Kognitív viselkedésterápia alkalmazása elhúzódó gyász zavarban gyerekeknél és tinédzsereknél

Boelen, P. A., Lenferink, L. I. M., & Spuij, M. (2021). CBT for Prolonged Grief in Children and Adolescents: A Randomized Clinical Trial. American Journal of Psychiatry, 178(4), 294–304. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2020.20050548

Készítette: Vajda Lili Eszter

Gyerekeknél vagy serdülőknél, akkor beszélünk elhúzódó gyász zavarról, ha egy közeli hozzátartozó elveszítése után minimum 6 hónappal fennáll legalább 3 az alábbi 8 tünetből. A tünetek (1) az identitászavar (mintha önmagunk egy része meghalt volna), (2) a jelentős mértékű hitetlenség a halálesettel kapcsolatban, (3) az elhunyt személy halálára emlékeztető dolgok kerülése, (4) a halálesethez köthető intenzív érzelmi fájdalom (harag, bánat, keserűség), (5) az érzelemi kiüresedés, (6) az élet értelmetlenségének érzése, (7) az életben való továbblépés nehézségei (problémák a barátokkal való kapcsolattartásban, a hobbiűzésben, a jövő tervezésében) valamint (8) az intenzív magány (a másoktól való elszakítottság érzése). Felnőttek esetén is ugyanezekből kell fennállnia 3-nak legalább az elhúzódó gyász zavar diagnózisához, csak náluk minimum 12 hónappal azután, hogy elhunyt egy hozzátartozójuk (APA, 2022).

Jelen kutatás azt tűzte ki céljának, hogy a gyerekek és serdülők körében megvizsgálja egy CBT program – a CBT Grief-Help – hatékonyságát az elhúzódó gyász zavar kezelésében. Azt, hogy a CBT felnőttek körében hatékony módszer az elhúzódó gyász zavar tüneteinek csökkentésében, már korábbi kutatások kimutatták. Ezért fontos volt megvizsgálni, hogy egy kifejezetten gyerekekre tervezett CBT-s gyász feldolgozó módszer mennyire hatékony. A kutatás hipotézise az volt, hogy a CBT Grief-Help jobban csökkentheti az elhúzódó gyász zavar, illetve az ahhoz kapcsolódó PTSD és depresszió tüneteit is, mint egy nondirektív, szupportív terápia.

A vizsgálatba 134 gyereket és serdülőt vontak be, 8 holland klinikáról 2010 és 2015 között, akik 8 és 18 év közöttiek voltak, és a fő problémájuk az elhúzódó gyász zavar volt. Az előzetes kérdőívek és mérőeszközök (gyerekekkel és szüleikkel való) felvétele után randomizált módon 2 csoportba osztották őket. Eszerint vagy a már említett CBT Grief-Help kezelést kapták, vagy szupportív terápiát. Mindkét esetben 9 alkalmon vehettek részt, amely alkalmak 45 percesek voltak, emellett a szüleik/ gondozóik is részt vettek 5 alkalmon. A CBT gyász-segítő módszere egy kognitív viselkedéses modellen alapul, mely szerint 3 folyamat tartja fenn ezekben az esetekben az akut gyászt. Az egyik folyamat, hogy a személyek nem tudják a már meglévő tudásukba megfelelően integrálni a hozzátartozójuk elveszítését. A másik, hogy negatívan és rigiden gondolkoznak magukról és a gyászfeldolgozó képességeikről. A harmadik, pedig és hogy általában véve visszavonulnak a normál rutinjuktól és megpróbálnak elkerülni mindent, ami a veszteségre emlékeztethetné őket. Ezeken próbál a CBT Grief-Help módszere segíteni, például olyan technikákkal, hogy a klienseknek egy-egy levelet kell írnia, amit az elhunyt hozzátartozójuknak címeznek. A szupportív terápiában résztvevő gyerekek és serdülők, ehhez képest egy nem direktív kezelést kaptak, amely gyász és PTSD feldolgozására lett kialakítva gyerekek és serdülők számára. A szülők/ gondozók számára tartott 5 alkalom is kétféle volt, annak mentén, hogy a gyerekük melyik csoportba tartozott, a CBT feltétel esetén maladaptív gondolkodási és viselkedési módokat beszéltek át, melyek gátolhatják a gyerekük gyászfeldolgozását, illetve feladatokat kaptak, mellyel erősíthették a gyerekükkel való kapcsolatukat. Míg a másik feltételben inkább a szülőkön múlt, hogy melyik témákról beszélgettek többet, és az általuk felhozott problémák kapcsán segítette őket a terapeuta megoldások keresésében. A kétféle feltételben lezajlott terápiák után közvetlenül, majd 3-, 6 és 12 hónappal később ismét kitöltették a résztvevőkkel a kérdőíveket, mérőeszközöket. 

