A kognitív viselkedésterápia hatékonysága a kannabiszhasználati zavar kezelésében, serdülők körében: szisztematikus áttekintés

 Mauries, S., Dufayet, G., Lengereau, A., Lejoyeux, M., Geoffroy, P. A., & Dupong, I. (2024). Cognitive-behavioral therapies in the management of adolescents with cannabis use disorder (CUD): a systematic review. Drug and alcohol dependence, 111321.

Készítette: Rékási Dániel

Háttér és célkitűzés

A kannabisz a legelterjedtebb illegális szer a serdülők körében, különösen Franciaországban, ahol a 17 évesek 37%-a életében már legalább egyszer használta ezt a kábítószert (Spilka and Le Nézet, 2018). Az ismételt vagy nagy mennyiségű használat károsan befolyásolja az agyi fejlődést, különösen a temporális és frontális kéregben (Batalla et al., 2013), rontja a munkamemóriát és a gátló kontrollt (Morin et al., 2019), továbbá a napi rendszerességű marihuanahasználat bizonyítottan növeli a pszichiátriai betegségek, például pszichotikus zavarok vagy depresszió kialakulásának kockázatát (Rey et al., 2002). Ennek ellenére jelenleg nincs egységesen elfogadott módja a kannabiszhasználati zavar (CUD) kezelésének a serdülők körében.

Az itt bemutatott tanulmány célja az volt, hogy megvizsgálja a kognitív viselkedésterápia (későbbiekben CBT) különböző formáinak alkalmazását a serdülők körében, és értékelje azok hatékonyságát az absztinencia fenntartásában és az adherencia egyes mutatóiban.

Módszerek

A szerzők összesen kilenc randomizált kontrollált vizsgálatot elemeztek, amelyek serdülőkorú (12–18 éves) kannabiszhasználók kezelésére fókuszáltak. A kiválasztott vizsgálatok főként az Egyesült Államokban zajlottak, egyet pedig Hollandiában végeztek. A vizsgálatokban részt vevők száma 59 és 600 között mozgott, összesen 1641 résztvevővel. A CBT különböző formáit alkalmazták, köztük egyéni (CBT-i), csoportos (CBT-g) terápiát és úgynevezett család-tréninget. A kezelés célja az elemzésbe bevont cikkekben a kannabiszhasználat csökkentése vagy teljes megszüntetése volt. Az absztinencia megállapítása önbevallás, vizeletvizsgálat vagy ezek kombinációja alapján történt.

 

A kilenc vizsgálatban a kezelés formái a következők voltak:

·         Csoportos CBT (CBT-g): Öt vizsgálat vizsgálta ezt a formát, amelyet gyakran rövidebb, 5-10 alkalomból álló ülések jellemeztek. Ezek gyakran motivációs interjúval indultak. A CBT-g különösen hatékony volt a serdülők szociális támogatásának növelésében és a visszaesési kockázatok kezelésében.

·         CBT-g kombinálva Contingency Management technikákkal, amelyek lényege, a zseton rendszerhez hasonlóan, hogy a kezelésben részt vevők, elért eredményeikért jutalomban részesülnek, például az egyik tanulmányban vásárlási utalványok formájában. Két tanulmány használta ezt a kezelési formát.

·         Egyéni CBT (CBT-i): Hat tanulmány alkalmazta az egyéni terápiát, amely 7–22 ülést tartalmazott. Ez a forma lehetőséget adott a személyre szabott kezelési tervre, például a kannabiszhoz kötődő hiedelmek módosítására és a stresszkezelésre.

·         Családterápiás megközelítések: Négy tanulmányban alkalmaztak család/szülő-tréninget, például az Adolescent Community Reinforcement Approach (ACRA) modellt, amely a szülők bevonásával javította a családi kommunikációt és erősítette a támogatói környezetet.

Hatékonyság

A kutatások kezelési módszereinek sokfélesége és az alkalmazott módszerek különböző kombinációja miatt nehéz szilárd állításokat megfogalmazni a témában, de a következő néhány eredmény az áttekintésből így is kiolvasható. A rövidebb CBT-programok hatékonyabbak voltak az absztinencia elősegítésében, különösen akkor, ha motivációs interjúval vagy család-tréninggel kombinálták őket. Azokban az esetekben, amikor családtagokat is bevontak, a visszaesési arány csökkent, és a résztvevők nagyobb valószínűséggel fejezték be a terápiát. A pozitív megerősítést alkalmazó módszerek, például a Contingency Management (CM), amely jutalmat kínált az absztinencia fenntartásáért, vegyes eredményeket hoztak.

Az elemzés korlátai

·         A vizsgálatok sokfélesége (például eltérő terápiás módszerek, mintaösszetétel) megnehezíti az általános következtetések levonását. Pl.: A CBT módszereket gyakran kombinálták a Motivációs Interjú módszerével.

·         A tanulmányok többségében kevés résztvevő volt, ami csökkenti az eredmények statisztikai erejét.

·         A vizsgálatok nagy része ugyanazon kutatócsoportoktól származott, ami torzíthatja az eredményeket.

·         A kezelési formák elnevezése szakmán belül is változékonyságot mutat. Könnyen meglehet, hogy léteznek egyéb, hasonló módszereket elemző munkák, amelyekre nem vonatkozott a keresés.

·         Az olyan vizsgálatokban, amelyeknek része valamilyen jutalom lehetősége (pl.: CM Contingency Management), felmerül a jutalom torzító hatása az önbevallásban. A beválasztott cikkek közül kettőben lehet erről szó.

Diszkusszió és kitekintés

A CBT sokoldalú és ígéretes megközelítésnek bizonyult a serdülők kannabiszhasználati zavarának kezelésében. A terápia rövidebb formái különösen alkalmasak a serdülők számára, mivel javítják a részvételi hajlandóságot és csökkentik a lemorzsolódás kockázatát. A motivációs interjúval és család-tréninggel való kombináció tovább növelheti a hatékonyságot. Ugyanakkor további kutatásokra van szükség, hogy egységesíthessék a módszereket és nagyobb mintákon vizsgálják azok hatékonyságát. Különösen hasznos lenne a különböző terápiás megközelítések közvetlen összehasonlítása, valamint a családi dinamika és a környezeti tényezők részletesebb vizsgálata. A tanulmány felhívja a figyelmet arra, hogy a CBT-t alkalmazó kezelési stratégiák integrálása a serdülők körében jelentős előnyökkel járhat. Az addiktológusok és pszichológusok számára fontos útmutatót nyújt a terápiás megközelítések kiválasztásában, különös tekintettel a rövidebb kezelési ciklusokra és a család bevonására. Az eredmények alapján a CBT hozzájárulhat a közegészségügyi stratégiák hatékonyságának növeléséhez a serdülők körében fennálló függőségek kezelésében, egyúttal hangsúlyozva a további kutatások szükségességét a terápia optimalizálása érdekében. Ez a szisztematikus áttekintés, korlátaival együtt is átfogó képet nyújt a kognitív viselkedésterápia, serdülők kannabiszhasználati zavarának kezelésében való alkalmazásáról. A tanulmány rávilágít a terápiás megközelítések hatékonyságára, változataira, és arra, hogy a kezelés kiegészítése motivációs interjúval (MI) vagy család-tréninggel hogyan javíthatja az eredményeket.

Kognitív-viselkedéses beavatkozások a szorongás megelőzésére és kezelésére kisgyermekeknél: szisztematikus áttekintés és metaanalízis

 Howes Vallis, E., Zwicker, A., Uher, R., & Pavlova, B., (2020). Cognitive-behavioural interventions for prevention and treatment of anxiety in young children: A systematic review and meta-analysis, Clinical Psychology Review, 81, 101904. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2020.101904

Készítetette: Gáncs Adrienn

Bevezetés

A szorongásos zavarok jellemzően fiatalkorban kezdődnek és az első tünetek már csecsemőkorban is megjelenhetnek. Ebben a korban ez leginkább viselkedésgátlásban fejeződik ki. Az óvodáskorú gyermekek körében a szorongásos zavarok prevalenciáját 10 és 20% közé becsülik. A gyermekkori szorongásos zavarok rosszabb iskolai teljesítménnyel és érzelmi fejlődéssel, valamint a felnőttkori hangulatzavarok, szerhasználat és öngyilkosság nagyobb valószínűségével járnak együtt. Korábbi metaanalízis kimutatta, hogy a CBT hatékony a szorongás kezelésére 5-16 éves gyerekeknél, azonban az óvodáskorú gyermekek esetén még számos kérdés megválaszolatlan. Ennek a metaanalízisnek az volt a célja, hogy értékelje a CBT alapú beavatkozások hatékonyságát a szorongás megelőzésére és kezelésére szorongó és viselkedésgátlással küzdő kisgyermekek esetében, illetve annak a vizsgálata, hogy az intervenció formája, helyszíne, fókusza és komponensei, milyen módon befolyásolják a hatékonyságot.

