szerepet a megelőzésben a kognitív viselkedésterápia (CBT), amelynek célja ezek felismerése, a negatív gondolatok és viselkedések beazonosítása, valamint a gondolatok, a viselkedés és az érzelmek összehangolása. A CBT a világon leginkább elterjedt pszichológiai intervenció, számos kutatás bizonyította már a hatékonyságát olyan betegségek és zavarok kezelésében, mint a depresszió, a szorongás vagy PTSD. Így az évtizedek során már rengeteg szakirodalmi áttekintés született a CBT-vel kapcsolatos kutatásokból, azonban eltérő eredményekkel. Ezek átfogó értelmezését tűzte ki célul ez a kutatás, mint az „összefoglalók összefoglalója”.

    A kutatásban a PRISMA alapelveknek megfelelően készítették el az irodalmi áttekintést, minden olyan korábbi összefoglalót belevonva, amely angol nyelven íródott, és szerepelt bennük a CBT bármilyen formája (online, személyes, egyéni, csoportos), illetve egy kontrollcsoport, amely lehetett placebo, várólistás csoport vagy másféle akár passzív, akár aktív pszichológiai intervenció. Kimeneti változóként pedig az öngyilkossági gondolat vagy kísérlet jelent meg. Az alapos elemzések és kritériumok megvizsgálása során a kezdeti, közel 700 ilyen cikkből, 9 darab került bele a végleges elemzésbe. Ezek 2008 és 2020 között jelentek meg, és nem szerepelt bennük életkori megkötés. A minőségi vizsgálatok során pedig közepes vagy jó eredményt értek el. 

    A vizsgált módszerekben nagy eltérések mutatkoznak, ugyanis találtak közöttük a pszichoterapeuta által végzett egyéni terápián át, a klinikusok által kórházakban vagy szociális munkások végezte csoportos terápiát iskolai közegben, így nagyon szerteágazó volt a CBT felhasználása. Közös bennük az, hogy általában rövid ideig tartó beavatkozásokról van szó, amelyek kevesebb, mint 6 hónapig tartottak. 

    Az eredmények egyöntetűen azt mutatják, hogy a CBT jelentősen csökkentette az öngyilkossági gondolatok és kísérletek számát, az önsértéseket és az abból származó sérülések súlyosságát, azáltal, hogy fejlesztette a vizsgált személyek problémamegoldási képességét, hatásosabb megküzdési módokat mutatott be és az impulzivitást is sikeresen moderálta. Mindezt anélkül, hogy az ilyen esetekben alkalmazott gyógyszeres kezelés mellékhatásaival, és az esetleges addikcióval is meg kellett volna küzdenie az érintetteknek. 

    Az öngyilkossággal kapcsolatos egyértelmű veszteségek mellett nem szabad megfeledkeznünk annak a társadalomra rótt gazdasági súlyáról sem. A munkaerő elvesztése, az akár élethosszig tartó egészségügyi kezelési költségek 2019-ben csak az USA-ban, több mint 70 milliárd dollár kiesést okoztak. Ezért a módszertani hatékonyság mellett a CBT rendkívül költséghatékony megoldás is egyben, mivel egy viszonylag gyors intervencióról van szó, amely mögött tömérdek tudományos megalapozottság és szigorú protokollok állnak, és annak hatása bizonyítottan hosszasan fennáll az utánkövetéses vizsgálatok alapján.

    Mint minden kutatásnak, ennek a vizsgálatnak is vannak azonban korlátjai. Ilyen például az, hogy nyilvánvalóan az öngyilkosság és a szuicid gondolatok rendkívül eltérőek különböző helyzetekben, ezért nehéz („szinte lehetetlen”) ezeket összehasonlítani, mint ahogy a felhasznált korábbi szakirodalmi áttekintések is eltérő hatást mutattak ki. A jövőben ezért érdemes lehet az összehasonlító elemzésekre helyezni a hangsúlyt, a gyakorlatban pedig személyre-/ környezetre szabottabb protokollokat kidolgozni a hatásosság növelése érdekében.

A dialektikus viselkedésterápia hatékonysága magas szuicid rizikójú serdülők körében

McCauley, E., Berk, M. S., Asarnow, J. R., Adrian, M., Cohen, J., Korslund, K., Avina, C., Hughes, J., Harned, M., Gallop, R. és Linehan, M. M. (2018). Efficacy of dialectical behavior therapy for adolescents at high risk for suicide: A randomized clinical trial. JAMA psychiatry, 75(8), 777-785. 

