A randomized controlled trial comparing EMDR and CBT for OCD

 

Marsden, Z., Lovell, K., Blore, D., Ali, S., & Delgadillo, J. (2017). A randomized controlled trial comparing EMDR and CBT for obsessive–compulsive disorder. Clinical Psychology & Psychotherapy, 25(1). https://doi.org/10.1002/cpp.2120

Summary by: Swastika Dutta Gupta

The study by Marsden et al. (2018) investigates and compares the effectiveness of Cognitive Behavioral Therapy (CBT) and Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) in treating Obsessive-Compulsive Disorder (OCD). CBT, especially when using Exposure and Response Prevention (ERP), is widely recognized as the most evidence-based and effective treatment for OCD.

However, the study raises an important question: could EMDR, a therapy primarily used for trauma, offer comparable or complementary benefits for people with OCD—especially those with underlying trauma?

The researchers worked with 55 participants diagnosed with OCD, randomly assigning them to either a CBT group or an EMDR group. Each group received 16 sessions of therapy. For the CBT group, sessions followed the traditional ERP approach, gradually exposing individuals to feared situations while preventing the compulsive responses. The EMDR group followed a standard protocol aimed at processing distressing or traumatic memories that may have contributed to the OCD symptoms.

Results from the study showed that both CBT and EMDR led to improvements in OCD symptoms, as well as reductions in anxiety and depression. However, the CBT group showed significantly greater reductions in OCD symptom severity, as measured by the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS), both immediately post-treatment and at follow-up. This reinforced CBT’s position as the most effective standalone therapy for OCD. However, EMDR still showed promise—particularly for individuals whose obsessions and compulsions seemed to be linked to past emotionally charged experiences.

One of the most interesting aspects of the study is the way it challenges a rigid distinction between “trauma therapy” and “OCD therapy.” By suggesting that certain OCD cases may have trauma-related origins, the authors open up a space for more nuanced, individualized treatment planning. They propose that EMDR might be a useful supplementary or alternative method for people who struggle with or don’t fully respond to CBT.

The study also raises questions for future research. For example, how can clinicians best identify whether a person’s OCD has trauma-based origins? Could a combined approach of CBT and EMDR improve outcomes even further? While the sample size was relatively small, the randomized controlled design gives the findings weight and encourages clinicians to consider flexibility in treatment rather than rigid adherence to one approach.

Overall, the study confirms CBT’s superior efficacy for OCD while inviting us to explore EMDR’s role more deeply in complex or comorbid cases.

Az online és személyes kognitív viselkedésterápia összehasonlítása a kényszerbetegség kezelésében: egy hatékonyságvizsgálat

Lisi, D. M., Hawley, L. L., McCabe, R. E., Rowa, K., Cameron, D. H., Richter, M. A., & Rector, N. A. (2023). Online versus in-person delivery of cognitive behaviour therapy for obsessive compulsive disorder: An examination of effectiveness. Clinical Psychology & Psychotherapy. https://doi.org/10.1002/cpp.2908

Készítette: Pongrácz Fanni

A kényszerbetegség (obszesszív-kompulzív zavar, továbbiakban: OCD) az egyik leggyakoribb és az életminőséget leginkább rontó mentális betegség, amelyben kényszeres gondolatok és ismétlődő viselkedések okoznak tartós distresszt. Az OCD kezelése során a kognitív viselkedésterápia (CBT) vált a legszélesebb körben alkalmazott pszichológiai módszerré, amelynek kulcseleme az expozíció-válaszgátlás (ERP). Ez a megközelítés segít a betegeknek megküzdeni a kényszeres gondolatokkal és szokásokkal, valamint csökkenti a tünetek intenzitását. A COVID-19 járvány jelentős hatással volt a mentális egészségügyi ellátás elérhetőségére és felgyorsította az online terápiás lehetőségek térnyerését. Jelen tanulmány célja az volt, hogy összehasonlítsa az online és személyes CBT hatékonyságát az OCD kezelésében.

A vizsgálat két kanadai OCD-specialista központban zajlott, ahol összesen 144 közepes vagy súlyos OCD tüneteket mutató felnőtt vett részt csoportos CBT-n. A program heti kétszer kétórás foglalkozásokat tartalmazott, és 12–15 hétig tartott (az egyik ellátóhelyen több pszichoedukációs alkalom volt). A személyes terápiás foglalkozások 2018 és 2020 között zajlottak, míg az online formát 2020 és 2021 alatt alkalmazták, a COVID-19 világjárvány alatt bevezetett biztonsági intézkedések részeként. Mindkét terápiás formátum ugyanazt a validált CBT protokollt követte, amely magában foglalta a pszichoedukációt, a tünetek monitorozását, az ERP-t, valamint a kognitív átkeretezést és a relapszusprevenciót célzó technikákat.