Módszer

A szakirodalmak áttekintéséhez a kutatók a PsycINFO, a PubMed és az Embase adatbázisokban kerestek a következő kifejezéseket használva: „szorongás”, „viselkedésgátlás”, „beavatkozás” és „gyermekkor”. Az analízisbe olyan óvodáskorú gyermekekkel végzett tanulmányokat vontak be, melyekben a kisgyermekek kognitív-viselkedéses vagy viselkedéses beavatkozásban részesültek diagnosztizált szorongásos zavar, szorongásos tünet vagy viselkedésgátlás kezelésére. A szorongásos zavarok tág definícióját használták, beleértve a szelektív mutizmust, a kényszerbetegséget (OCD) és a poszttraumás stresszbetegséget (PTSD) is.

Eredmények

A kritériumok alapján az elemzésbe 43 kutatást vontak be, mely 47 publikációt jelentett. Ezek a tanulmányok 2656 résztvevő adatait vizsgálták, amelyekben a gyermekek életkora 3 és 8 év között volt (átlaga 5.45). A bevont 43 tanulmány közül 41 beavatkozás előtti és utáni, 17 beavatkozás előtti, utáni és utánkövetéses, 2 pedig csak beavatkozás előtti és utánkövetéses pontszámokat közölt.

Az első elemzés 41 tanulmányt tartalmaz. Az eredmény, a beavatkozás előtti és utáni értékek alapján, a szorongás nagymértékű csökkenését mutatta. Az intervenció hatékonyságát kontrollcsoporthoz hasonlítva 19 cikk alapján vizsgálták. Azt az eredményt kapták, hogy a szorongás jobban csökkent a beavatkozáson átesett személyek esetén a kontrollcsoporthoz képest. Az eredmény abban az esetben sem változott, amikor kizárták az OCD-vel vagy PTSD-vel foglalkozó tanulmányokat. A beavatkozás hosszútávú hatásának vizsgálatába 19 tanulmányt válogattak be. A szorongás utánkövetéses eredmények alapján nagy hatásmérettel csökkent.

Vizsgálták a beavatkozás típusának és a vizsgálat jellemzőinek hatását is a hatékonyságra. A szorongás mérőszáma nem befolyásolta a hatékonyságot. A szorongásos zavarokkal és szorongásos tünetekkel rendelkező résztvevők esetén a beavatkozások jobban csökkentették a szorongást, viselkedésgátlással élőkhöz képest. A beavatkozások hatékonysága kismértékben különbözött attól függően, hogy ki vett részt a foglalkozások többségén (szülőközpontú, szülő- és gyermekközpontú, gyermekközpontú). A személyesen végzett beavatkozások jobban csökkentették a szorongást, mint az interneten keresztül végzett beavatkozások.

Diszkusszió

Összefoglalva a kutatók azt találták, hogy a kognitív-viselkedéses beavatkozások csökkentették a szorongást és a viselkedésbeli gátlást kora gyermekkorban. A beavatkozás hatékonysága pedig az utánkövetés során is fennmaradt. Az az eredmény, hogy a CBT beavatkozások hatékonyan csökkentik a szorongást a viselkedési gátlással küzdő óvodáskorú gyermekeknél is azért kiemelten fontos, mert a viselkedési gátlás a későbbi szorongásos zavarok egyik legerősebb kockázati tényezője.  Emellett azt találták, hogy az internetes beavatkozások is csökkentik a gyermekek szorongását, azonban kevésbé, mint a személyes alternatívák. A személyes csoportos és az egyéni CBT hatása között nem mutatkozott különbség. Tehát, ha lehetséges a személyes beavatkozás megfontolandó azonban, ha ez nem lehetséges az internetes lehetőségek is hatékonyak lehetnek. A beavatkozásokat aszerint is összehasonlították, hogy elsősorban a szülőre, a gyermekre vagy a szülőre és a gyermekre egyaránt összpontosítottak-e. Mindegyik módszer hatékonynak mutatkozott. Nem szignifikáns tendencia a gyermeket is bevonó beavatkozásoknak kedvezett.

A metaanalízis limitációi közé tartozik, hogy a tanulmányok túlnyomórészt észak-amerikai, európai és ausztrál résztvevőket tartalmaznak, korlátozott volt a hozzáférés a nyomonkövetési adatokhoz, mérsékelt heterogenitást és a kis tanulmányok lehetséges publikációs torzítását is azonosítottak, illetve számos bevont tanulmány minősége alacsony is volt.

A CBT hatékonysága depressziós gyermekek és serdülők esetében: szisztematikus áttekintés és metaregressziós analízis

 

Oud, M., De Winter, L., Vermeulen-Smit, E., Bodden, D., Nauta, M., Stone, L., ... & Stikkelbroek, Y. (2019). Effectiveness of CBT for children and adolescents with depression: A systematic review and meta-regression analysis. European psychiatry, 57, 33-45.

Készítette: Berezvai Dorka

Háttér

A fiatalkori depresszió egy olyan súlyos állapot, amelynek hosszú távú következményei lehetnek, például öngyilkosság, problémás szerhasználat vagy gyenge iskolai teljesítmény. Ráadásul serdülők körében magas a depresszióba való visszaesési arány: az első epizódot követő öt éven belül 50%-uknál fordul elő visszaesés. Bár az egyik leginkább ajánlott kezelési mód a kognitív viselkedésterápia (CBT), gyermekek és serdülők esetében gyakran csak alacsony vagy közepes mértékű hatékonyságot mutat.

Módszer

Ezen metaanalízis azt vizsgálta, hogy a CBT mely elemei és kontextuális, valamint strukturális tényezői járnak együtt pozitív hatásokkal és növelik a terápia hatékonyságát. A szerzők csak olyan randomizált, kontrollált vizsgálatokat választottak be a vizsgálatba, amelyekben gyermekeket és serdülőket kezeltek klinikai depresszióval vagy szubklinikai tünetekkel. A terápia hatékonyságát depressziós tünetek, remisszió, gyógyulás, diagnózis kockázata és életminőség szempontjából vizsgálták. Az egyes összetevők és tényezők közötti összefüggések feltárásához metaregressziót végeztek.

 

Eredmények

A CBT hatása általánosságban kis mértékű volt ugyan, de csökkentette a depressziós tüneteket és növelte a remisszió, valamint a gyógyulás valószínűségét, bár a bizonyítékok minősége legtöbbször alacsony volt. A CBT a depresszió kialakulásának kockázatát is mérsékelten csökkentette a kontrollcsoportokhoz képest. A kezelések utáni életminőség javulásáról nem voltak egyértelmű eredmények. A személyes terápiás formátum hatékonyabbnak bizonyult, mint az online intervenciók.

A terápia összetevői jelentősen befolyásolták annak hatékonyságát: a viselkedésaktiváció és a kognitív átstrukturálás (negatív gondolatok megkérdőjelezése) kombinációja mutatkozott a legerősebb hatékonyságúnak, szignifikáns összefüggést mutattak a depressziós tünetek csökkenésével. A szülők bevonása szintén növelte a terápia hatékonyságát, különösen akkor, ha a beavatkozás mind a fiatalt, mind az elsődleges gondozót célozta.

Limitációk

Más fontos CBT komponensek (pl. pozitív megerősítés, célkitűzés), valamint kontextuális és strukturális tényezők (pl. életkor, depresszió súlyossága) bevonása hiányzott a vizsgálatból, ezekre is érdemes lehet a jövőben figyelmet fordítani. A viselkedésaktiváció és negatív gondolatok megkérdőjelezése komponensek hatékonynak bizonyultak kombinációban, ugyanakkor nincs bizonyíték arra, hogy ezek önállóan is hozzáadott értéket képviselnek, így ennek további vizsgálata indokolt. Limitáció még, hogy a legtöbb eredmény alacsony minőségű és a hatásméret kicsi. A jövőbeli kutatásoknak érdemes a CBT személyre szabására összpontosítaniuk, hogy a terápia jobban igazodjon az egyéni szükségletekhez.

Összegzés

Összefoglalva, a CBT hasznos beavatkozási forma lehet a fiatalkori depresszió kezelésében, azonban hatásossága korlátozott, különösen, ha nem tartalmaz célzott, jól megtervezett összetevőket. Az eredmények alapján a viselkedésaktiváció, a kognitív átstrukturálás és a szülők bevonása kulcsfontosságú elemek lehetnek a hatékonyság növelésében. A jövőben a releváns terápiás elemek kiemelésével és a nem hatékony összetevők csökkentésével javítani lehetne a kezelések eredményességét.

A korai maladaptív sémák és a gyermekkori káros tapasztalatok összefüggései

Pilkington, P. D., Bishop, A., & Younan, R. (2021). Adverse childhood experiences and early maladaptive schemas in adulthood: A systematic review and meta‐analysis. Clinical Psychology & Psychotherapy, 28(3), 569-584.

