A kognitív viselkedésterápia hatékonysága ADHD-s felnőtteknél: Randomizált kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise

Young, Z., Moghaddam, N., & Tickle, A. (2020). The Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy for Adults With ADHD: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of attention disorders, 24(6), 875–888. https://doi.org/10.1177/1087054716664413

Készítette: Barta Boglárka Nóra

Young és munkatársainak (2020) vizsgálata egy szisztematikus áttekintés volt azon randomizált kontrollált vizsgálatokról (RCT) amik a felnőttkori ADHD kognitív viselkedésterápiáját (CBT) mérték. Céljuk annak a feltárása volt, hogy milyen mértékben hatékony a CBT az ADHD tüneteinek csökkentésében.

Az ADHD egy olyan idegrendszeri fejlődési probléma, aminek három fő tünete a hiperaktivitás, impulzivitás és a figyelemzavar. Ezen diagnózis élethosszig fennmarad, tünetek az emberek kétharmadánál a felnőttkorig is fennállnak (Wilens et al., 2004). Általában a hiperaktív tünet csökken, de a figyelemzavar és az impulzivitás megmarad. A felnőtt populáció 4-5% érintett, és a zavar komorbid a depresszióval, és a kábítószerek használatával. Az ADHD elsődleges kezelési módszere a farmakoterápia (National Institute for Health and Care Excellence [NICE], 2016), azonban a felnőtt populációnál sikeressége csökken. A felnőttek 20-50%-a vagy nem alkalmas gyógyszeres kezelésre, „nem reagáló” kategóriába sorolják őket, vagy nem tolerálják a mellékhatásokat (Wilens et al., 2001). Az ADHD-val élő személyeknél kiemelt fontosságot kap a funkcionális károsodás, amit ez a zavar a mindennapi életükben előhív. Az érintett embereknek időérzéke, időbeosztása, és rendezettsége funkcionálisan alacsonyabb szinten van, ami kihat mind szociális, mind emocionális életükre. A kognitív viselkedésterápia használata ezért ígéretes a tünetek kezelésében, mivel a módszer pszichoedukáció, kognitív átstrukturálás és készségek képzése, amelyek célja a megismerés és a viselkedés megváltoztatása, és végső soron a pszichológiai szorongás csökkentése. Safren, Sprich, Chulvick és Otto (2004) az ADHD CBT-modelljét javasolták, amely kiemeli az ADHD funkcionális károsodásainak fontosságát (mint például a munkamemória, az inhibíció és a tartós figyelem), amelyek alátámasztják az ADHD alapvető tüneteit. Azzal érvelnek, hogy az ilyen károsodások akadályozzák a tanulást, az adaptív megküzdési stratégiák kialakulását, ami folyamatos nehézségeket eredményez.

A metaanalízis célja (a) az ADHD-s felnőtteknél a CBT hatékonyságát vizsgáló RCT-k szisztematikus azonosítása és minőségének értékelése, (b) annak meghatározására, hogy a CBT jobb volt-e, mint a várólistás kontroll vagy egy alternatív (nem CBT-szabályozás) az ADHD tüneteinek csökkentésében, és (c) ajánlások megfogalmazása a jövőbeli gyakorlathoz és kutatásokhoz a felülvizsgálat eredményei alapján. 