A kutatás eredményei alapján azoknál, akik a CBT Grief-Help kezelést kapták, az elhúzódó gyász zavar tünetei jobban csökkentek, mint támogató tanácsadás esetében közvetlenül a terápiák után is, és ez a hatás fennmaradt 3-, 6- és 12 hónappal később is. Tehát hatékonyabb volt a CBT Grief-Help módszer, mint a nem direktív szupportív terápia, és a hatása hosszútávon is fennmaradt. A kor moderátor változóként volt jelen, tehát ennek a hatása is befolyásolta az eredményeket. Azoknál a gyerekeknél/ serdülőknél, akik idősebbek voltak még hatékonyabb volt a CBT gyász-segítő kezelés, az ő tüneteik még inkább csökkentek. Illetve azoknál is hatékonyabb volt a többiekhez képest a CBT Grief-Help kezelés, akik az egyik szülőjüket veszítették el és nem más, távolabbi rokont. Az elhúzódó gyász zavar melletti egyéb tünetek, mint depresszió és PTSD tünetek szintén jobban csökkentek azoknál, akik CBT Grief-Help terápiát kaptak, de ez a különbség csak hosszútávon mutatkozott, 3-, 6 és 12 hónappal a terápia után, nem pedig közvetlenül.

Tehát a CBT Grief-Help módszer bebizonyosodott, hogy hatékonyabb a szupportív tanácsadásnál azon gyerekek és serdülők kezelésében, akiknek egy közeli hozzátartozó elveszítése miatt elhúzódó gyász zavara van. Fontos megjegyezni azonban, hogy mint minden kutatásnál itt is voltak limitációk. Ugyanis nem voltak független értékelők, akik véleményezték volna, hogy az adott terapeuta mennyire pontosan követte a protokollt (bár a terapeuták magukat értékelték ilyen szempontból), így elképzelhető, hogy a terapeuta személye is befolyásolhatta az eredményeket azon kívül, hogy melyik módszert alkalmazta (bár mindkettőben kiképzettek voltak). Emellett ez a kutatás azt sem tudta mérni, hogy a szülők hatása mennyire befolyásolta a gyereküket, tehát az ő eltérő hozzáállásaik mennyiben hathattak ki arra, hogy az adott gyerek/ serdülő hogyan küzdött meg a gyászával.

Kognitív viselkedésterápia externalizáló zavarokra gyermek- és serdülőkorban

Lochman, J. E., Powell, N. P., Boxmeyer, C. L., & Jimenez-Camargo, L. (2011). Cognitive-behavioral therapy for externalizing disorders in children and adolescents. Child and Adolescent Psychiatric Clinics, 20(2), 305-318.

Készítette: Bóka Eszter

Az externalizáló zavarok közé soroljuk az oppozíciós zavart és a viselkedési zavart. A DSM-5 (APA, 2013) alapján a viselkedési zavar: ismétlődő és tartós viselkedési minta, mely sérti a társadalmi normákat vagy mások alapvető jogait pl. olyan agresszív viselkedés, mely más emberekre vagy állatokra irányul; lopás, tűzgyújtás, súlyos szabályszegés. Míg, az oppozíciós zavar: dacos, engedetlen viselkedés visszatérő mintázata, tekintélyszemélyekkel szembeni ellenséges magatartás, legalább 6 hónapig fennáll, heves indulatok jellemzik, vitatkozás felnőttekkel, aktívan dacol a kérésekkel, nem hajlandó betartani/teljesíteni a szabályokat.

A szociális-kognitív modell, ami a Coping Power program alapjául is szolgál, empirikusan azonosított kockázati tényezőkön alapul, amelyek megjósolják a gyermek antiszociális viselkedését. Kockázati tényezők: biológiai-és temperamentum jellemzők, családi kontextus, közösség jellemzői, kortárscsoport jellemzői, mentalizáció és érzelemszabályozási képesség. 