Az eredmények azt mutatták, hogy mind az online, mind a személyes terápia szignifikáns csökkenést ért el az OCD tünetekben, amit a Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (YBOCS) és az Obsessive-Compulsive Inventory-Revised (OCI-R) skálák segítségével mértek. Közepes és nagy hatásméret volt megfigyelhető. Az online és a személyes terápia hatékonyságában nem volt statisztikailag szignifikáns különbség. Ez arra enged következtetni, hogy az online CBT ugyanolyan hatékony lehet, mint a hagyományos, személyesen zajló terápia, még a súlyosabb tünetekkel küzdő betegek esetében is.

Az online terápia számos előnnyel jár, különösen azok számára, akik földrajzi távolság, időhiány vagy más akadályok miatt nem tudnak személyesen részt venni a terápián. Az online formátum megőrizte a személyes foglalkozások alapvető elemeit, például a terapeuta aktív részvételét, az ERP gyakorlatok beépítését és a rendszeres visszacsatolást. Az ilyen terápiák jelentős szerepet játszhatnak a mentális egészségügyi ellátásban tapasztalható akadályok enyhítésében, különösen olyan populációk számára, amelyek számára a hagyományos ellátás elérhetősége korlátozott.

Azonban a tanulmánynak akadtak limitációi, például a nem randomizált minta, valamint a kontrollcsoport hiánya, ami korlátozza az eredmények általánosíthatóságát. Továbbá nem történt hosszú távú utánkövetés, így nem ismert, hogy a tünetcsökkenés mennyire fenntartható idővel. A kutatás a járvány által okozott körülmények között zajlott, ami befolyásolhatta a résztvevők online terápiához való hozzáállását, hiszen személyes terápiára nem is volt lehetőség.

Összességében az eredmények megerősítik, hogy az online, valós idejű, terapeuta által vezetett CBT hatékony alternatívája lehet a hagyományos személyes terápiának az OCD kezelésében. Ez különösen fontos lehet a modern pszichiátriai és általános egészségügyi ellátás digitális átalakulása idején, mivel lehetővé teszi a kezelés szélesebb körű hozzáférhetőségét. Az online terápiás formátum a jövőben hivatalos kezelési irányelvek részévé válhat, ezzel bővítve az OCD-ben szenvedők számára elérhető kezelési lehetőségeket és hozzájárulhat a pszichiátriai ellátás minőségének és elérhetőségének javításához.

Kognitív Viselkedésterápia (CBT) és Expozíció-Válaszgátlás (ERP) hatékonyságának vizsgálata az Obszesszív-Kompulzív Zavar (OCD) kezelésében: A randomizált kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise

Reid, J., Laws, K. R., Drummond, L. M., Vismara, M., Grancini, B., Mpavaenda, D., & Fineberg, N. (2021). Cognitive behavioural therapy with exposure and response prevention in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Comprehensive Psychiatry, 106, 152223. https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2021.152223

Készítette: Németh Fanni

A kutatás fő célja a kognitív viselkedésterápia (CBT), illetve az expozíció-válaszgátlás (ERP) hatékonyságát vizsgálni az obszesszív-kompulzív zavar (OCD) kezelésében. Ezenkívül hangsúlyt fektet a különböző kezelési eredményeket befolyásoló tényezők vizsgálatára is. 

Az obszesszív-kompulzív zavar egy olyan mentális egészségügyi állapot, amely során a kliensben ismétlődő, zavaró gondolatokat (obszessziók) merülnek fel. Annak érdekében, hogy az ezen gondolatok által keltett szorongást csökkenteni tudja, ismétlődő viselkedést, cselekedetet (kompulzió) hajt végre. Ez a folyamat az érintett személy életminőségének és társadalmi működésének színvonalát egyaránt csökkentheti. 

Az ERP bizonyítottan hatékony módszernek minősül az OCD kezelésében. Ez a terápiás megközelítés is két részre bontható: expozíció és válaszgátlás. Az expozíció során a terapeuta szándékosan előidézi a kliensben azokat a gondolatokat, obszessziókat, amik a szorongását okozzák, majd a válaszgátlás során megtiltja azt, hogy a megszokott kompulziókat végrehajtsa. 

Habár az ERP hatékony módszernek bizonyul az OCD kezelésében, számos kutatás csupán alcsoportként kezeli azt, és leszűkíti a kutatás fókuszát a CBT hatékonyságának vizsgálatára. Ezenkívül ezen kutatások során, a jelen cikk elmélete szerint, többször nem megfelelő módszertani folyamatok zajlottak le. Emiatt jelen metaanalízis kiemelten vizsgálja az ERP és CBT együttes hatását az OCD kezelésében, illetve kritikusan értékeli a korábbi tanulmányok módszertanát. Célja tisztázni, hogy az ERP a CBT altípusai között mennyire hatékony kezelési forma az OCD-vel küzdő páciensek teljes életkori spektrumán, ezzel is elősegítve a klinikai dötéshozatalt. 

Az adatgyűjtés során a PRISMA irányelveknek megfelelően a PubMed, PsychINFO és EMBASE adatbázisokban történt a rendszeres keresés, illetve a ClinicalTrials.gov és Google Scholar adatbázisok is bevonásra kerültek. A keresés nem korlátozódott a tanulmányok megjelenésének dátumára, 2020 áprilisáig az angol nyelven publikált összes cikk bekerült a rostába, amely OCD esetén CBT-t ERP-vel kombinálva kezelt, emellett randomizált kontrollált vizsgálatról volt szó. Ezek alapján 36 tanulmány került be a végső metaanalízsbe. 