Készítette: Zsoldos Melinda Réka

Az Amerikai Egyesült Államokban az öngyilkosság vezető halálok a 10 és 24 év közötti fiatalok körében. Ennek ellenére korlátozott számú bizonyítottan hatékony kezelési lehetőség áll rendelkezésre az öngyilkossági viselkedés és az önsértés csökkentésére.  
Jelen tanulmányban a dialektikus viselkedésterápia (DBT) hatékonyságát vizsgálták összehasonlítva egyéni és csoportos szupportív terápiával (IGST) az öngyilkossági kísérletek, a nem szuicidális önsértés és az általános önsértő viselkedés csökkentése szempontjából magas kockázatú fiatalok körében. A DBT-ben nagy hangsúly kerül az öngyilkos, önsértő, önkárosító viselkedésformák csillapítására. A terápiában a kliensek teljes elfogadása mellett próbálják segíteni őket a változásban. Alapproblémának az érzelmi diszregulációt tekintik, ami impulzív és maladaptív viselkedéshez vezet, a személy nem képes rugalmasan reagálni az élet eseményeire. A cél az érzelmek szabályozásának javítása és a dialektikus gondolkodási minták fokozása a merev, dichotóm gondolkodás helyett. 
A randomizált kontrollált vizsgálat adatgyűjtése 2,5 éven át tartott 4 egészségügyi központban. A vizsgálatban 195 személy vett részt, 22 fő azonban kizárásra került így összesen 173 fő adatain végezték az elemzéseket. A résztvevők 94,8%-a lány volt, az átlag életkor 14,89. 
Olyan 12 és 18 év közötti serdülőket vizsgáltak, akiknek korábban volt már szuicid kísérlete (legalább három vagy annál több önsértő epizód, szuicid gondolatok, érzelmi diszreguláció) és legalább 3 vagy több borderline személyiségzavar kritérium azonosítható volt esetükben. A résztvevőket véletlenszerűen sorolták be DBT vagy IGST kezelésbe. Mindkét csoport résztvevői hetente vettek részt egyéni és csoportos pszichoterápián, valamint terápiás konzultáción. A DBT kezelés során nagy hangsúlyt fektettek a szülő-tinédzser interakció fejlesztésére is, az IGST csoportnál csak szükség esetén tartották a kapcsolatot a szülőkkel. A kezelés 6 hónapig, az utánkövetés 1 évig tartott. Interjús mérőeszközök segítségével vizsgálták a személyeket kezelés előtt, majd 3, 6, 9, 12 hónap elteltével.   
A DBT alkalmazása számos előnnyel járt együtt. A DBT kezelésben részesülők 90,3%-a nem kísérelt meg újabb öngyilkosági kísérletet, ez a IGST-nél 78,9% volt. Nem szuicidiális önsértés a DBT résztvevőinek 56,9%-nál nem jelent meg, ez IGST esetén csak 40% volt. Önsértés pedig a DBT-ben résztvevők 54.2%-nál, az IGST kezelést kapók 36,9%-nál nem jelent meg. Az önsértés aránya 1 éves nyomonkövetés alapján mind a két csoportban csökkent. A DBT és IGST hatása között nem volt szignifikáns különbség 6-12 hónap elteltével (OR, 0.65; 95% CI, 0.12-3.36; P = .61), mivel mind a két csoportban való résztvevők eredményei javulást mutattak. A kezelés befejezésének az aránya ugyanakkor magasabb volt DBT esetén: 75,6%, IGST esetén ez 55,2% volt. Ez azonban nem befolyásolta az eredményeket. 
Összegzésként elmondható, hogy az eredmények alátámasztják a DBT hatékonyságát az öngyilkosági kísérletek és az önsértés csökkentését illetően fokozott rizikójú, szuicidálisan önsértő serdülők körében. Ez az első serdülőket vizsgáló RCT, ahol sikerült bizonyítani a DBT hatékonyságát az öngyilkossági kísérletek esetében.  
Limitációként jelenik meg, hogy a vizsgálatban főként nők vettek részt és bár etnikailag diverz volt a minta, nem biztos, hogy teljes mértékben általánosíthatóak az eredmények. Ezenkívül a kezelést végző szakemberek magas végzettséggel és nagy rutinnal rendelkeztek, a kezelések előtt továbbképzésen is részt vettek, emiatt fontos kérdés, hogy kevesebb rutinnal rendelkező kezelők esetében is hasonló eredmények jönnének-e ki. Végezetül pedig a későbbiekben több alternatív kizárási kritérium esetében az eredmények változhatnak.  
 

Hatékony-e a dialektikus viselkedésterápia az önsértő viselkedés csökkentésében és az öngyilkosság megelőzésében?