A CBT technikák alkalmazása hatékonynak bizonyult az externalizáció csökkentésében a veszélyeztetett és a klinikára utalt fiataloknál. Több CBT alapú programot is kidolgoztak az évek során, melyek a következők: Coping Power Program; The Life Skills Training Program; The Art of Self-control.

A fiatalokra fókuszáló CBT-alapú programok a következő elemeket tartalmazzák: érzelmi tudatosság fejlesztése, dühkezelés, szociális problémamegoldás és célok kitűzése, perspektívaváltás. 

1.     Coping Power program bemutatása:

A Coping Power program több tényezőből tevődik össze. Egyrészt fontos szerepe van a programban az érzelmi tudatosság erősítésének. Az érzelemtudatos stratégiák általában lehetővé teszik a gyermekek számára, hogy megtanulják felismerni azokat az érzelmeket, amelyek a külső viselkedésre késztetik őket. A negatív érzelmek felismerése és átélésük mértéke, lehetővé teszi a gyermekek számára, hogy meghatározzák azokat a feltételeket, amelyekre a leginkább hajlamosak fellépni. A gyermek kliensek először megtanulják leírni érzelmeiket a fiziológiás érzetek tekintetében (pl. szívdobogás, feszülő izmok, arcbőr lesz kipirult), viselkedések (pl. hangemelés, fenyegető gesztus, lökdösődés vagy lökdösődés) tekintetében, és a felismerések (pl. utálom anyámat; a tanárom mindig kiakad; én megmutatom annak a gyereknek, hogy nem tud velem szórakozni) tekintetében. Hőmérő hasonlattal élve, a gyerekek megtanulják azonosítani bizonyos érzelmek különböző intenzitását. Majd, a szituációs kiváltó tényezők és az ilyen érzelmek különböző szintjeihez kapcsolódó gondolkodási mintákat ezután azonosítják (pl. egy extra házi feladat egy kicsit felzaklathat, míg, ha valaki gúnyt űz egy családtagból, feldühítheti). A gyerekeket megtanítják arra, hogy hogyan azonosítsák saját haragjuk felkeltésének gyakori szituációs kiváltó okait.

A perspektívaváltás is fontos eleme a Coping Power programnak. A perspektívaváltás lényege, hogy pontosan megtanítsa a gyerekeket mások szándékainak meghatározására. Ezen gyerekek hajlamosak ugyanis arra, hogy túlzottan ellenségesnek értelmezzék mások szándékait; így a gyerekeknek más jóindulatú alternatív magyarázatokat kell megtanítani. Ennek az összetevőnek a megvalósításához a klinikus különböző karaktereket játszathat el a gyerekekkel.

Valamint, az érzelemszabályozás, haragkontroll stratégiák tanítása is fontos része a programnak. Mint, azt korábban megjegyeztük, az érzelmek szabályozásának hiányosságairól úgy gondolják hozzájárulnak az externalizáló magatartásformákhoz; ezért elengedhetetlen a haragkezelés beépítése minden CBT-alapú beavatkozásba. Számos stratégiát meg lehet tanítani a gyerekeknek, beleértve a figyelemelterelést, a relaxációt. A relaxáció, az irányított képalkotás és a progresszív izomrelaxáció taníthatók az alacsony szintű düh fokozódásának megelőzésére. A figyelemelterelés során olyan gyakorlatokat tanulnak a gyerekek, amelyeken keresztül képessé válnak arra, hogy eltereljék figyelmüket a haragot kiváltó ingerről. Például, a gyermek kaphat egy sor betűt vagy számot, hogy megjegyezze, miközben a csoport többi tagját arra utasítják, hogy amennyire csak lehetséges, gúnyolják és zavarják a gyermeket. A feladatra összpontosítva a gyermek megtanulja, hogy meg tudja akadályozni a figyelem elterelés a harag fokozódásától. Megküzdő állításokat is lehet a gyermeknek tanítani: kezdetben a gyerekeknek lehet adni egy listát a megküzdési állításokról, melyek segíthetnek csökkenteni haragjukat (pl. „Nem éri meg haragudni”; „Ő próbál feldühíteni, de nem fogom hagyni, hogy hozzám érjen"). A gyerekek időt kapnak ebben a helyzetben arra, hogy megismerkedjenek a megküzdési állításokkal, és kiválasszák azokat, amelyeket a leghasznosabbnak találnak. Ezután, például csoportos környezetben a gyerekek bábokkal kötekedhetnek. A csúfolt bábut irányító gyerek kijelentheti hangosan a bábja által használt megküzdési nyilatkozatokat, hogy elkerülje a harag fokozódását.