A 36 tanulmányban összesen 2020 résztvevő adatait vizsgálták, akik közül 537 gyermek/serdülő korú, 1483 pedig felnőtt volt. 1005 résztvevő került a CBT és ERP hatékonyságát vizsgáló csoportba, 1015 alany pedig a kontrollcsoportokba. A kontrollcsoportoknál különböző típusokat különböztettek meg: aktív pszichológiai kezelés, pszichológiai placebo, gyógyszeres kezelés, várólistán lévők, illetve a sima CBT kezelés. Mindemellett további moderátorok befolyásoló erejét is vizsgálták: résztvevőkkel kapcsolatos tényezők, mint például az életkor; a tanulmánnyal kapcsolatos tényezők, mint a kontrollintervenció típusa vagy a hibázási kockázat, illetve a kutatói elkötelezettséget. 

Az analízis során az adatokat kezdetben két szerző, egymástól függetlenül dolgozta fel, majd egy harmadik fél is elvégezte azt, az esetleges különbségek megoldásának érdekében. A metaanalízis során Hedges g hatás mértékét használták, amely képes a kis tanulmányokban jelentkező túlértékelési tendenciák kijavítására. Az elemzések során csoportosították a tanulmányokat a kontroll típusa szerint, illetve a korosztályt felnőttekre és gyermekekre bontották le. A kutatói elkötelezettséget a „kutatói elkötelezettség értékelési eszköz'” alapján értékelték (Turner et.al, 2014). 

Az eredmények azt mutatták, hogy a CBT és ERP hatásosnak bizonyult az OCD kezelésében a metaanalízis alapján (g = 0,74), amennyiben minden kontrollfeltétel figyelembe lett véve. Ezenkívül hatékonynak bizonyult mind felnőtteknél (g = 0.60), mind pedig a gyermeknél (g = 1.09), azonban a hatékonyság csökkenni látszik a korral. Az eredmények változtak a kontrollcsoport típusa alapján: hatékonyabbnak bizonyult a pszichológiai placebonál (g = 1,13), illetve a gyógyszeres kezelésnél (g = 0,32) abban az esetben, amennyiben megfelelő dózisú gyógyszert alkalmaztak. Azonban nem bizonyult hatékonynak pszichoterápiás formákkal összehasonlítva (g = -0,05). A módszertani aggodalmakat tekintve alacsony számú hibázási kockázatot találtak a tanulmányokban (k = 8), azonban a kutatások háromnegyede (k = 28) valószínűsíthetően kutatói elkötelezettséget tartalmaz. Azokban a kutatásokban, ahol nagy elköteleződöttséget mutattak, nagy hatásnagyság jelent meg (g = 0,95), míg az elkötelezettség nélküli kutatásokban a hatásnagyság alacsony volt (g = 0,02). 

Ezekből arra következtethetünk, hogy a CBT és ERP hatékonyságának fölénye más pszichoterápiás módszerekkel szemben megkérdőjelezhető. Ezenkívül az eredmények alapján további vizsgálatokra lenne szükség a kutatói elkötelezettség és annak következményeinek megértéséhez. Végül pedig nagy hangsúlyt kell fektetni a tanulmányok módszertanára is, szigorúan tervezett randomizált kontrollált vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy megértsük milyen tényezők játszanak szerepet a CBT és ERP hatékonyságában az OCD kezelése során. 

CBT hatékonysága juvenilis OCD kezelésében: Empirikus áttekintő

Franklin, M. E., Kratz, H. E., Freeman, J. B., Ivarsson, T., Heyman, I., Sookman, D., ... & March, J. (2015). Cognitive-behavioral therapy for pediatric obsessive-compulsive disorder: Empirical review and clinical recommendations. Psychiatry Research, 227(1), 78-92.

Készítette: Tamás Petra

Az epidemiológiai tanulmányok becslései szerint 100 gyermekből és serdülőből kb. egy szenved klinikailag releváns kényszerbetegségben, amelyet, ha nem kezelnek gyakran felnőttkorig tart és számos negatív következménnyel jár. Emiatt a gyermekkori kényszerbetegség hatékony kezelése kulcsfontosságú. A kognitív viselkedésterápia (cognitive behavior therapy, CBT), akár önmagában, akár farmakoterápiával kombinálva a gyermekkori kényszerbetegség kezdeti kezelésének első választása. Helyszíneken és kultúrákon átívelő szignifikáns eredményeket mutattak ki az eddigi szakirodalmak: a kezelést követően a betegek többsége vagy túlnyomó többsége reagált a kezelésre, klinikailag jelentős és statisztikailag szignifikáns tünetcsökkenésről számoltak be. A jelenlegi áttekintés a Canadian Institute for Obsessive Compulsive Disorders (CIOCD) megbízásából készült tanulmánysorozat része, amelynek célja, hogy egy helyen tegye közzé mindazt, amit a kényszerbetegség kezelésének hatékonyságáról tudunk.