Készítette: Cserni Boglárka

A maladaptív séma egy olyan „kiterjedt mintázat; amely emlékeket, érzelmeket, gondolatokat és testi érzéseket tartalmaz; az egyénre és másokkal való kapcsolatára vonatkozik; gyermek- vagy serdülőkorban alakul ki; az egyén élete során formálódik; és jelentős mértékben diszfunkcionális”. A sématerápia egyik alapvetése, hogy a korai maladaptív sémák megjelenését bizonyos gyermekkori káros hatások nagy mértékben meghatározzák. Elsősorban a gyermekkori traumák, a szülők vagy gondozók részéről történő érzelmi elhanyagolás és a gyermekek érzelmi szükségletinek kielégítetlensége jelentenek ilyen káros hatásokat (Young, Klosko, Weishaar, 2003).

Pilkington és munkatársai a 2021-es átfogó tanulmányukban vizsgálták ezt a kérdést. Kutatásukban olyan tanulmányok eredményeit összegezték, amelyekben 18 év feletti személyeknél bizonyos gyermekkorban átélt káros tapasztalatokra (például traumák, bántalmazás, érzelmi elhanyagolás) kérdeztek rá, és ezek összefüggéseit vizsgálták a résztvevők esetében fennálló maladaptív sémákkal. 

Az eredmények alapján feltételezhető, hogy a gyerekek érzelmi és fizikai elhanyagolása a szerethetőséggel, bizalommal, kapcsolódással és az érzelmi kifejezéssel kapcsolatos sémákkal függ össze. Az elhanyagolás tehát együtt jár az említett tényezőkkel kapcsolatos érzelmek sérülésével. Az anyai érzelmi elhanyagolás erős összefüggést mutatott az Érzelmi Depriváció sémájának megjelenésével, amely annyit jelent, hogy úgy érezzük, képtelenek vagyunk a másokkal való kapcsolódásra. Tronick 1978-as „Pókerarc” című kutatásában néhány percig megfigyelték az édesanyák és csecsemőik interakcióját. Az édesanyák azt az utasítást kapták, hogy az interakció alatt rezzenéstelen arccal üljenek, és ne reagáljanak a gyermekükre. A csecsemők egyszer-kétszer megpróbálták felvenni a kapcsolatot az édesanyjukkal, de reakció híján ezek a próbálkozások elsikkadtak. Az anyai érzelmi hidegség szabályozta tehát a kapcsolatot, a csecsemők megtanulták, hogy ne is próbáljanak az édesanyjukkal kapcsolatot teremteni. Ez alapján nem nehéz elképzelni, hogy akik gyermekkorukban rideg szülőkkel élnek, és nem tapasztalnak elegendő érzelmi kapcsolódást, felnőttként nem érzik magukat képesnek arra, hogy másokkal kapcsolatba lépjenek. Ez az Érzelmi Depriváció séma függött össze legtöbb gyermekkori káros hatással. 

Az érzelmi elhanyagolás emellett olyan sémákkal is kapcsolatban áll, amelyek az egyéni autonómia kérdéskörét érintik. Az ezt gyermekként megtapasztaló személyek gyakran érezhetik úgy, hogy bármibe is fognak, kudarcra vannak ítélve (Kudarcra Ítéltség séma), hogy mások jelentős segítsége nélkül nem képesek még a mindennapos feladataikat sem ellátni (Dependencia séma), valamint, akár azt is, hogy folyamatosan a küszöbön áll egy katasztrófa, amely be fog következni (Veszélyeztetettség séma). 

A kutatás szerint az érzelmi bántalmazás jár együtt a legtöbb maladaptív sémával, tehát ez az az első számú olyan tényező, ami káros hatással van a gyermekekre. 

Talán meglepő eredmény, hogy a fizikai és szexuális bántalmazás csupán kis összefüggést mutat a felnőttkorban fennálló maladaptív sémákkal. Ennek hátterében a szerzők szerint állhat az, hogy a szülői, vagy gondozói reakció nagyban meghatározza az abúzus hatását. Ha a bántalmazó élménnyel együtt jár az érzelmi elhanyagolás is, akkor erősebb az összefüggés a káros sémák megjelenésével. A Társas Izoláció sémája viszont együttjárást mutatott a szexuális abúzus átélésével. Ha valaki tehát szexuális bántalmazás áldozata, úgy érezheti magát, hogy ő más, mint a többiek, megbélyegzett, nem tartozik sehova.

Érdekes eredmény azonban, hogy a Feljogosítottság séma nem mutatott összefüggést a gyermekkori káros tapasztalatokkal. A szerzők azt feltételezik, hogy ez a séma, tehát annak érzése, hogy valaki a többiekhez képest felsőbbrendű, különleges és ezáltal különleges jogai vannak, a túlzottan védelmező és elkényeztető szülői bánásmód következménye lehet. Az összegyűjtött tanulmányok ezzel a kérdéskörrel azonban nem foglalkoztak.

Az eredmények alapján tehát, ahogy a sématerápia elmélete feltételezi, a felnőttkorban megjelenő maladaptív sémák összefüggenek a gyermekkorban tapasztalt káros hatásokkal. A kutatási eredmények általánosíthatósága viszont kérdéses, hiszen egyrészt szinte csak nők vettek részt a kutatásokban, másrészt az eredményekből ok-okozati kapcsolat nem állapítható meg. Emellett az is elképzelhető, hogy az utólagos beszámolók és visszaemlékezések kissé torzítva idézik fel a gyermekkori tapasztalatokat. A kutatásban továbbá nem vizsgáltak minden olyan szülői viselkedésmódot, amely hozzájárulhat a maladaptív sémák kialakulásához, és egyéb olyan fontos kérdésköröket sem, mint például az iskolai bántalmazás, a szülői alkohol-vagy droghasználat, valamint a szülők közti esetleges erőszak. Ezért további kutatásokra van szükség ahhoz, hogy teljeskörűen feltérképezzük a maladaptív sémák kialakulásához vezető gyermekkori tényezőket.

A mindfulness alapú kognitív terápia hatékonysága az öngyilkossági gondolatok ellen depressziós betegeknél

Zhang, B., Fu, W., Guo, Y., Chen, Y., Jiang, C., Li, X., & He, K. (2022). Effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy against suicidal ideation in patients with depression: A systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders.

Készítette: Nagy Bianka Brigitta

    A mindfulness-alapú kognitív (MBCT) terápia hatékonyságát vizsgáló kutatások azt támasztják alá, hogy ez a módszer előnyös lehet a klinikai depresszióval küzdő betegek számára, különösen az öngyilkos gondolatok csökkentésében. A klinikai depresszió a legelterjedtebb pszichiátriai rendellenesség és az élet során 20%-os prevalenciával rendelkezik, jelentős költségeket okozva a közegészségügynek.

A tanulmányok azt mutatták, hogy az MBCT szignifikánsan javította a depressziós tüneteket és az öngyilkos gondolatok jelentkezését. Ez egy olyan tudatosságon alapuló terápia, amely arra összpontosít, hogy tudatosan és elfogadóan figyeljük meg a jelenlegi élményeket, és ezen keresztül befolyásoljuk a depresszióhoz kapcsolódó negatív gondolati mintákat.

    A depresszió és az öngyilkossági viselkedés közötti kapcsolat népességi attribúciós aránya 80% -ot tesz ki. Ez azt jelenti, hogy a depresszió kezelésével az öngyilkossági viselkedés akár 80%-kal is csökkenhet. A depresszió átfogó kezelése tehát olyan beavatkozásokat igényel, amelyek kifejezetten a szuicidális kockázat csökkentésére irányulnak. Azonban még nem egyértelmű, hogy az MBCT képes-e hatékonyabban csökkenteni az öngyilkossági kockázatot a hagyományos kezelésekhez képest.

    A depresszióból fakadó szuicidális hajlamot kognitív és viselkedési rendellenességek okozzák, amelyek, ha nem kezelik őket, újra aktiválódhatnak a következő depressziós epizód során. Az MBCT, a tudatosság tréning révén, lehetővé teszi a résztvevőknek, hogy szembenézzenek a jelenlegi nehézségekkel, és megtanítsa őket, hogyan kezeljék a jelenlegi gondolataikat és érzéseiket nyitott és elfogadó hozzáállással. Ennek eredményeként az MBCT segíthet a betegeknek azonosítani a korai stádiumban az öngyilkossági gondolatokhoz vezető negatív gondolkodásmódot. Így az MBCT közvetetten hasznos lehet azoknak, akik ismétlődő öngyilkossági gondolatokkal küzdenek.

    A kutatók szerették volna kideríteni, hogy az MBCT, mint elsődleges beavatkozás, hatékonyan csökkentheti-e az öngyilkossági gondolatokat és viselkedést a korábbi kutatásokhoz képest. Ezen célból egy metaanalízist végeztek korábbi randomizált kontrollált vizsgálatokon alapulva, összehasonlítva az MBCT-t a hagyományos terápiával depresszióval küzdő betegeknél az öngyilkossági gondolatok csökkentése érdekében.