A szakirodalmak beválogatása során olyan cikkeket kerestek, amik megfelelnek a következő kritériumokhoz: RCT típusú kutatások, felnőtt minta (18 éves kortól), ADHD diagnózissal rendelkező személyek, CBT ernyőfogalom alá illő intervenciók használata, olyan kérdőívek használata, amik a DSM diagnosztikai kritériumai alapján mérnek. A szisztematikus keresés során 70 cikk került azonosításra, azonban csak 8 került a végleges analízisbe. A kiválasztott cikkeken két metaanalízist végeztek: öt tanulmány hasonlította össze a CBT-t a várólista kontrollokkal (CBT-passzív), és három tanulmány hasonlította össze a CBT-t egy aktív kontroll csoporttal (CBT-aktív). Az analízisben az intervenció utáni adatokat használták. 95%-os konfidencia intervallumot (CI) alkalmaztak. A 0,2-es, 0,5-ös és 0,8-as hatásméreteket (SMD) kicsinek, közepesnek és nagynak tekintik (Cohen, 1988). Összesen 386 résztvevő volt, 173 férfi és 213 nő. A teljes életkort nehéz volt megállapítani, mivel a legtöbb tanulmány csak átlag életkort adott meg. Az intervenciók alatt a résztvevők folytatták a farmakoterápiás kezeléseket. 

A CBT-passzív csoportban vizsgált öt tanulmány analízise azt mutatta, hogy a CBT jobb a várólista kontrollnál (mindegyik csoportban a résztvevők többsége gyógyszeres kezelésben részesült), a három vizsgálat pedig, amelyek nyomonkövetési adatokat gyűjtöttek, azt találta, hogy a javulás a kezelés után is megmaradt 2 hónaptól 1 évig. Egyes tanulmányok javulást tapasztaltak a szorongás és a depresszió komorbid tüneteiben, és javulást tapasztaltak a szervezettségben, az önismeretben is, megbecsülés és haragkezelésben. A CBT-aktív csoportban alternatív intervencióként relaxációt, pszichoedukációt, támogató terápiát és placebo gyógyszeres kezelést használtak. Két tanulmány azt találta, hogy a CBT jobb, mint a pszichoedukáció, és a támogató pszichoterápiával végzett relaxáció, egy tanulmány pedig negatív tendenciát mutatott ki, amely szerint a pszichoedukáció hatékonyabb, mint a CBT (bár nem jelentős mértékben). A nyomonkövetési adatokat csak egy tanulmány gyűjtötte össze, ahol a kezelés javulása a kezelést követő 9 hónapig fennmaradt. 

A kutatásban több limitáció is megjelenik: a randomizálás nem minden tanulmánynál volt teljes, a cikkek minősége alacsony volt, kevés cikk jelent meg a témában, komorbid zavarokról és a funkcionális károsodásokról nem volt adat. A metaanalízis, korlátainak ellenére, kiegészíti a CBT hatékonyságának növekvő bizonyíték alapját az ADHD tüneteinek csökkentésében, és ajánlásokat ad a jövőbeli kutatásokhoz, mind a tervezés, mind a megválaszolandó kérdések tekintetében. 

A kognitív viselkedésterápia, valamint a kognitív viselkedésterápia gyógyszeres kezeléssel való kombinálásának hatékonysága ADHD-val küzdő felnőttek körében

Pan, M. R., Huang, F., Zhao, M. J., Wang, Y. F., Wang, Y. F., & Qian, Q. J. (2019). A comparison of efficacy between cognitive behavioral therapy (CBT) and CBT combined with medication in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Psychiatry research, 279, 23-33.