A tanulmányban az elmúlt tizenöt évben végzett, módszertanilag legszigorúbb vizsgálatokra összpontosítottak és ezáltal 14 angol nyelvű publikáció került be az alábbi kritériumok alapján. A beválogatás során elvárás volt, hogy: A minta gyermekkori kényszerbetegekből álljon (18 éves korig); Legalább egy összehasonlító csoportnak és 10 betegnek kell lennie; Egyértelműen meghatározott bevételi/kizárási kritériumok; Megbízható és valid diagnosztikai módszerek, továbbá randomizált elosztás a terápiás csoportokban; Megfelelő statisztikai elemzések; Az expozíció plusz válaszmegelőzés bevonása, amelyek megfelelnek a szakértői konszenzus által javasolt elfogadható klinikai gyakorlati standardoknak.

        

    Az áttekintésben több szempontból is vizsgálták a CBT hatékonyságát, amelyek közül párat fogok az alábbiakban bemutatni. Az első a CBT hatékonysága gyógyszeres kezeléssel és pszichoterápiával összevetve. Haan és munkatársai – akik elsők között vizsgálták – a CBT és az expozíció és válaszgátlás (exposition and response prevention, ERP) kapcsolatát hasonlították össze a klomipramin gyógyszeres kezeléssel. Az előbbi mutatkozott hatékonyabbnak, azonban nem voltak megfelelő kontrollok egyik feltételnél sem, ezáltal ennek a fényében kell értelmezni az eredményeket. A Pediatric OCD Treatment Study I (POTS I; Pediatric OCD Treatment Study Team, 2004) volt az első több helyszínen végzett, randomizált, kontrollált vizsgálat, amely közvetlenül összehasonlította egy bevált gyógyszer (szertralin), a CBT és ezek kombinációjának hatékonyságát egy kontrollállapottal, a placebóval. Az ITT-elemzések eredményei mindhárom aktív kezelés - kombináció, CBT és szertralin - esetében jelentős előnyt mutattak a tablettás placebóval szemben. Ami az aktív kezelések összehasonlítását illeti, összességében a kombinált kezelés jobbnak bizonyult a CBT-nél és a szertralinnál, amelyek nem különböztek egymástól. Az adatokat másképpen vizsgálva azonban némileg más kép rajzolódott ki: a kombinált kezelésben részesült betegek körülbelül 54%-a, és a csak CBT-t kapó betegek 39%-a teljesítette a kiváló klinikai válasz kritériumait szemben a szertralint kapók körülbelül 21%-ával és a placebót kapók 3%-ával. Emellett a kombinált kezeléseken kívül a többi fennállás esetében egy helyszíni hatás is kimutatható volt. 

Barrett és munkatársai a csoportos és egyéni terápia hatékonyságát vetette össze. Mindkét aktív kezelés jelentős javulással járt a várólistás csoporthoz képest: a kezelést követően az egyéni (CBFT) 88%-a, a csoportos (GCBFT) 76%-a és a várólistás fiatalok 0%-a már nem felelt meg a kényszerbetegség kritériumainak a strukturált interjúk szülői jelentése alapján. Az egyéni kognitív-viselkedéses családalapú terápia a gyermeki jelentések szerint a kényszerbetegség tüneteinek 65%-os csökkenésével járt, szemben a csoportos kognitív-viselkedéses családalapú terápia 61%-os arányával és a várólista változatlanságával.

A CBT gyakoriságát illetően Storch és munkatársai (2007) 40 7-17 éves kényszerbetegségben szenvedő 7-17 éves gyermek esetében hasonlították össze a 14 üléses CBT-t, amelyet a szokásos heti protokoll szerint adtak le, a 14 üléses napi (vagy intenzív) CBT-vel. A napi kezelés némi enyhe előnye azonnal a kezelés után nyilvánvaló volt más mérések tekintetében, de a csoportkülönbségek a 3 hónapos követéskor már nem voltak szignifikánsak. A remissziós státuszban nem voltak szignifikáns különbségek, az intenzív csoportban a gyermekek 75%-a, a heti csoportban pedig 50%-a felelt meg a remissziós státusz kritériumainak.

           

        A koragyermekkori kényszerbetegségek családalapú kezelése 7 éves kor alatti gyermekek esetében jöhet szóba. Freeman és munkatársai a családalapú CBT-t – amely kisgyermekekre szabott, fejlődési szintnek megfelelő elemeket tartalmazott – és a családalapú relaxációs tréninget hasonlították össze. Az előbbiben nagyobb hangsúlyt fektettek a gyermek családi rendszerben való részvételének és attól való függőségének tudatosítására, továbbá a szülői tréning és viselkedéskezelési technikák beépítésére. A CBT-re randomizált 16 résztvevőből 69%-a klinikai remissziót elértnek minősült, míg a relaxációs tréning csoportban pedig a 20%-uk.