    A beválogatás kritériumai a következők voltak: A tanulmány típusa randomizált kontrollált vizsgálat, amely az MBCT-t összehasonlítja a szokásos kezeléssel, a szuicidális gondolatokra vagy viselkedésre gyakorolt hatását depresszióval küzdő pácienseknél, bármilyen nyelven megjelent 2000. január és 2021. július között és közzétették vagy elfogadták szakértők által peer-review folyóiratokban. A résztvevők 18 vagy annál idősebbek, és depresszióval diagnosztizálták egy formális diagnosztikai osztályozási rendszer alapján.

    A 7 tanulmány összesen 479 résztvevőt foglalt magába, ebből 252 főt véletlenszerűen osztottak be az MBCT csoportba, míg 227 főt a szokásos kezelés csoportba soroltak. A résztvevők túlnyomó többsége nő volt. A 7 tanulmány közül 4 Nyugati országokban, 3 pedig Kínában zajlott. Az intervenció időtartalma 8 hét volt, melynek során az MBCT-be került résztvevők heti 1x 2 órában vettek részt mindfulness alapú kognitív terápián, valamint rutin antidepresszáns kezelésben részesültek. A szokásos kezelés csoport résztvevői gyógyszeres kezelést kaptak napi kétszer, egyes tanulmányokban rutin antidepresszáns volt, más tanulmányban különböző gyógyszerek voltak megemlítve. Az intervenció előtt és után is számos kérdőívet töltettek ki a résztvevőkkel, amelyek segítségével mérni tudták a depresszió, valamint az öngyilkossági gondolatok jelentkezésének a mértékét. A következő kérdőíveket használták fel a tanulmányokban: Hamilton Depresszió Skála, Önértékeléses depresszió skála, Öngyilkossági hozzáállás kérdőív, Öngyilkossági kogníciós skála, Beck Depresszió Kérdőív–II, Kentucky Tudatosság Készségek Készlete, Hamilton Depresszió Értékelési Skála, illetve Beck Öngyilkossági Gondolatok Skálája. 

    Az MBCT befejezésekor minden tanulmányban észlelték, hogy az átlagos öngyilkossági gondolatok pontszáma közepesen csökkent, míg az átlagos depressziópontszám csökkenése is észlelhető volt a megfelelő szokásos kezelés csoporttal összehasonlítva.

    Ezek az eredmények alátámasztják az MBCT klinikai alkalmazásának folyamatos kutatásának fontosságát olyan mentális rendellenességekkel küzdő betegeknél, akik öngyilkossági gondolatokkal küzdenek. 

    A jövőbeli tanulmányoknak az MBCT elterjedésének és alkalmazhatóságának növelésére kell összpontosítaniuk, például mobilalkalmazások kifejlesztésével azon betegeknek, akiknek korlátozott a hozzáférésük a pszichiátriai ellátáshoz.

Expozíciós technikák és a virtuális valóság: A fóbiák hatékony alternatív kezelése?

Krzystanek, M., Surma, S., Stokrocka, M., Romańczyk, M., Przybylo, J., Krzystanek, N., & Borkowski, M. (2021). Tips for Effective Implementation of Virtual Reality Exposure Therapy in Phobias—A Systematic Review. Frontiers in Psychiatry, 12. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2021.737351

Készítette: Ostrowski Emese

A mai modern világban egyre inkább utat törnek a különböző virtuális valóságra épülő élmények, eszközök, így nem meglepő, hogy egyre több kutatás foglalkozik a virtuális valóság, mint lehetséges terápiás eszköz nyújtotta lehetőségek felfedésével, kiaknázásával. Felmerül a kérdés azonban, miért is érdemes foglalkozni a témával, különösen a fóbiák kezelésével kapcsolatban?

Sok esetben azt tapasztalhatjuk, hogy korlátozott a segítséget igénylők hozzáférése terápiához. Akadályt jelenthetnek pl. az anyagiak, az időhiány, a távolság, illetve az egészségügyi okok is. Mindemellett érdemes megemlíteni, hogy a fóbiák viszonylag gyakran fordulnak elő, és súlyosan befolyásolhatják az érintettek életét. Többek között emiatt vált kiemelten fontossá a lehetséges alternatív kezelési módok feltérképezése, illetve, hogy valamilyen módon szélesebb körben is elérhetővé váljanak a viselkedésterápia eszközei.

Ezen lehetséges alternatív kezelési módszerek egyike a VRET (Virtual Reality Exposure Therapy) nevű technika, melynek lényege, hogy a hagyományosan személyes jelenlétet igénylő expozíciós technikákat (melyek a fóbiák kezelésében mára bevett módszereknek számítanak) a virtuális valóság (VR) terében alkalmazza. Így a fóbiákhoz kapcsolódó ingerek is virtuálisan jelennek meg, így elősegítve az érintettek deszenzitizációját. Mi biztosítja vajon, hogy ez a módszer éppúgy működjön, mint a hagyományos, szemtől szemben folytatott terápia?

A korábbi kutatások alapján készült metaanalízis, melyet Krzystanek és mtsai készítettek 2021-ben, épp azt tűzte ki elsődleges céljául, hogy a VRET technikák alapos vizsgálatával felfedjék, melyek is azok a tényezők, amelyek a leginkább elősegítik azt, hogy hatékonyan segítsenek a fóbiáktól szenvedőknek. Kutatásukban klinikai vizsgálatok, esettanulmányok és esetleírások egyaránt szerepeltek, melyeknek mind meg kellett felelniük a következő kritériumoknak: a résztvevők valamilyen diagnosztizált fóbiával rendelkeztek, valamint, még ha nem is önmagában ezzel az egy módszerrel, de mindenképpen kezelték őket VRET technikával. Végül összesen 49 cikket választottak be a metaanalízisbe, melyek közül 11 agorafóbiáról, 28 szociális fóbiáról, 10 pedig egyéb specifikus fóbiákról szólt (pl.: repüléstől, magasságtól, vezetéstől, vagy éppen pókoktól való félelemről).

Az eredmények alapján elmondható, hogy a VRET módszer rendkívül ígéretesnek tűnik a fóbiák széles körű kezelésére. Az ülések hatására a résztvevők fóbiával kapcsolatos negatív tünetei ugyanis szinte minden esetben enyhültek (pl.: csökkent a félelemérzet, a szorongás, illetve az elkerülő viselkedés). Mely tényezők befolyásolják hát a módszer hatékonyságát?

A terápia ideális időtartamát illetően agorafóbia és szociális fóbia esetén 8-12 alkalom bizonyult a leghatékonyabbnak, míg a különböző specifikus fóbiák esetében leginkább a rövid terápiák nyújtották a legjobb eredményeket. Az ülések hossza kutatásonként nagyon változó befolyással bírt, de az elmondható, hogy a VRET hatékony alkalmazásához nagy általánosságban legalább 15-20 perces, egy alkalmas terápiák esetén pedig legalább 60 perces foglalkozások szükségesek. Az ülések gyakoriságát illetően azt mondhatjuk, hogy átlagosan hetente egy VRET alkalom bizonyult ideálisnak; lehetséges azonban, hogy gyakoribb ülésekkel a terápia hossza rövidíthető lenne.

A VRET önmagában is hatékony módszernek bizonyult, ám más technikákkal ötvözve még hatásosabb lehet. Gyógyszeres kezeléssel kiegészítve akár kevesebb alkalom alatt is elérhetőek lehetnek ugyanazon eredmények, de személyes alkalmakat levezető, illetve felvezető módszerként is megállhatná a helyét a gyakorlatban. Meg kell azonban említeni, hogy bizonyos tényezők mellett csökkenhet is a hatékonysága, ilyen pl. egyéb mentális zavarok megléte a fóbia diagnózisa mellett. Emiatt kiemelten fontos, hogy mint ahogy az a személyes terápia során is megszokott, a VRET alkalmazásakor is megfelelően képzett szakember végezze az előszűrést, illetve vezesse az üléseket.

Mivel viszonylag friss kutatási területről van szó – hiszen maga a VR technológia sem létezik régóta -, felmerülnek természetesen további kérdések a témával kapcsolatban. Bár a cél a terápiás eszközökhöz való hozzáférés megkönnyítése, a VR technológia sem elérhető mindenki számára. Érdemes lehet ezért akár okostelefonokkal összeköthető, megfizethetőbb VR készülékeket, illetve telefonos alkalmazásokat fejleszteni, amelyek tovább segítenék a módszer népszerűségének és elérhetőségének a kiszélesítését. Továbbá, meglehetősen kevés adat áll rendelkezésre a VRET más módszerekkel való ötvözésének eredményeiről, illetve hosszú távú hatásainak mértékéről. Vajon hosszú távon fennmaradnak-e a pozitív hatások, vagy bizonyos idő elteltével visszaesést figyelhetnénk meg? Egyelőre úgy tűnik, erre a kérdésre nem tudunk teljes bizonyossággal választ adni. Végezetül, felmerül az immerzió kérdése: nem mindegy ugyanis, a résztvevők mennyire élik meg valóságosnak a virtuális teret, ingereket; a túlzott mértékű immerzió éppúgy problémás lehet, mint az immerzió hiánya.