Készítette: Gál Brigitta
Az ADHD egy gyermekkorban kialakuló idegrendszeri fejlődési rendellenesség, amelyet a figyelmetlenség, a hiperaktivitás és az impulzivitás nem megfelelő szintje jellemez, és gyermekkori előfordulási aránya 3–5%. Az ADHD prevalenciáját felnőtteknél húsz országban a közelmúltban 2,8%-ra becsülték. 
Jelen kutatás célja volt feltárni, hogy a gyógyszeres kezeléssel kombinált kognitív viselkedésterápia (CBT) hatékonyabb-e csak a CBT-nél az alapvető tünetekben, az érzelmi tünetekben, az önbecsülésben, valamint a szociális és kognitív funkciókban az ADHD-ban szenvedő személyeknél. Résztvevők a Peking University Sixth Hospital járóbetegellátásban levő betegei 2013-2018 között, 124 beteg (volt, aki előzőleg is részt vett egy RTC vizsgálatban + járóbeteg ellátásban lévők), ebből mindenki 12 hetes CBT-n vett részt, 67 gyógyszeres kezelés mellett, 57 anélkül. A vizsgálat előtt a résztvevőknek beállították a megfelelő gyógyszereiket (megfelelő dózisban), figyelembe véve a tüneteket. A vizsgálat idejére (12 hét) arra kérték a résztvevőket, hogy maradjanak a kiszabott gyógyszeradag mellett (mellékhatásokat rögzítették a kutatók, amennyiben felléptek). 
A kutatás során használt eszközök: önbeszámolós kérdőívek: ADHD-rating scale (ADHD-RS), mely az ADHD tünetekre kérdez rá; Self-Rating Anxiety Scale (SAS) and Self-Rating Depression Scale (SDS), melyek a szorongás és depresszió tüneteire kérdeznek rá; Self-Esteem Scale (SES) önértékelést méri fel; Behavior Rating Inventory of Executive Function-Adult version (BRIEF-A) önszabályozás a mindennapokban; World Health Organization Quality of Life-Brief version (WHOQOLBREF), mely az élettel való elégedettséget méri fel. A kérdőívcsomag kitöltésére minden héten sor került.  
Az eljárás során a CBT programot csoportokban végezték, egy csoportban 8-12 fő, ülések időtartama: 2 óra. Az ülésekről készült hangfelvétel és jegyzőkönyv. Összesen 12 ülés, 6 modullal: szervezés és tervezés, figyelemelterelés csökkentése, adaptív gondolkodás, a halogatás kezelése, hasznos kapcsolatok és számbavétel/áttekintés (review). 
Eredmények: Mindkét csoport jelentős javulást mutatott az ADHD – RS összpontszámában, valamint az alskálákon külön-külön is. Általánosságban, egy csökkenő tendencia volt megfigyelhető, valamint a CBT csoportnak magasabb pontszáma volt, azonban ez nem számít szignifikáns különbségnek. A gyógyszert fogyasztók csoportját két csoportra osztották a készítmény típusa szerint methylphenidate és atomoxetine alcsoportokra, azonban köztük sem mutattak ki szignifikáns különbséget. 
A CBT hatásosabb volt a szorongásos és depressziós tünetek és az önbizalom kezelésében ADHD-s felnőttek körében, mint más terápiás megközelítés. Javultak az érzelmeket érintő tünetek, azonban a két csoport között nem volt különbség. A SES pontszám, vagyis az önértékelés mértéke az ADHD tüneteihez, valamint az emocionális státuszhoz kapcsolható, azonban ebben az esetben sem volt kimutatható szignifikáns különbség a két csoport között. WHOQOL – BREF: A korábbi tanulmányok eredményeinek megfelelően, jelentős fejlődés mutatkozott a fizikai területen a CBT csoporton belül, viszont a CBT + M csoporton belül nem volt jelentős változás ezen az alterületen. BRIEF – A: Mindkét csoportban jelentős fejlődést mutattak ki, amely egybehangzik a szakirodalomban fellelhető eredményekkel, ugyanis korábban azt találták, hogy a kognitív terápiával fejleszthető a tervezési és rendszerezési képesség, valamint a meta-kognitív terápia segítségével hatékonyabbá válik az időbeosztás (ability to manage time). A CBT + M csoport több alskálán ért el jobb eredményt, mint a CBT csoport, amely arra enged következtetni, hogy hatékonyabbá váltak a végrehajtó funkcióik. Korábbi tanulmányok is kiemelik, hogy a gyógyszeres kezelés hatására javulnak a végrehajtó funkciók, mely változás kimutatható a BRIEF – A-val és más, ugyanezen változót mérő eszközzel is. 
A tanulmányban megjelenő, az ADHD alaptüneteivel kapcsolatos eredmények megegyeznek a szakirodalomban talált eredményekkel, A korábbi metaanalízisek eredményei arra világítanak rá, hogy a CBT közepes – nagy hatásnagyságot mutat az ADHD kezelésében. Valamint a korábban megjelenő tanulmányok kiemelik azt is, hogy a CBT gyógyszerrel kombinálva jelentősebb javulás érhető el az ADHD tüneteiben, valamint az önbizalom és önhatékonyság területén, mint a hagyományos kezeléssel. Ebbe a kutatásba olyan személyeket vontak be, akiknek a gyógyszeres kezelés után is fennálltak az ADHD-s tünetek. A szerzők szerint, a CBT és gyógyszeres kezelés kombinációja akkor hatékony igazán, amikor valakinél nem javultak számottevően a tünetek a gyógyszeres kezelést követően. Korábbi kutatásokkal ellentétben, a szerzők bevették a végrehajtó funkciók mérését is, hogy az alaptünetek, emocionális tünetek és a szociális funkciókat érintő tünetek mellett a kognitív funkciókat is alaposabban elemezzék. Az elsődleges eredményeikkel kapcsolatban, a szerzők feltételezik, hogy a korábbi eredményektől való eltérés a páciensek kiindulási tüneteinek súlyosságától és CBT hatásosságát befolyásoló egyéb tényezőkből (adherencia, kezelési motiváció és a változásra való hajlandóság) adódhatott. 
A kutatás limitációi 
A vizsgálati személyek iskolázottak voltak, viszonylag magas IQ-val, nem reprezentálják a teljes felnőtt ADHD populációt (magas IQ -> védőfaktor, IQ összefügg az ADHD prognózissal). Ez a tanulmány korábbi adatbázisok másodlagos elemzése volt egy újabb RCT-vizsgálat helyett. A jövőben érdemes lenne egy várólistás csoportot is bevezetni. Ezen kívül nem követték a CBT hosszútávú hatékonyságát (12 hét csupán) és nem mérték a placebo hatást. 
Következtetések 
12 hetes csoportos CBT hatékony volt ADHD-s felnőtteknél az ADHD fő tünetei, a szorongás és a depresszió tünetei, és a szociális funkciók tekintetében, ami arra utal, hogy a CBT a felnőttkori ADHD kultúrák közötti terápiája, függetlenül attól, hogy gyógyszerekkel együtt alkalmazzák-e vagy sem. A jövőben jó lenne megfigyelni, hogy milyen tényezőktől függ az, hogy ki hogyan reagál a kezelésre, valamint fontos lenne felállítani a kezelési prioritásokat, mivel más kezelésben kell részesíteni a gyerekeket és a felnőtteket életkori adottságaikból adódóan. 
 