            

        Az erős empirikus eredmények ellenére továbbra is számos olyan gyermek van, aki nem reagál a CBT-re, vagy aki reagál, de továbbra is maradványtünetei vannak ezért a kutatók azon dolgoztak, hogy megtalálják a CBT hatékonyságának további javításának módjait. Merlo és munkatársai a CBT motivációs interjúval (MI) való kiegészítésének hatékonyságát vizsgálták és azt találták, hogy az MI esetében jobb eredményeket kaptak közvetlen a kezelés után, azonban ez a hatás idővel csökkent. Az MI csoport résztvevői azonban átlagosan három üléssel korábban fejezték be a kezelést, mint a kontrollcsoportban résztvevők, akik pszichoedukációban részesültek. Ebből arra következtethetünk, hogy az MI-intervencióval történő kiegészítés felgyorsíthatja a kezelés előrehaladását és csökkentheti a szükséges ülések számát, ezáltal minimalizálva a családok terheit és a kezelésből való lemorzsolódás valószínűségét. Storch és mtsai a CBT korlátozott elérhetősége végett a webkamerás, online CBT hatásait vizsgálták meg várólistás kontrollcsoporttal. Az eredmények alapján az előbbinek számos előnyét azonosították, mint pl: a szolgáltatások költségeinek és terheinek csökkenését; a helyszínek növelését, amelyekben a CBT megvalósítható (pl. otthon, közösségi házak, iskola); a magánélet és a viszonylagos anonimitás növelését, ezáltal valószínűleg csökkentve a kezeléssel kapcsolatos egyéni akadályokat/stigmát; WEB-CBT jobbnak bizonyult minden mérésben, mint a várólistás. Korlátai ellenére (pl. kis mintanagyság, rövid várólista-kontroll) ez a tanulmány azt sugallja, hogy a webalapú szolgáltatás ígéretes stratégia a CBT elérésének javítására olyan páciensek számára, akiknek a személyes CBT-hez való hozzáférés földrajzilag vagy más gyakorlati okokból (pl. családi időbeosztási nehézségek) korlátozott.

    

    Összességében a gyermekkori kényszerbetegség kezelésére szolgáló CBT az elmúlt 20 évben empirikusan alátámasztott kezeléssé nőtte ki magát és a világ minden tájáról származó randomizált tanulmányok igazolják hatékonyságát a különböző összehasonlító körülményekhez és az aktív gyógyszerekhez képest. Az intenzív kezelési sémák hatékonyak, bár a legtöbb beteg számára elegendőnek tűnik a körülbelül 12-14 hetes heti kezelés. Család bevonásának mértéke még kérdéses, de fejlődési szempontból egyértelmű, hogy a nagyon kisgyermekek kezelése családalapú megközelítést igényelnek. Az is látható továbbá, hogy a CBT motivációs interjútechnikákkal való kiegészítése potenciális előnyökkel járhat, azt még nem vizsgálták azonban, hogy a nagyfokú ellenállás esetében mennyire hatékony. A webalapú CBT hatékony lehet a kiválasztott betegek esetében, mivel enyhülne egy-két olyan gyakorlati teher, amely néhány beteget megakadályoz az ellátáshoz való hozzáférésben. A CBT önmagában és szerotonin-visszavétel-gátlókkal kombinálva is jobb kezelési alternatívát jelent az SSRI-kkel szemben, ezért is fontos a CBT terjesztése a gyermekkori kényszerbetegség kezelése esetében.

A sématerápia hatékonysága szorongásos zavarok, OCD és PTSD esetén: szisztematikus összefoglaló

Peeters, N., Van Passel, B., & Krans, J. (2021). The effectiveness of schema therapy for patients with anxiety disorders, OCD, or PTSD: A systematic review and research agenda. British Journal of Clinical Psychology, 61(3), 579–597. https://doi.org/10.1111/bjc.12324

Készítette: Bálint Márton

A szorongásos zavarok a mentális zavarok egy kiterjedt csoportját alkotják, melyek rendkívül elterjedtek (28,8 %-os prevalenciával). Ide tartoznak a fóbiák, a pánikzavar (és a gyakran kapcsolódó agorafóbia), a szociális szorongás és a generalizált szorongás. Ezek mindegyike specifikusan, vagy általánosan megnövekedett szorongásszinttel jár, mely jelentős szenvedést okoz a személynek. Ezek mellett kevésbe elterjedt, de szintén jelentős az obszesszív-kompulzív zavar (OCD; 1,6 %-os prevalencia) és a poszttraumatikus stressz-szindróma (PTSD; 6,8 %-os prevalencia). Előbbi kényszeres gondolatok és cselekvések elhatalmasodását, utóbbi traumatikus élmény által kiváltott tartós mentális zavart fed le.

Ezen zavarok esetében klasszikusan kognitív-viselkedésterápia (CBT) illetve PTSD esetén szemmozgásos deszenzitizációs terápia is (EMDR) javasolt. Ezek sok embernél hatásosak, de sokan nem reagálnak jól ezekre a kezelésekre, illetve viszonylag nagy arányban kiesnek a kezelésből. Fontos kérdés tehát, hogy akiknél nem működnek jól ezek a módszerek, azok számára milyen alternatív kezelések lehetségesek. 