DeCou, C. R., Comtois, K. A., & Landes, S. J. (2019). Dialectical behavior therapy is effective for the treatment of suicidal behavior: a meta-analysis. Behavior therapy, 50(1), 60-72.
Készítette: Nagy Vivien

Az önsértő viselkedés és az öngyilkosság megelőzésének egyik terápiás módszere a dialektikus viselkedés terápia (DBT). Ezen módszer azt feltételezi, hogy az ilyen viselkedés mögött pervazív érzelem szabályozási zavar áll, ami által a személy impulzív és maladaptív viselkedést alakít ki, jelen esetben ez lehet önsértés, vagy öngyilkossági kísérlet.
A terápia 3 elemből tevődik össze: személyes terápiás ülés, csoportos készségfejlesztő ülések, illetve a terapeuta folyamatos elérhetősége telefonon vagy e-mailen keresztül. Ezeknek az alkalmaknak a sorrendje vagy gyakorisága a kliens saját igényéhez van szabva. A terápia elsődleges célkitűzése az életveszélyt okozó viselkedés csökkentése, ezután a kliens együttműködésének és adherenciájának erősítése. Ezen kívül a terápia célja még, hogy a kliens más életminőséget rontó viselkedéseit (addikció, munkanélküliség, kapcsolati konfliktusok) megváltoztassa, és javuljon a szubjektív életminősége. Végül a terápia fókuszt helyez még a készségfejlesztő csoporton elsajátított szkillek megfelelő használatára, hogy azokat a kliens sikeresen tudja alkalmazni stresszesebb, megterhelőbb időszakokban is, és ne essen vissza az önsértő magatartásba. A terápia átlagosan egy éven keresztül tart.

Jelen tanulmány célja az volt, hogy az összegyűjtött randomizált kontrollált vizsgálatokat összevesse, és megvizsgálja, hogy a DBT a valóságban tényleg hatékonyabb-e az általános kezeléstől. Fontos, hogy ebbe az összehasonlításba csak olyan publikációk kerülhettek be, amelyeknek kísérleti elrendezése volt. Ez biztosítja, hogy az adatokat megbízhatóan össze lehessen hasonlítani. A keresés során összesen 18 tanulmány találtak, amik megfelelnek a kritériumoknak. Ezek a populáció életkorát tekintve nagyon széleskörűek voltak, van olyan tanulmány is ami 18 éven aluliakat vizsgált és van, ami 18-70 évig vizsgálta a betegeket. Emellett volt olyan tanulmány, ami éppen kórházi ellátásban részesülő betegeket, míg más tanulmányok ambuláns ellátásban részesülő betegeket vizsgált. A DBT terápia a vizsgált tanulmányokban átlagosan 6-12 hónapig tartott. A kontroll feltételben vagy általános kezelést kaptak a betegek, ami legtöbbször szupportív, dinamikus szemléletű terápia volt, vagy várólistát alkalmaztak. A vizsgálatokat három kérdés mentén hasonlították össze: 1.) volt-e öngyilkossági kísérlet, vagy volt-e önsértő viselkedés, 2.) a betegek igénybe vettek-e krízisintervenciós segítséget, 3.) voltak-e, vagy milyen mértékben voltak öngyilkossággal kapcsolatos gondolataik.

Az eredmények azt mutatják, hogy a DBT szignifikánsan hatékonyabb volt a kontroll feltétellel szemben az összesített eredményben. Tehát a klienseknek kevesebb öngyilkossági kísérletük vagy önsértésük volt, valamint kórházi ellátást, vagy krízisintervenciót kevesebben vettek igénybe. Egyedül a 3. pontban nem mutatkozott szignifikáns eredmény. Tehát azoknak a betegeknek, akik DBT terápiában vettek részt nem csökkentek szignifikánsan az öngyilkossággal vagy a halállal kapcsolatos gondolataik a kontroll csoporthoz képest. Feltehető, hogy a DBT viselkedéses szinten hatékonyan működik (1. és 2. pont) viszont kognitív szinten nem olyan hatásos. Ez egy fontos szempont, hogy a későbbiekben a DBT alkalmazásánál ezt figyelembe vehessük, és más kiegészítő kezelést is alkalmazhatunk. Vagy akár a DBT kiegészítéseként egy új kognitív szempontú modul is kifejlesztésre kerülhet a jövőben.

Összességében a tanulmány jól mutatja, hogy a DBT sok tekintetben hatékonyabb kezelési módszer az öngyilkosság és az önsértő viselkedés megelőzésében, mint az általánosan alkalmazott terápiák. Fontos előnye még, hogy viszonylag rövid ideig tart, és vannak benne csoportos modulok, amik a teljesen egyéni terápiákhoz képest sokkal költséghatékonyabbak.