Összességében, a VRET egy rendkívül ígéretes és innovatív módszer, mely hamarosan akár a mindennapi terápiás eszköztár részévé is válhat. Fontos azonban kiemelni a terület és a kutatások kezdeti fázisát, és hangsúlyozni a további elemzések, vizsgálatok szükségét.

A kognitív viselkedésterápia hosszútávú eredményei szorongásos zavarok esetén: szisztematikus áttekintés és metaanalízis

Van Dis, E. A., Van Veen, S. C., Hagenaars, M. A., Batelaan, N. M., Bockting, C., Van Den Heuvel, R. M., Cuijpers, P., & Engelhard, I. M. (2020). Long-term Outcomes of Cognitive Behavioral therapy for Anxiety-Related Disorders. JAMA Psychiatry, 77(3), 265. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2019.3986

Készítette: Lévay Bence

Ezt a holland kutatást főleg az Utrechti Egyetemen dolgozó kutató pszichológusok folytatták le, majd publikálták a Jama Psychiatry nevű folyóiratban 2020-ban. Kutatásuk célja az volt, hogy áttekintsék, (metaanalízist adjanak) a CBT hosszú távú hatásairól szorongásos zavarok, PTSD és OCD esetén, összevetve annak hatékonyságát más kezelési formákkal (care as usual, pszichoedukáció, relaxáció, placebo tabletta, szupportív terápia, várólista). Kutatásuk fontossága mellett azzal érveltek, hogy mivel a CBT javasolt kezelési mód szorongásos zavarok esetén, ráadásul a szorongásos zavarok krónikus jellegűek életpálya szempontjából, így kulcsfontosságú tudni azt, hogy a CBT-nek milyen hosszú távú hatásai vannak a rövidtávú javulás után, ez a terület pedig kevéssé kutatott jelenleg. 

Kutatásukat preregisztrálták, majd a PRISMA irányelv betartásával folytatták azt le. Keresési stratégiájuk a következő volt: 1980-2019 közötti kutatásokat kerestek szisztematikusan a felsorolt adatbázisokban (PubMed, PsycINFO, Embase, Cochrane, OpenGrey) pl. „pánik”, „fóbia” keresőszavakkal, melyeket később szűrtek klinikai, illetve randomizált kontrollált vizsgálatra. A beválogatási kritériumok a következők voltak: olyan randomizált kontrollált vizsgálatokat válogattak be, melyek bármilyen fajta CBT kezelés hatását vizsgálták minimum 1 hónappal a kezelés után olyan egyéni, csoportos, vagy online keretek között, ahol a beválogatott (16 éven felüli) kezelt személyek klinikai diagnózist kaptak GAD-ra (generalizált szorongásos zavar), PD-re (pánikbetegség), SAD-ra (szociális szorongásos zavar), specifikus fóbiára, PTSD-re (poszttraumás stressz zavar) vagy OCD-re (obszesszív-kompulzív zavar). A teljes keresés elsőre 12263 cikket számlált, majd ezeket tovább szűkítve, szűrve, válogatva végül 73 cikket tartottak meg, mely 69 különböző, független kutatásból íródott. Ebben a 69 tanulmányban összesen 4118 független, különálló személy vett részt. GAD-ról 14, PD-ről 13, SAD-ról 7, specifikus fóbiáról 3, PTSD-ről 30, míg OCD-ről 2 kutatás szólt. A statisztikai elemzéseket a Comprehensive Meta-analysis software-rel (Biostat), annak 3. verziójával végezték. Az elsődleges kimeneti változó a szorongásos tünetek száma volt. A Hedges-féle g azt jelzi, ha szignifikáns eltérés van a csoportok között, részben a CBT és a kontrollcsoport eredményei között, részben a különféle kezelési csoportok között. Az adatfelvételek 4 alkalommal történtek meg: a kezelés után egyből (69 tanulmány esetén), 1-6 hónapra rá (41 tanulmány esetén), 6-12 hónapra rá (34 tanulmány esetén), valamint több mint 12 hónapra rá (24 tanulmány esetén).

Az eredmények a következők voltak: a kezelés után egybőli adatfelvételkor mindegyik zavar esetén szignifikáns lett az eredmény, vagyis a CBT kezelés hatására a szorongásos tünetek száma szignifikánsan eltért a kontrollcsoporthoz mérten, vagyis kevesebb volt. A PD esetén ez a hatás kicsi, a GAD, a SAD és a specifikus fóbia esetén közepes, míg a PTSD és az OCD esetén e hatás közepes-nagy volt. 1-6 hónappal a kezelés után érdekes módon a GAD és a PD mutatója nem lett szignifikáns, míg a többi esetén az lett, vagyis a SAD esetén közepes, míg a specifikus fóbia, a PTSD és az OCD esetén közepes-nagy volt a CBT kezelés hatása. A 6-12 hónapos után követéskor a specifikus fóbia és az OCD hatásait a vizsgált, beválogatott kutatások már nem tartalmazták, így innentől kezdve ezekről nincsnek eredményeink. Az összes többi zavar esetén az eredmény azonban szignifikáns lett, a GAD, a SAD és a PD esetén kicsi-közepes, míg a PTSD esetén közepes volt a CBT hatása. A 12 hónapon túli után követéskor a PD eredménye már nem lett szignifikáns, míg a többi, a GAD, a SAD és a PTSD eredményei azok lettek, a GAD esetén kicsi, a SAD esetén közepes, míg a PTSD esetén nagy hatásról beszélhetünk. A részletesebb eredményeken felül megállapítható továbbá, hogy a GAD, a SAD, a specifikus fóbia és az OCD esetén nem volt szignifikáns eltérés a kezelési módok hatékonyságát illetően. PD esetén ilyen különbség csak a placebo tablettával való összehasonlítás esetén állt fenn a CBT javára, viszont PTSD esetén 12 hónapig minden összehasonlításban a CBT volt szignifikánsan a leghatékonyabb kezelési mód. 

Összefoglalva elmondható, hogy ez a metaanalízis a CBT kezelés hosszútávú hatásait vizsgálta szorongásos zavarok, PTSD és OCD esetén 69 randomizált-kontrollált vizsgálat eredményeire építve. Összességében 12 hónapig minden vizsgált zavar esetén moderált tünetjavulást értek el a CBT használatával. A 12 hónapon túli pozitív hatások még mindig szignifikánsak voltak a GAD, a SAD és a PTSD esetén, de a PD esetén azonban nem, míg a specifikus fóbia és az OCD esetén a rövidebb után követéses szakasz miatt erről nem tudunk pontos adatot mondani. A cikk szerzői limitációként említik, hogy csak korlátozott számú magas színvonalú tanulmány állt rendelkezésre, míg a beválogatott cikkek kizárólag angol nyelvűek voltak, így a kiszámított hatásnagyságokat véleményük szerint elővigyázatossággal kell interpretálni. A jövőbe való kitekintésként megfogalmazzák, hogy több olyan magas minőségű randomizált klinikai kutatásra van szükség, mely több mint 12 hónapig után követi a különféle kezelési módok hatásait, eredményeit, valamint következetesen közli a visszaesési arányokat.

Kognitív Viselkedésterápia (CBT) és Expozíció-Válaszgátlás (ERP) hatékonyságának vizsgálata az Obszesszív-Kompulzív Zavar (OCD) kezelésében: A randomizált kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise

Reid, J., Laws, K. R., Drummond, L. M., Vismara, M., Grancini, B., Mpavaenda, D., & Fineberg, N. (2021). Cognitive behavioural therapy with exposure and response prevention in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Comprehensive Psychiatry, 106, 152223. https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2021.152223

Készítette: Németh Fanni

A kutatás fő célja a kognitív viselkedésterápia (CBT), illetve az expozíció-válaszgátlás (ERP) hatékonyságát vizsgálni az obszesszív-kompulzív zavar (OCD) kezelésében. Ezenkívül hangsúlyt fektet a különböző kezelési eredményeket befolyásoló tényezők vizsgálatára is. 

Az obszesszív-kompulzív zavar egy olyan mentális egészségügyi állapot, amely során a kliensben ismétlődő, zavaró gondolatokat (obszessziók) merülnek fel. Annak érdekében, hogy az ezen gondolatok által keltett szorongást csökkenteni tudja, ismétlődő viselkedést, cselekedetet (kompulzió) hajt végre. Ez a folyamat az érintett személy életminőségének és társadalmi működésének színvonalát egyaránt csökkentheti. 

Az ERP bizonyítottan hatékony módszernek minősül az OCD kezelésében. Ez a terápiás megközelítés is két részre bontható: expozíció és válaszgátlás. Az expozíció során a terapeuta szándékosan előidézi a kliensben azokat a gondolatokat, obszessziókat, amik a szorongását okozzák, majd a válaszgátlás során megtiltja azt, hogy a megszokott kompulziókat végrehajtsa. 