Egy lehetséges alternatíva a sématerápia (ST), melyet eredetileg személyiségzavaros személyeknek fejlesztettek ki, akiknél a CBT kezelés kevéssé hatékony. A sématerápia alkalmas krónikus mentális zavarok kezelésére, mivel átfogóbb és jobban koncentrál a személyiség általános működésére és arra, hogy ez milyen gyermekkori élmények révén alakult ki. A sématerápia alapja, hogy adott mentális zavar oka a gyermekkorban kialakult korai maladaptív sémák és az általuk kiváltott sémamódok működése. A terápia célja ezek felismerése és legyengítése, valamint az egészséges felnőtt sémamód erősítése. Az általam bemutatott tanulmány azt vizsgálja, hogy a sématerápia mennyire mutatkozik hatékonynak a fent említett zavaroknál a korábbi kutatások tükrében.

A szerzők összesen 6 kutatást találtak, melyek a fenti témával foglalkoznak, és elfogadható módszertannal dolgoztak. Ezeknél mind értékelték a kutatás minőségét, és megkísérelték összevetni az eredményeiket.

A 6 bemutatott kutatás összesen 316 pácienssel dolgozott – látható tehát, hogy viszonylag kis mintákat használtak. 2 kutatás foglalkozott pánikzavarral, illetve agorafóbiával, 1-1 generalizált szorongászavarral és OCD-vel, valamint 2 PTSD-vel. Az egyes kutatások sok tekintetben erősen eltértek: a mintanagyság nagy szórást mutatott (10-127); a kutatási design jelentősen különbözött (volt, ahol a sématerápiát önmagában vizsgálták, volt, ahol kontrollcsoporttal és más terápiás módszerekkel vetették össze); a mért kimenti változók nagyban eltértek (volt ahol csak specifikus tüneteket mértek, volt ahol például a maladaptív sémák változását is). Bár módszertanilag is nagy különbségek mutatkoztak, a szerzők által használt kutatásmódszertani minőség-értékelő skálán elért pontszámok meglehetősen alacsonynak mutatkoztak a legtöbb kutatásnál. A 6 kutatásra vett átlag mindössze 14 a 40 pontból, mivel sok kutatásban nem szerepelt kontrollcsoport, többen nagyon kis mintát használtak, több esetben hiányos volt a minta vagy a felhasznált terápiás módszerek bemutatása. Ez a minőségi átlag nagyon alacsonynak mutatkozik a modern kutatások átlagához viszonyítva.

Noha a kutatások mindegyike kimutatta a sématerápia pozitív hatását, az összefoglaló konklúziója sajnálatos módon nem elsősorban erre vonatkozik. Ehelyett inkább az vonható le következtetésként, hogy a témában lévő kutatások mennyisége szegényes és a minőségük többnyire nem kielégítő. Bár mindegyik cikk eredménye pozitív, feltehetően a kis minták miatt ezek a hatások többnyire nem szignifikánsak. További kutatásokra van tehát szükség ezen a területen, mely kutatásokkal kapcsolatban a szerzők számos ajánlást tesznek a kutatások minőségének javítása érdekében.

A mindfulness-alapú kognitív terápia, mint kiegészítő kezelés hatékonysága OCD-s személyeknél

Külz, A. K., Landmann, S., Cludius, B., Rose, N., Heidenreich, T., Jelinek, L., … Moritz, S. (2018). Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) in patients with obsessive–compulsive disorder (OCD) and residual symptoms after cognitive behavioral therapy (CBT): a randomized controlled trial. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience (269) 223-233. doi:10.1007/s00406-018-0957-4 

Készítette: Kocsondi Gábor

A kényszerbetegség (OCD) terápiás kezelése nagy kihívás, ugyanis az OCD-vel élő emberek nagyjából 30%-ánál nem használnak a bizonyítékon alapuló pszichoterápiás módszerek (a tünetek kevesebb, mint 35%-kal csökkennek), ezért a kutatók megvizsgálták a mindfulness-alapú kognitív terápiának (MBCT), mint kiegészítő kezelésnek a hatékonyságát. 

A résztvevőket olyan személyek közül toborozták, akik kognitív viselkedésterápián (CBT) vannak túl (legalább 20 ülésen vettek részt a megelőző 3 éven belül), – ugyanis jelenleg ez a leghatékonyabb, általánosan elterjedt terápiás módszer az OCD kezelésére – másrészt azonban a korábbi kezelések ellenére vannak fennmaradó tüneteik (több, mint 12 pontot értek el a Yale-Brown-Obsessive–Compulsive Scale nevű klinikai interjú során). Az így vizsgált minta létszáma 125 fő, akik németországi lakosok és életkorukat tekintve 18-70 közöttiek. Nagyrészük gyógyszeres kezelés alatt is áll. 