Majd, következő lépésként fontos a problémamegoldó képességek elsajátítása. Személyes célok kitűzésével is segítenek a gyerekeknek. Első lépésként minden gyermek azonosítani tudja azt az 1-2 hosszú távú célt, amit a következő 6-12 hónapban szeretne elérni. A klinikus ezután együttműködhet a gyermekkel, hogy segítsen neki a hosszú távú célokat rövid távú célokra törni, amelyeket egy napon vagy héten belül meg lehet valósítani. A klinikusok számára előnyös, ha konzultálnak a szülőkkel és a tanárokkal, hogy megbeszélhessenek olyan célokat, amelyek javíthatják a gyermek működését iskolai vagy otthoni környezetben. A klinikus feladata, hogy a gyermek, a szülő és a tanár által generált célokra vonatkozó ötleteket, valamint a kezelési tervben szereplő célokat szintetizálja, és a gyermekkel együttműködve létrehozzon egy listát és hierarchiát azokról a célokról, amelyek a gyermek motiválják. Például, egy gyermek, aki javítani szeretné osztályzatait, hogy járhasson kosárlabda edzésre, rövid távú célokat tűzhet ki a házi feladat elvégzésére, könyvek hazahozatalára, és odafigyelésre az órán. A célmeghatározási folyamat során a klinikusok olyan célokat igyekeznek beépíteni, amelyek lehetővé teszik a gyermekek számára, hogy gyakorolják a programban tanult készségeiket. A célok kitűzése jól működik, ha pontjutalommal kombinálják a rendszert, amely motiválja a gyerekeket céljaik elérésében.

A Coping Power programnak van szülő program része is, mely a szülő-gyerek kötődés javítására és a pozitív szülői készségek fejlesztésére összpontosít. Emellett, a stresszkezelésre, a családi kohézió és kommunikáció kialakítására, valamint a családra is fókuszál. Minden szülői foglalkozás fontos célja a szülők tájékoztatása arról, hogy mit tanulnak gyermekeik a gyermekcsoportban, és az, hogy megvitassák, hogyan erősíthetik meg a szülők ezeket a készségeket gyermekeik otthoni környezetében.

Szülő-gyermek kapcsolat javítása során bemutatják a szülőknek az ABC modellt (előzmény-viselkedés-következmény). A klinikus megtanítja a szülőknek, hogyan módosíthatják saját válaszadási mintáikat. A klinikus a szülőknek is segít azonosítani azokat a pozitív következményeket (pl. fokozott szülői figyelem, kedvenc desszert, felirat, dicséret), amellyel növelhetik gyermekük kívánatos viselkedését. „Különleges idő” bevezetése is fontos szerepet játszik a szülő-gyermek kapcsolat javításában.

A gyermek kisebb zavaró viselkedésének figyelmen kívül hagyásáról is szó esik a szülő program részeként. A szemkontaktus eltávolítása és a verbális interakció megszűntetése a gyermekkel addig, amíg a kisebb zavaró magatartást a gyermek abba nem hagyja.

Az előzményellenőrzés részeként fontos megnézni, hogy otthon miből alakulnak ki a viták, lényeges a szülő saját viselkedésének ellenőrzése; világos utasítást adni a gyermeknek, a szülő először vegye fel a gyermek szemkontaktusát, fogalmazza meg egyértelműen a kérését, egyszerre csak egy utasítást adjon, kerülje a hosszadalmas vagy túl bonyolult utasításokat. Megfelelő elvárások, szabályok bevezetése is fontos az otthoni rendszerben. 

A büntetés olyan problémás viselkedésre adott válasz, amely a viselkedés csökkenését eredményezi. A klinikus igyekszik kibővíteni a szülők „eszköztárát” az általuk alkalmazott büntetési stratégiák körét illetően. Privilégiumok megvonása és a további munkák (pl. házimunka) kijelölése is jó eszköznek bizonyulhat, amennyiben büntetést kell adni. A szülőket arra tanítják, hogy kövessenek egy sorrendet, amelyben (1) adnak a gyermeküknek egy egyértelmű utasítást, (2) értékelik a megfelelőséget, (3) dicsérik a megfelelőséget vagy leírják a büntetést, amelyet akkor kell kiszabni, ha a gyermek nem hajtja végre az utasítást és (4) bevezetik a büntetést, ha az utasítást nem tartja be a gyermek.