Habár az ERP hatékony módszernek bizonyul az OCD kezelésében, számos kutatás csupán alcsoportként kezeli azt, és leszűkíti a kutatás fókuszát a CBT hatékonyságának vizsgálatára. Ezenkívül ezen kutatások során, a jelen cikk elmélete szerint, többször nem megfelelő módszertani folyamatok zajlottak le. Emiatt jelen metaanalízis kiemelten vizsgálja az ERP és CBT együttes hatását az OCD kezelésében, illetve kritikusan értékeli a korábbi tanulmányok módszertanát. Célja tisztázni, hogy az ERP a CBT altípusai között mennyire hatékony kezelési forma az OCD-vel küzdő páciensek teljes életkori spektrumán, ezzel is elősegítve a klinikai dötéshozatalt. 

Az adatgyűjtés során a PRISMA irányelveknek megfelelően a PubMed, PsychINFO és EMBASE adatbázisokban történt a rendszeres keresés, illetve a ClinicalTrials.gov és Google Scholar adatbázisok is bevonásra kerültek. A keresés nem korlátozódott a tanulmányok megjelenésének dátumára, 2020 áprilisáig az angol nyelven publikált összes cikk bekerült a rostába, amely OCD esetén CBT-t ERP-vel kombinálva kezelt, emellett randomizált kontrollált vizsgálatról volt szó. Ezek alapján 36 tanulmány került be a végső metaanalízsbe. 

A 36 tanulmányban összesen 2020 résztvevő adatait vizsgálták, akik közül 537 gyermek/serdülő korú, 1483 pedig felnőtt volt. 1005 résztvevő került a CBT és ERP hatékonyságát vizsgáló csoportba, 1015 alany pedig a kontrollcsoportokba. A kontrollcsoportoknál különböző típusokat különböztettek meg: aktív pszichológiai kezelés, pszichológiai placebo, gyógyszeres kezelés, várólistán lévők, illetve a sima CBT kezelés. Mindemellett további moderátorok befolyásoló erejét is vizsgálták: résztvevőkkel kapcsolatos tényezők, mint például az életkor; a tanulmánnyal kapcsolatos tényezők, mint a kontrollintervenció típusa vagy a hibázási kockázat, illetve a kutatói elkötelezettséget. 

Az analízis során az adatokat kezdetben két szerző, egymástól függetlenül dolgozta fel, majd egy harmadik fél is elvégezte azt, az esetleges különbségek megoldásának érdekében. A metaanalízis során Hedges g hatás mértékét használták, amely képes a kis tanulmányokban jelentkező túlértékelési tendenciák kijavítására. Az elemzések során csoportosították a tanulmányokat a kontroll típusa szerint, illetve a korosztályt felnőttekre és gyermekekre bontották le. A kutatói elkötelezettséget a „kutatói elkötelezettség értékelési eszköz'” alapján értékelték (Turner et.al, 2014). 

Az eredmények azt mutatták, hogy a CBT és ERP hatásosnak bizonyult az OCD kezelésében a metaanalízis alapján (g = 0,74), amennyiben minden kontrollfeltétel figyelembe lett véve. Ezenkívül hatékonynak bizonyult mind felnőtteknél (g = 0.60), mind pedig a gyermeknél (g = 1.09), azonban a hatékonyság csökkenni látszik a korral. Az eredmények változtak a kontrollcsoport típusa alapján: hatékonyabbnak bizonyult a pszichológiai placebonál (g = 1,13), illetve a gyógyszeres kezelésnél (g = 0,32) abban az esetben, amennyiben megfelelő dózisú gyógyszert alkalmaztak. Azonban nem bizonyult hatékonynak pszichoterápiás formákkal összehasonlítva (g = -0,05). A módszertani aggodalmakat tekintve alacsony számú hibázási kockázatot találtak a tanulmányokban (k = 8), azonban a kutatások háromnegyede (k = 28) valószínűsíthetően kutatói elkötelezettséget tartalmaz. Azokban a kutatásokban, ahol nagy elköteleződöttséget mutattak, nagy hatásnagyság jelent meg (g = 0,95), míg az elkötelezettség nélküli kutatásokban a hatásnagyság alacsony volt (g = 0,02). 

Ezekből arra következtethetünk, hogy a CBT és ERP hatékonyságának fölénye más pszichoterápiás módszerekkel szemben megkérdőjelezhető. Ezenkívül az eredmények alapján további vizsgálatokra lenne szükség a kutatói elkötelezettség és annak következményeinek megértéséhez. Végül pedig nagy hangsúlyt kell fektetni a tanulmányok módszertanára is, szigorúan tervezett randomizált kontrollált vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy megértsük milyen tényezők játszanak szerepet a CBT és ERP hatékonyságában az OCD kezelése során. 

A CBT-alapú beavatkozások hatékonysága a szexuális bűnelkövetők számára: Az elmúlt évtized irodalmának szisztematikus áttekintése

Rocha, I. C. O., & Valença, A. M. (2023). The efficacy of CBT based interventions to sexual offenders: A systematic review of the last decade literature. International journal of law and psychiatry, 87, 101856. https://doi.org/10.1016/j.ijlp.2022.101856

Készítette: Blaskó Helga

Bevezetés

A szexuális erőszak egy jelentős közegészségügyi probléma és egyben egy kifejezetten nehéz kérdés is a mentális egészség szempontjából. 

Számos tanulmány kimutatta, hogy fontos összefüggés van a szexuális erőszak áldozatává válás és számos pszichológiai probléma kialakulásának kockázata között: szexuális bántalmazást átéltek között magasabb arányban fordul elő depresszió, szorongás, kábítószerrel való visszaélés, autoimmun és étkezési rendellenesség, valamint magasabb az öngyilkosság kockázata is (Gibbels, Kneer, Hartmann & Krueger, 2019; Grady, Edwards & Pettus-Davis, 2017).

A szexuális bántalmazás következményei a társadalom egészére nézve is költségesek lehetnek: rendkívül nagy mértékben csökkenti a személyes biztonság érzését (Brooks-Gordon, Bilby & Wells, 2006; Gibbels et al., 2019), különösen a büntetésük letöltése után szabadon bocsátott szexuális bűnelkövetők keltenek aggodalmat a közvéleményben (Martínez-Catena & Redondo, 2017).

A szexuális bűncselekmények minden szinten erősen stigmatizáltak, egy tanulmány szerint a szexuális bűnelkövetők a börtönökben is egy intenzíven megbélyegzett csoportot alkotnak: a többi fogoly gyakran kirekeszti, elszigeteli őket, vagy pszichés, valamint fizikai erőszakot alkalmaznak ellenük (Mazza et al., 2020).

Mindezen okok miatt a klinikusok és a kutatók az elmúlt évtizedekben olyan hatékony stratégiák kialakításán dolgoztak, amelyek képesek a szexuális visszaélések arányát csökkenteni (Grady et al., 2017). A szexuális bűnelkövetők kezelése egyértelműen fontos cél a társadalom, valamint az áldozatok és maguk az elkövetők számára is (Gibbels et al., 2019).

Miért a CBT?

Számos kutatás kimutatta a diszfunkcionális kogníciók és viselkedések, valamint az érzelemszabályozás relevanciáját a szexuális bűnelkövetők kezelésének szempontjából, amelynek értelmében a legszélesebb körben használt modell és módszer a kognitív viselkedésterápia (CBT) lett (Burdon & Gallagher, 2002; Carpentier és Proulx, 2021; Gibbels & mtsai, 2019; Hanson et al., 2002; Mpofu, Athanasou, Rafe & Belshaw, 2018; Olver, Marshall, Marshall és Nicholaichuk, 2020, Osborn, 2007). A CBT-t a bűncselekmények elkövetőinek egyik legígéretesebb rehabilitációs kezelésének tekintik; egy, a különböző kezelési megközelítések hatékonyságát összehasonlító áttekintés a legmagasabb kategóriák egyikébe sorolta a visszaesésre gyakorolt hatását illetően (Lipsey, Landenberger és Wilson, 2007).

Kezelés

A beavatkozás magába foglalja a tettért való felősségvállalással kapcsolatos munkát, az empátia növelését, a kognitív újrastrukturálást és a deviáns szexuális érdeklődés csökkentését. A kezelés továbbá tartalmaz a visszaesés megelőzésére irányuló stratégiákat is, valamint olyan külső és belső kontrollal kapcsolatos módszereket, amelyek csökkentik a visszaesés kockázatát (Carpentier & Proulx, 2021).

A tanulmány célja

A jelen tanulmány fő célja, hogy szakirodalmi áttekintés alapján felmérést végezzen azokról a kutatásokról, amelyek értékelik a CBT alapú beavatkozások hatékonyságát a szexuális bűncselekmények miatt elítélt személyek kezelésében. Célja továbbá, hogy felülvizsgálja az ismereteket és így feltárja az esetleges hiányosságokat, valamint ösztönözze a jövőbeni kutatásokat.