Az eljárás randomizált, kontrollált, utánkövetéses design-nal dolgozott. Az embereket két csoportba osztották, a kísérleti csoport MBCT-n vehetett részt, a kontrollcsoport pedig egy OCD-vel kapcsolatos pszichoedukációs tréningen. Mindkét beavatkozás nyolc darab 120 perces alkalomból állt. Ezeket három német városban tarották, összesen nyolc csoportot indítva mindkét kezelésből. Az utánkövetés félévvel később történt. 

Az MBCT csoport menete szorosan követte az eredeti, depresszióra kidolgozott MBCT kézikönyvet. A pszichoedukációs csoportban résztvevők pedig a nyolc alkalom során előadást hallgathattak meg az OCD tüneteinek etiológiájáról, mechanizmusairól és tényezőinek fenntartásáról, az OCD metakognitív és neurobiológiai vonatkozásairól, a farmakoterápiával kapcsolatos információkról, pszichológiai kezelésekről és visszaesés megelőzéséről. További elem volt az OCD tüneteivel kapcsolatos személyes tapasztalatok csoportos megosztása és megvitatása, valamint hasznos stratégiák nyújtása az OCD-vel való megküzdéshez. 

Az eredményeket tekintve mindkét csoport kis javulást mutatott. A Yale-Brown-Obsessive–Compulsive Scale (Y-BOCS) pontszámában nem volt szignifikáns különbség a két csoport javulása között. Viszont az Obsessive–Compulsive Inventory Revised tekinetében az MBCT csoport valamelyest jobban teljesített. Az életminőség (WHOQOL-BREF kérdőív) is jobban javult MBCT esetében. Az obszesszív hiedelmek (OBQ-44 kérdőív) is nagyobb mértékben csökkentek, továbbá a metakognitív hiedelmek (MCQ-30 kérőív) is nagyobb javulást mutattak az MBCT esetében. Az MBCT csoportban kisebb volt a lemorzsolódás is. 

Összegezve, mindkét kiegészítő kezelés stabil, de viszonylag kicsi eredményt hozott. Ez a javulás a klinikus által pontozott tünetek esetében azonos mértékű volt, viszont a másodlagos tünetek és az önbeszámolón alapuló mérőeszközök esetében a MBCT jobban teljesített a pszichoedukációs tréninghez képest. Az eredmények egy lehetséges magyarázata, hogy az önkitöltős kérdőívek több kérdést tartalmaznak a megélt distresszel kapcsolatban, így ezek a személyek tünetekkel való megküzdését, együttélését jobban mérik. 

A vizsgálatot végző kutatók szerint a nyolchetes mindfulness-alapú kognitív terápia nem egy csodaszer az OCD kezelésére, de képes enyhén csökkenteni a tüneteket azoknál, akik a korábbi CBT kezelésre nem reagáltak eléggé. Fontosnak tartják a további kezelési lehetőségek keresését, amelyek hatékonyabban csökkentik a klinikai tüneteket. 

Kognitív viselkedésterápia hatékonyságának vizsgálata kényszeres zavarban: metaanalízis

Olatunji, B. O., Davis, M. L., Powers, M. B., & Smits, J. A. (2013). Cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis of treatment outcome and moderators. Journal of Psychiatric Research, 47(1), 33-41.

Készítette: Kálmán Anett

Az obszesszív-kompulzív zavar (obsessive-compulsive disorder, továbbiakban: OCD) visszatérő, tolakodó kényszergondolatokkal (obszessziókkal) és/vagy kényszercselekvésekkel (kompulziókkal) jellemezhető mentális probléma, mely jelentős distresszel jár és interferál a napi életvitellel. A funkcionális károsodásra adott válaszként megjelenő komorbid major depresszió élettartam prevalenciája 12,4 - 60,3 % közötti értéket mutat. Az OCD a felnőttek 2-3%-át, a gyermekek 1%-át érinti. A tünetek jelentős redukciója érhető el kognitív viselkedésterápiás (cognitive-behavioral therapy, továbbiakban: CBT) módszerekkel, melyek alapelve, hogy a mentális zavarok fennmaradásának hátterében kognitív, illetve viselkedéses faktorok játszanak szerepet és a pszichológiai kezelés célja változást hozni ezen tényezőkben kognitív és viselkedéses technikák használatán keresztül. OCD esetén az egyik leggyakrabban használt CBT-s módszer az expozíció és válaszprevenció (exposure and ritual prevention, továbbiakban: ERP), melynek során a személyt hosszan kiteszik a félelemkeltő szituációnak, de megakadályozzák a kompulzió létrejöttét. Metaelemzések alapján az ERP 48%-kal képes csökkenteni a tünetek mennyiségét. Az intruzív gondolatok jelentőségéről és megjelenéséről alkotott diszfunkcionális hiedelmek módosítását célozza meg a másik CBT technika, a kognitív terápia (cognitive therapy, továbbiakban: CT). Korábbi felmérések alapján a CT önálló használatához képest az ERP, illetve az ERP és CT kombinációja hatékonyabb. A kezelés kimenetelének prediktív tényezőivel kapcsolatban azt mutatták ki, hogy a terápiát megelőző súlyosabb OCD és magasabb depresszió szint bejósolja a rosszabb terápiás választ.