A kognitív viselkedésterápia (CBT) és a CBT-vel kombinált gyógyszeres kezelés hatékonyságának összehasonlítása felnőtt figyelemhiányos hiperaktivitás zavar (ADHD) esetén

 Mei-Rong, P., Fang, H., Meng-Jie, Z., Yan-Fei, W., Yu-Feng, W. & Qiu-Jin, Q. (2019). A comparison of efficacy between cognitive behavioral therapy (CBT) and CBT combined with medication in adults with attention-deficit/ hyperactivity disorder (ADHD). Psychiatry Research, 279, 23-33. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2019.06.040 

Készítette: Horváth Patrícia

A figyelemhiányos hiperaktivitás zavar (ADHD) az elmúlt években egyre inkább jelen van a köztudatban, szülők és pedagógusok váltak és válnak érzékenyebbé a tünetek iránt. A zavar a gyermekek 3-5%-át érinti, azonban a szemléletváltásnak köszönhetően egyre többen mentesülnek az „ő csak rossz gyerek” bélyegtől, és kapnak esélyt a kezelésre, a funkciók javítására és a hátrányok leküzdésére. Amiről azonban ritkábban esik szó, az az, hogy az ADHD nemcsak gyermekkori zavar, hanem felnőttkorban is fennmaradhat, és a prevalenciája egyes adatok szerint átlagosan 2,8%. A felnőttkori ADHD megnöveli a kockázatát egyéb mentális zavaroknak (pl. a személyiségzavaroknak), továbbá hátrányt jelent az élet számos területén.  