Módszer

A szakirodalmak áttekintéséhez a szerzők számos különböző adatbázist használtak és azokat a 2012-2022 között megjelent nemzetközi tanulmányokat választották ki, amelyek megfeleltek az általuk felállított követelményeknek: 1.) CBT-alapú beavatkozások hatékonyságának vizsgálata a szexuális bűnelkövetők körében – mint központi téma; 2.) klinikai minták vizsgálata törvényszéki kontextusban és 3.) validált pszichometriai eszközök (pl.: kérdőívek, skálák) használata. Az anyaggyűjtés eredményeként a tanulmányban a szerzők nyolc – az elvárásoknak megfelelő – kutatásra hivatkoznak.

A kutatás eredményei

A szakirodalmi áttekintésben résztvevő nyolc tanulmány közül három összehasonlító elemzést végzett egy CBT alapú kezelésben részesült és egy abból nem – vagy később – részesült személyekből álló csoport között. A kezelt és nem kezelt csoportok összehasonlítását végző tanulmányok közül kettő (Beech mtsai., 2012; Grady et al., 2017; Olver et al., 2020) alacsonyabb visszaesési arányt regisztrált a szexuális bűnözői magatartásban azoknál, akik CBT-alapú kezelést kaptak, míg egy vizsgálat (Grady et al., 2017) eredményeként nem született szignifikáns különbség a két csoport között.  Utóbbi kutatás, bár a szexuális bűncselekmények tekintetében lényeges eltérést nem mutatott, az erőszakos bűncselekmények szempontjából mégis szignifikánsan alacsonyabb visszaesési arányt írt le.

Martínez-Catena és Redondo (2017) a „Sexual Offending Control Program (SOCP)” hatékonyságát vizsgálta 153 szexuális bűncselekményt elkövető férfi részvételével. A „SOCP” a kognitív-viselkedésterápia eszközeit alkalmazó intervenció, amely csoportos formában 1-2 évig tart és a diszfunkcionális kogníciók feloldására, a megküzdési stratégiák fejlesztésére, az empátia növelésére, a szexuális impulzussal kapcsolatos önkontrollra és a visszaesés megelőzésére összpontosít. Az eredmények szinte minden elem tekintetében szignifikáns különbségeket mutattak a kezelt résztvevők között: szorongás csökkenése, asszertivitás fejlődése, impulzivitás és agresszió csökkenése, önbecsülés és empátia javulása.

Martínez-Catena és Redondo (2017) kutatásához hasonlóan Carpentier és Proulx (2021) szintén a kognitív-viselkedésterápia módszertanát alkalmazták szexuális bűncselekményt elkövető serdülők visszaesésének megelőzésében. A kezelésnek három fő célja volt: (1) a bűncselekmény folyamatának jobb megértése; (2) az önkontroll és elkerülési stratégiák kidolgozása; (3) az egészséges pszichoszexuális fejlődés elősegítése. A terápia során – csakúgy, mint a fentebb említett intervenció esetében – az önkontroll, az érzelemszabályozás, a kapcsolati és szociális készségek, az önbecsülés és az empátia fejlesztésére fókuszáltak. A vizsgálat eredményei a beavatkozás hatékonysága mellett szóltak: a közel nyolc éven át tartó utánkövetési időszakban az erőszakos – beleértve a szexuális erőszak – bűncselekmények száma, a visszaesés mértéke lényegesen csökkent.

Kelley és munkatársai (2022) a kognitív-viselkedésterápia hatékonyságának vizsgálatát a „Principle-based Correctional Counseling (PBCC – elvi alapú korrekciós tanácsadás)” módszerének alkalmazásával egészítették ki. A vizsgálat szerint a kognitív-viselkedésterápia a PBCC-vel együtt alkalmazva jelentősebb javulást tud eredményezni az önkontrollban, a depresszió és szorongás csökkentésében, valamint a jóllét növelésében is. 

Diszkusszió

A nyolc kiválasztott tanulmány elemzésével kapcsolatban kiemelhető, hogy bár nem írható le egy „standard”, konkrét kognitív-viselkedésterápián alapuló módszer a szexuális bűnelkövetők visszaesésének megelőzésére, az eredmények mégis erősen jelzik, hogy a CBT egy ilyen irányú intervenció, terápia fontos részét képezi: megfigyelték, hogy azok a bűnelkövetők, akik kognitív-viselkedésterápián részt vettek, általában alacsonyabb visszaesési arányt mutatnak, mint azok, akik kezelésre nem jártak. Azok a készségfejlesztésre irányuló modellek és módszerek, amelyek például az önkontroll, a megküzdési stratégiák, az érzelemszabályozás, a szociális készségek, az önbecsülés és az empátia javítására, növelésére fókuszálnak, szintén ígéretes eredményeket mutatnak a visszaesések megelőzésének szempontjából.

Irodalomjegyzék

Beech, A. R., Mandeville-Norden, R., & Goodwill, A. (2012). Comparing recidivism rates of treatment responders/nonresponders in a sample of 413 child molesters who had completed community-based sex offender treatment in the United Kingdom. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 56(1), 29–49. https://doi.org/10.1177/0306624X10387811

Brooks-Gordon, B., Bilby, C., & Wells, H. (2006). A systematic review of psychological interventions for sexual offenders I: Randomised control trials. The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, 17(3), 442–466. https://doi.org/10.1080/ 14789940600819341

Burdon, W. M., & Gallagher, C. A. (2002). Coercion and sex offenders: Controlling sexoffending behavior through incapacitation and treatment. Criminal Justice and Behavior, 29(1), 87–109. https://doi.org/10.1177/0093854802029001006

Carpentier, J., & Proulx, J. (2021). Recidivism rates of treated, non-treated and dropout adolescent who have sexually offended: a non-randomized study. Frontiers in psychology.https://doi.org/10.3389/fpsyg.2021.757242

Carvalho Oliveira Rocha, I., Valença, A.M. (2023). The efficacy of CBT based interventions to sexual offenders: A systematic review of the last decade literature. International Journal of Law and Psychiatry, 87.

Gibbels, C., Kneer, J., Hartmann, U., & Krueger, T. H. (2019). State of the art treatment options for actual and potential sexual offenders and new prevention strategies. Journal of Psychiatric Practice, 25(4), 242–257. https://doi.org/10.1097/

Grady, M. D., Edwards, D., & Pettus-Davis, C. (2017). A longitudinal outcome evaluation of a prison-based sex offender treatment program. Sexual Abuse, 29(3), 239–266. https://doi.org/10.1177/1079063215585731

Hanson, R. K., Gordon, A., Harris, A. J. R., Marques, J. K., Murphy, W., Quinsey, V. L., et al. (2002). First report of the collaborative outcome data project on the effectiveness of psychological treatment for sex offenders. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 14(2), 169–194. https://doi.org/10.1023/A: 1014624315814

Kelley, T. M., Hollows, J., Pransky, J., Kryvanos, A., & Bowen, S. (2022). The efficacy of principle-based correctional counseling for improving the self-control and mental health of people incarcerated for sexual violence. Violence Against Women, 28(2), 573–592. https://doi.org/10.1177/10778012211022783

Lipsey, M. W., Landenberger, N. A., & Wilson, S. J. (2007). Effects of cognitivebehavioral programs for criminal offenders. Campbell Systematic Reviews, 3(1), 1–27. https://doi.org/10.4073/csr.2007.6

Martínez-Catena, A., & Redondo, S. (2017). Psychological treatment and therapeutic change in incarcerated rapists. The European Journal of Psychology Applied to Legal Context, 9(1), 41–49. https://doi.org/10.1016/j.ejpal.2016.11.001

Mazza, C., et al. (2020). Sex offenders in jail: A mini review of treatment programs and outcomes. Rassegna Italiana di Criminologia, 3, 186–194. https://doi.org/10.7347/ RIC-032020-p186

Mpofu, E., Athanasou, J. A., Rafe, C., & Belshaw, S. H. (2018). Cognitive-behavioral therapy efficacy for reducing recidivism rates of moderate- and high-risk sexual offenders: A scoping systematic literature review. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 62(1), 170–186. https://doi.org/10.1177/ 0306624X16644501

Olver, M. E., Marshall, L. E., Marshall, W. L., & Nicholaichuk, T. P. (2020). A long-term outcome assessment of the effects on subsequent Reoffense rates of a prison-based CBT/RNR sex offender treatment program with strength-based elements. Sexual Abuse, 32(2), 127–153. https://doi.org/10.1177/1079063218807486

Osborn, L. (2007). Sex offender treatment programs in correctional settings: Participant selection, treatment experience, and treatment completion. LFB Scholarly Pub.