A családi kohézió növelése is fontos, erről is szó esik a szülői programban. A szülőcsoportokon a klinikus hangsúlyozza a családi összetartás fontosságát és a csoport közösen stratégiákat is dolgozhat ki a család otthoni működésére, az összetartás erősítésére. Ilyen például, hogy bevezetnek közös játékesteket vagy közösen mozduljanak ki egy programra.

2. A CBT- alapú programok hatékonysága

Sukhodolsky és munkatársai egy metaanalízist készítettek, amelybe 40 tanulmányt vontak be, 7 és 17 év közötti fiatalokat vizsgáltak (átlag 12,5 év) és összesen 1953 gyermeket tartalmazott a metaanalízis, a legtöbben csoportos terápiás formában vettek részt. A legtöbb kezelést rövid kezelésnek tekintették, 8-18 órás kezelési idővel. Az összes vizsgálatban az átlagos hatásméret 0,67 volt. Hatékonyságbeli különbségeket is találtak 4 kategóriában: a szociális készségfejlesztés (0,79), a multimodális kezelés (0,74), a szociális problémamegoldás (0,67) és az affektív nevelés (0,36). Ez arra utal, hogy a tényleges viselkedésre kell összpontosítani a változás érdekében.

Robinson és munkatársai hasonló eredményeket találtak 23 tanulmány metaanalízise során, a CBT-hatások tekintetében. A kifejezetten agressziót célzó tanulmányokban az átlagos hatásméret 0,64 volt és a vizsgálatok 88%-a pozitív eredményekről számolt be. 

McCart és munkatársai gyenge hatásméretet találtak csupán (0,35), valamint azt, hogy a CBT erősebb hatással volt a serdülőkre, mint a fiatalabb gyermekekre, valószínűleg a serdülők fejlettebb kognitív működésének eredményeként. 

Számos randomizált, kontrollált vizsgálat alátámasztotta a Coping Power program hatékonyságát. Egy vizsgálatban 25 fiú, akiket a tanárok agresszívnek ítéltek, véletlenszerűen 3 csoportba lett osztva. Egy részük a Coping Power gyermek programba, másik részük a Coping Power program szülő és gyermek programjába, a harmadik csoport pedig a nem kezelt kontrollcsoport volt. Az eredmények azt mutatták, hogy a kontrollcsoporthoz képest mindkét másik csoportban alacsonyabb lett a bűnözési arány, valamint szülői bevallás alapján a szerhasználat is csökkent, valamint a tanárok viselkedésbeli javulásról is beszámoltak az egy éves utánkövetés során. 

Összességében , a metaanalízisek eredményei alapján elmondható, hogy a CBT jelentősen csökkentheti a gyermekek és serdülők externalizáló viselkedését. Számos ilyen program tekinthető empirikusan alátámasztottnak vagy bizonyítékokon alapuló kezelésnek a különböző vizsgálatok eredményei alapján. 

A CBT hatékonyságának vizsgálata externalizáló zavarral küzdő gyermekek és serdülők esetében a klinikai ellátásban

Riise, E. N., Wergeland, G. J. H., Njardvik, U., & Öst, L. G. (2021). Cognitive behavior therapy for externalizing disorders in children and adolescents in routine clinical care: A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 83, 101954.

Készítette: Benke Zsófia

Az externalizáló zavarok a leggyakoribb gyermekpszichiátriai kórképek közé tartoznak. Az ADHD prevalenciája gyermek és serdülőkorban 7,2%, az oppozíciós zavaré (ODD) 2,8%, míg a viselkedési zavaré (CD) 2,8%. Mindhárom zavarra jellemzőek az agresszió szabályozási problémák, az impulzuskontroll zavara és a szabálysértő viselkedés. Az extrenalizáló zavarok negatív hatással lehetnek az iskolai előmenetelre, a szociális kapcsolatokra és rizikófaktorként jelennek meg a későbbi munkanélküliség, bűnözés, financiális problémák és mortalitás hátterében. Ezen felül gyakran emocionális problémák is kísérik ezeket a zavarokat, gyakran jelenik meg mellettük depresszió és szorongás. Az extrenalizáló zavarok magas prevalenciája és változatos következményei miatt szükség van evidence-based intervenciókra a kezelésben. 