Az eddig összefoglaltak nyomán a kutatás vezetői először is azt kívánták felmérni, hogy a kezelést követő és az utánkövetéses mérések alapján a kontroll feltételekhez képest a CBT hatékonyabb-e az elsődleges és másodlagos (depresszió) tünetek redukciójában. Másodrészt arra a kérdésre keresték a választ, hogy a terápiát megelőző magasabb súlyossági szint és depresszió érték bejósolja-e az alacsonyabb hatékonyságot. A CBT eredményének prediktálásához minta-, tanulmány-, kezelés specifikus jellegzetességek tesztelése informatív lehet, ezért a metaelemzés célja volt annak feltérképezése is, hogy a kezelés hatékonyságát módosítják-e olyan moderátor tényezők, mint a kezelés típusa (ERP, CT), a kontroll típusa (placebo és várólista), az életkor, a tünetek időtartama, a zavar kezdetének időpontja, a nők aránya, a komorbiditás aránya, az ülések száma, a kezelés integritásának ellenőrzése/vak értékelés, a populáció (gyerek vagy felnőtt) és a kezelés formája (egyéni vagy csoportos).

Az átfogó metaanalízis elkészítéséhez kontrollált, randomizált, CBT-t alkalmazó vizsgálatok kerültek kiválasztásra, melyek felkutatása online adatbázisok segítségével valósult meg. A tanulmányban összesen 16 vizsgálat 756 fős mintával vett részt.

Az elsődleges tünetek tekintetében a kontroll feltételekhez viszonyítva a CBT hatékonyabbnak mutatkozott a kezelést követő és az utánkövetéses mérések alkalmával is. Az előbbiek esetében a hatékonyság magasabbnak bizonyult az utóbbiakhoz képest, ami arra utalhat, hogy a CBT ezen zavarra gyakorolt hatása az akut kezelési fázis után csökkenhet. Jövőbeli kutatások alkalmával kívánatos cél lenne olyan stratégiák kidolgozása, melyekkel a CBT során nyert pozitív eredmények hosszú távon is fenntarthatóvá válhatnak. A CBT hatékonysága a másodlagos tünetek (depresszió) mentén is megerősítést nyert. A kezelési típus vonatkozásában nem lehetett szignifikáns különbséget találni, aminek magyarázata abban állhat, hogy a különböző intervenciók technikái a gyakorlatban keverednek. A várólistás kontroll alkalmazása során a CBT nagyobb hatékonysággal rendelkezett, mint a placebo (pszichológiai és tablettás) kontroll használata esetén. Ez a különbség viszont eltűnt, ha a tablettás placebo kontrollt használó vizsgálatot eltávolították az összehasonlításból, ami az OCD kezelés kimenetelét befolyásoló non-specifikus hatásokra utal. A kezelés formája, a kezelés integritásának ellenőrzése, a vak értékelés, a zavar kezdetekor mért életkor, a tünetek időtartama, a nők aránya, az ülések száma és a komorbid zavarok aránya tekintetében nem mutattak szignifikáns eltérést a hatékonyság mutatói. Utóbbi tényező kapcsán megemlítendő, hogy korábbi vizsgálatok szerint a diszruptív magatartás és a figyelemhiányos/hiperaktivitás zavarok negatív hatással vannak a CBT-vel kezelt OCD-ben szenvedő személyekre. Az egymásnak ellentmondó eredmények úgy interpretálhatóak, hogy a komorbid zavarok általánosságban nem befolyásolják a terápia kimenetelét, de bizonyos specifikus problémák jelenléte csökkenheti a kezelés hatékonyságát. A kutatás azon eredménye, hogy a terápiát megelőző magasabb OCD súlyossági szint, depresszió szint és komorbiditási arány nem mutat kapcsolatot alacsonyabb hatékonysággal, bizonyítja a CBT nagy tünetkomplexitás esetén is megjelenő eredményességét. Ennek értelmében a CBT jól alkalmazható a közösségi klinikákon, ahol az OCD-ben szenvedő személyek sok esetben az előbb említett jellegzetességek valamelyikével is rendelkeznek. A különböző populációkon végzett mérések alapján az idősebb életkor alacsonyabb hatékonysággal járt együtt. Ennek hátterében az állhat, hogy egy szupportív családi közegben a gyermekek jobban követik a kezelési utasításokat, a gyermekek gondolatai és cselekedetei még jobban formálhatóak, illetve obszesszív hiedelmeikkel kevesebb időt töltenek, ami az OCD fennmaradására is hatással van. A kutatás egyik limitációja, hogy az elemzéseket csak 16 tanulmány bevonásával készítették. Emellett a randomizált kontrollált vizsgálat gyengesége, hogy nem mindig reprezentatív az OCD populációra nézve, illetve a belső validitás maximalizálása miatt kizárásra kerülnek belőle az erősen depressziós személyek.