CBT hatása az inszomniára a mentális zavarral és komorbid inszomniával élőknél

Hertenstein, E., Trinca, E., Wunderlin, M., Schneider, C. L., Züst, M. A., Fehér, K. D., Su, T., Straten, A. V., Berger, T., Baglioni, C., Johann, A., Spiegelhalder, K., Riemann, D., Feige, B., & Nissen, C. (2022). Cognitive behavioral therapy for insomnia in patients with mental disorders and comorbid insomnia: A systematic review and meta-analysis. Sleep medicine reviews, 62, 101597. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2022.101597

Készítette: Bakos Flóra

Az inszomnia egy alvászavar, amit az alvás fenntartása vagy az elalvás nehézsége jellemez, ezek mellett a nappali életvitelt is megnehezíti (fáradtság, csökkent koncentrációképesség, alvás körül forgó aggodalmak formájában). A mentális zavarokkal élők 70%-a beszámol alvás fenntartásával kapcsolatos vagy elalvási gondokról és több mint 30%-uk alvási problémái megfeleltethetőek az alvászavar diagnosztikai kritériumainak a DSM-5 alapján. Azok, akik mentális zavaruk mellett inszomniával is küzdenek általában zavaruk kedvezőtlenebb lefolyásával és alacsonyabb általános kezelési hatékonysággal kell szembenézniük.  Az inszomnia diagnózisa növelheti a major depresszió vagy egyéb mentális zavarok diagnózisának a lehetőségét is. Azoknál a pácienseknél, akiknél fennáll a depresszió, inszomnia és gyakran vannak rémálmaik megnövekszik a szuicid ideációk, szuicid kísérletek és befejezett öngyilkosságok rizikója.

A BNO-10 ajánlása szerint bár sok szomatikus betegségnél és mentális zavarnál jelen van az inszomnia, azonban csak akkor szükséges külön diagnózisként kezelni amikor dominálja a klinikai kórképet. Ezek alapján következtetve az inszomniát nem szükséges külön kezelni és a fő kezelési irány a mentális/szomatikus betegség alapján történjen. Azonban a kutatások azt mutatják, hogy az inszomnia egy sikeres farmakoterápiás (antidepresszáns) kezelés ellenében is fennáll és növeli az esélyt, hogy a páciens visszaesik a depressziós állapotba.  Az inszomnia bizonyítottan hatékony terápiás kezelése a CBT-I (Cognitive Behavioral Therapy - Insomnia). Ez egy multikoponens terápiás kezelés, ami magában foglalja az alvás edukációt, viselkedésbeli intervenciókat (lefekvési idő restrikciója, stimulus szabályozás, relaxáció) és kognitív terápiát. 

A jelen meta-analízis célja az volt, hogy a CBT-I-re összpontosítva meghatározza annak hatását az inszomnia súlyosságában és a mentális egészségben az összes mentális rendellenességben szenvedő betegnél. A beválasztási kritériumoknak 22 kutatás felelt meg és a következő mentális zavarok jelentek meg az inszomnia mellett: depresszió, PTSD, alkohol dependencia, bipoláris zavar, pszichózis és kevert komorbiditások egy kutatáson belül. Összeségében azt találták, hogy a CBT-I eredményesebb a mentális zavarokkal és komorbid inszomniával élőknél, mint a kontroll kondíciók esetében mind az inszomnia csökkentésében, mint a mentális egészség növelésében. A szerzők azonban felhívják a figyelmet, hogy mentális zavar és inszomnia komorbiditása esetén a CBT-I kiegészítő kezelésként ajánlott a pszichoterápiás és/vagy farmakoterápiás kezelés mellett.

A dialektikus viselkedésterápia (DBT) hatékonysága serdülőkori önsértés és szuicid gondolatok esetén: szisztematikus áttekintés és metaanalízis

Kothgassner, O. D., Goreis, A., Robinson, K., Huscsava, M. M., Schmahl, C., & Plener, P. L. (2021). Efficacy of dialectical behavior therapy for adolescent self-harm and suicidal ideation: a systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, 51(7), 1057-1067.

Készítette: Nagy Bettina Júlia

Miért fontos a serdülőkori önsértés és szuicid gondolatok kezelése?

A serdülőkori önsértés és szuicid gondolatok világszerte elterjedt, súlyos egészségügyi következményekkel járó mentális problémákat jelző jelenségek. A nyugati országokban a vezető serdülőkori halálozási okok között említhető az öngyilkosság, illetve igen elterjedt a serdülők körében az önsértés is, azaz a saját test szövetének öngyilkossági szándék nélküli károsítása. Így tehát elengedhetetlen fontosságú egy hatékony módszer kialakítása, amely a serdülőkori önsértést és a szuicid gondolatokat csökkenteni tudja. 

Mi az a dialektikus viselkedésterápia (DBT) és hogyan alkalmazható serdülőknél?

A dialektikus viselkedésterápiát Marsha M. Linehan eredetileg felnőttkori borderline személyiségzavar kezelésére dolgozta ki. Borderline személyiségzavar esetén magas az önsértés gyakorisága, illetve az öngyilkossági kockázat is, és a DBT hatékonynak bizonyult ezen esetekben. A borderline személyiségzavarban érintett önsértő klienseknél elért eredmények hatására serdülök számára is adaptálták ezt a módszert (DBT-Adolescent, DBT-A) annak reményében, hogy az önsértő magatartást és szuicid gondolatokat csökkentse.

A DBT-A -t ambuláns ellátásra dolgozták ki, mely során heti egyéni terápiában és készségfejlesztő csoportban vesz részt a serdülő. A folyamatba a szülőt is bevonják. DBT-A 4 területen fejleszti a serdülő készségeit ahhoz, hogy megküzdhessen az érzelemszabályozási nehézségekkel, az önsértéssel és az öngyilkossággal kapcsolatos gondolatokkal:

1.     Tudatos belső figyelem és jelenlét készsége

2.     Társas kommunikáció hatékonyságának készsége (Interperszonális hatékonyság)

3.     Érzelemszabályozási készségek

4.     Feszültségtűrés és kríziskezelés képessége (itt fókuszálnak az önsértő és öngyilkossági késztetésekre)

DBT-A hatékonysága hogyan vizsgálható?

Ezen tanulmány szisztematikusan gyűjtötte és tekintette át a 12 és 19 éves kor közötti serdülők kezelésére alkalmazott dialektikus viselkedésterápiáról (DBT-A) született szakirodalmat. A metaanalízisbe 21 olyan cikk került bevonásra, melyek randomizált kontrollált vizsgálatok, kontrollált klinikai vizsgálatok, vagy kezelési előtti és utáni adatokat tartalmazó vizsgálatok voltak. A DBT- A kezelés hatékonyságára voltak kíváncsiak önsértés és szuicid gondolatok csökkentésére, továbbá külön érdeklődési terület volt az is, hogy vajon a serdülőkori borderline személyiségzavar esetén is olyan hatékony-e a DBT, mint felnőttkori tünetek esetén.

Eredmények:
A DBT-A:

·       kis /közepes hatást mutatott az önkárosító magatartás csökkentésében azokhoz képest, akik nem kaptak DBT-A kezelést (g = -0,44; 95% CI -0,81 -0,07, p=0,021)

·       kis hatást mutatott az öngyilkossági gondolatok csökkentésében azokhoz képest, akik nem kaptak DBT-A kezelést (g = -0,31, 95% CI -0,52 -0,09, p=0,006)

Viszont azok a cikkek, amik a serdülők DBT-A kezelés előtti és utáni állapotát vizsgálta már nagy hatásnagyságát találta a kezelésnek. Tehát ezekben az esetekben a DBT-A:

·       nagy hatékonysággal csökkentette az önsértést (g = -0,98, 95% CI -1,15 -0,81, p<0,001)

·       nagy hatékonysággal csökkentette az öngyilkossági gondolatokat (g = -1,16, 95% CI -1,51 -0,80 p<0,001)

·       nagy hatékonysággal csökkentette a borderline személyiségzavar tüneteit (g = -0,97, 95% CI -1,31 -0,63, p<0,001)

Mit tudtunk meg ebből a cikkből?

Összességében a cikk alapján a serdülőkorra adaptált dialektikus viselkedésterápia hasznos lehet a serdülőkori önsértés, a szuicid gondolatok, viszont a bemutatott eredmények alapján nem egyértelműen bír nagy hatékonysággal a kezelés. Érdemes tehát a DBT-A további fejlesztése és annak megértése, hogy hogyan tudja ez a módszer csökkenteni a fentebbi jelenségeket. 

Ezen metaanalízis kiemelte, hogy minél hosszabb a DBT-A az öngyilkossági gondolatok nagyobb mértékű csökkenése várható, így kiemelten fontos a serdülők terápiában való megtartása.

A DBT-A hatékonynak bizonyult a serdülőkori borderline tünetek csökkentésében, azonban fontos kiemelni, hogy további kontrollált vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy biztosabban kijelenthessük a DBT-A nagy hatékonyságát ebben az életszakaszban.