A kezelési irányelvek a kombinált kezelést tartják a leghatékonyabbnak, mely farmakoterápiát és pszichoterápiát (legfőképp kognitív viselkedésterápia – CBT) tartalmaz. Gyermekek esetén bizonyított, hogy a kombinált kezelés hatékonyabb a gyógyszer nélküli viselkedésterápiánál. Felnőtteknél hasonló eredmények születtek, azonban a vizsgálatok csak az ADHD fő tüneteire (figyelemzavar, hiperaktivitás, impulzivitás) terjedtek ki, a komorbid tünetekre és a szociális funkciókra nem.  

Ezek fényében jelen tanulmány célja az volt, hogy az eddig nem vizsgált dimenziókra is bebizonyítsa, hogy a kombinált kezelés (gyógyszer és CBT), hatékonyabb, mint a kognitív viselkedésterápia önmagában.  

A vizsgálatban 124 személy vett részt, közülük 57-en kombinált kezelést, 67-en pedig csak CBT-t kaptak. Előbbi csoportban fontos volt, hogy a gyógyszer jól beállított, legalább két hónapja stabil legyen, utóbbiban pedig az, hogy korábban sem kezelték a résztvevőket gyógyszeresen. Azok a személyek, akik az előre meghatározott kritériumoknak nem feleltek meg, kizárásra kerültek. A csoportok demográfiai adataikban nem különböztek egymástól jelentősen.  

A CBT 12 héten át tartott, és 12 csoportülésből állt. A 6 modult tartalmazó program kitért a szervezés-tervezésre, a figyelmetlenség csökkentésére, az adaptív gondolkodás elősegítésére, a halogatás leküzdésére, a segítő kapcsolatok építésére és a visszajelzésekre. Hét alkalomban viselkedéses stratégiákat tanulhattak a résztvevők, öt alkalomban pedig kognitív technikákat.  

A kutatásban több változó is mérésre került, így az ADHD tünetei, a szorongásos és depresszív tünetek, az önértékelés, a végrehajtó funkciók és az életminőség. Ezek megállapítása önbecslő skálákkal, kérdőívekkel történt.  

A kutatók hipotézise, miszerint a kombinált kezelés az ADHD minden kapcsolódó dimenziójában hatékonyabban csökkenti a tüneteket, mint a gyógyszer nélküli kognitív viselkedésterápia, nem nyert megerősítést. Nem mutatkozott szignifikáns különbség a mért változókban a két csoport között. Mindkét kezelési forma esetén csökkentek az ADHD fő tünetei, a depresszív és szorongásos tünetek, javult az életminőség és több kognitív funkció. Különbség volt a két csoport között azonban abban, hogy a csak CBT-ben részesülő személyeknek az életminőség minden területe javult, míg a kombinált csoportban csupán a pszichológiai és környezeti területek. Ezzel szemben a kombinált kezelés esetében a végrehajtó funkciók mind a hét vizsgált részben fejlődtek, a csak CBT csoportnál pedig mindössze háromban. A kombinált kezelés tehát mindössze egyes végrehajtó funkciók tekintetében bizonyult hatékonyabbnak a kognitív viselkedésterápiánál, más vizsgált változóknál nem.  

A szerzők azonban felhívják a figyelmet arra, hogy kutatásuk nem randomizált kontrollált volt, mely kihathatott az eredmények alakulására. Részletezik még az egyes változók mérési módját, a különböző tünetek szintjét, ami korlátozott értelmezésre adhat okot. Azonban a limitációk ellenére a tanulmány mégis értékes alapot szolgáltat további vizsgálatoknak, és felhívja a figyelmet az ADHD terápiájának egyéb hatékony lehetőségeire, így a kognitív viselkedésterápiára.