Korábbi kutatások alapján a kognitív viselkedésterápia (CBT) bizonyítottan hatásos eszköz lehet az externalizáló zavarok kezelésére. A jelen metaanalízis célja, az összegyűjtött kutatások elemzésén keresztül, a CBT hatékonyságának vizsgálata, különböző moderátor tényezők feltárása (mint például a szülői bevonódás mértéke, a gyermekek életkora, stb…) és az egyetemi, „labor” körülmények között, illetve a klinikumban végzett CBT intervenciók összehasonlítása volt.

A metaanalízisbe különböző feltételek alapján olyan angol nyelvű vizsgálatokat válogattak be, amelyek a klinikai ellátásban alkalmazott CBT hatékonyságát vizsgálták ADHD-s vagy oppozíciós/viselkedési zavaros gyermekek és serdülők esetében, randomizált-kontrollált (RCT) vagy open-trial típusú vizsgálatokban, valamint közöltek adatot a vizsgálat előtti és utáni állapotokról. A „labor” és klinikum feltételek összehasonlításához pedig korábbi egyetemi RCT-k eredményeit is felhasználták.

 Az elemzésbe így összesen 3471 találatból 51 kutatást válogattak be. A vizsgálatokban összesen 5295 résztvevő volt, ebből 3798 fő CBT-n, 298 fő más típusú kezelésben vett részt, 1199-en pedig kontrollcsoportba tartoztak. A résztvevők átlagéletkora 8,2 év volt, 77,7%-ban fiúk vettek részt az intervenciókon, 66,7% pedig gyógyszeres kezelés alatt is állt. Az intervenciók során 15 kutatásban (49%) a szülő volt a célpont, 21-ben (41,2%) a szülő és a gyerek és 5-ben (9,8%) csak a gyerek. A foglalkozás típusát tekintve megjelent csoportfoglalkozás 25 vizsgálatban (49%), egyéni 22-ben (43,1%), kombinált pedig 4-ben (7,8%). Az intervenciók átlagosan 15 hétig tartottak, a foglalkozások hossza átlagosan 2,8 óra/hét.

A metaelemzés eredményei alapján szintén bebizonyosodott, hogy a CBT hatásos módszer az externalizáló zavarok kezelésére (ADHD: g=0.80, CD/ODD: g=0.98). Közvetlenül a kezelés után mind a skálák eredményei, mind a remisszió mértékének százalékos mutatója a tünetek csökkenését mutatta, ami az utánkövetés során is fennmaradt. A vizsgált gyerekek és serdülők 44%-a remissziót tapasztalt az intervenciót követően. A szülői bevonódás mértéke és az intervenció típusa (csoportos/egyéni/kombinált) nem befolyásolta az eredményeket, vagyis ez alapján a CBT többféle formában is sikeresen alkalmazható. Azonban az alacsonyabb életkor pozitívan hatott a zavar csökkenésére, amit azzal magyaráztak, hogy az életkor előrehaladtával ezek a zavarok ellenállóbbá válhatnak. Az kezdeti súlyosabb tünetek esetében nagyobb hatása volt a CBT-nek, ez azért lehetséges, mert ebben az esetben nagyobb tér volt a fejlődésre. Ellentmondásosnak tűnik, hogy emellett az intervenciót megelőző gyógyszeres kezelés negatív moderátorként jelent meg. Ez azonban magyarázható azzal, hogy bár, azok, akik gyógyszert szednek, valószínűleg súlyosabb tünetekkel rendelkeznek, de a stabil gyógyszermennyiség hatására ezek az intervenció kezdetére enyhültek és emiatt nem jelent meg ugrásszerű javulás az ő esetükben. 

A kutatás másik fontos eredménye az volt, hogy nem találtak szignifikáns különbséget az egyetemi körülmények közt és a klinikai gyakorlatban végzett intervenciók hatásossága közt. Tehát ez a metaanalízis egy újabb empirikus bizonyítékként szolgál arra, hogy a CBT egy, a klinikai gyakorlatba jól átültethető és alkalmazható terápiás eszköz.