Pszichológiai tünetek, korai maladaptív sémák és sémamódok: a csoportos sématerápia kimenetelének előrejelzői személyiségzavaros pácienseknél

Koppers, D., Van, H., Peen, J., & Dekker, J. J. (2020). Psychological symptoms, early maladaptive schemas and schema modes: predictors of the outcome of group schema therapy in patients with personality disorders. Psychotherapy Research, 31(7), 831–842. https://doi.org/10.1080/10503307.2020.1852482

Készítette: Lukács Borbála

A csoportos sématerápia (Group Schema Therapy=GST) egy integratív pszichoterápiás módszer, amely a kognitív viselkedésterápia, az érzelmi kötődés, a pszichodinamikus és a gestalt elméletek elemeit ötvözi. A GST célja, hogy a résztvevők felismerjék és megváltoztassák korai maladaptív sémáikat (Early Maladaptive Schema=EMS) és diszfunkcionális sémamódjaikat A sémák azok a mélyen gyökerező, negatív alapvető hiedelmek, amelyek a gyermekkorban alakulnak ki, és amelyek hatással vannak az egyén önmagával és másokkal való kapcsolatára. A sémamódok a korai maladaptív sémák aktiválódásakor fellépő, érzelmi és viselkedési mintákból álló állapotok. Korábbi kutatások kimutatták, hogy a GST hatékony a borderline személyiségzavar kezelésében. Ugyanakkor a kutatások arra is rávilágítottak, hogy más személyiségzavarok kezelése terén kevesebb adat áll rendelkezésre, bár az eredmények ígéretesek. A csoportos terápia formátuma különösen előnyös lehet, mivel a csoporttagok közötti interakciók lehetőséget adnak a társas problémák hatékonyabb kezelésére, valamint költséghatékonyabb is lehet az egyéni terápiához képest.

 

A kutatás célja a csoportos sématerápia hatásának vizsgálata a globális pszichológiai distresszre, a korai maladaptív sémák súlyosságára és a diszfunkcionális sémamódokra. Továbbá a kutatás célkitűzése, hogy megállapítsa, mely kiindulási jellemzők befolyásolhatják a terápia kimenetelét. Hipotéziseik szerint a GST jelentős hatékonyságot mutat mind a pszichológiai distressz, mind pedig a korai maladaptív sémák súlyossága és a sémamódok változása tekintetében a kezelés végére és három hónapos utánkövetés után. Továbbá a kutatók feltételezik, hogy a magas kiindulási szintű pszichológiai tünetek, a korai maladaptív sémák és maladaptív sémamódok előrejelzik a rosszabb kimenetelt a terápia végére.

           

A vizsgálatban 194 személyiségzavarral diagnosztizált páciens vett részt. A páciensek a hollandiai Arkin Mentális Egészségügyi Intézet központjából kerültek beválogatásra. Az életkor 18 és 65 év között mozgott. A részvétel feltétele legalább egy DSM-IV szerinti személyiségzavar diagnózisa volt, kizáró oknak minősült a súlyos szuicidális állapot, az antiszociális személyiségzavar és az akut pszichoszociális problémák megléte.

 

A résztvevők három különböző kérdőívet töltöttek ki. A Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R) egy önkitöltős kérdőív, amely 90 tételt tartalmaz és különböző pszichológiai tünetcsoportokat mér, mint például szorongás, depresszió, szomatikus panaszok, interperszonális érzékenység, és globális pszichológiai distressz. A Young Schema Questionnaire (YSQ) szintén önkitöltős, 205 tételt tartalmazó kérdőív, amely 16 korai maladaptív sémát mér. A Schema Mode Inventory (SMI) 118 tételt tartalmazó önkitöltős kérdőív, 14 sémamódot mér, amelyek négy fő csoportba sorolhatók: internalizáló, externalizáló, túlkompenzáló és adaptív módok.

 

A folyamat során a résztvevők 60 hetes csoportos sématerápián vettek részt, amely heti egy 90 perces ülést tartalmazott. A terápiát két fő fázisra osztották, az első a konceptualizációs fázis, amely során a résztvevők azonosították a fő korai maladaptív sémáikat és sémamódjaikat, majd pedig a második, séma-módosítási fázisban igyekeztek ezeket kognitív viselkedésterápiás eszközökkel átírni.

 

Az eredmények alapján a csoportos sématerápia közepes mértékű tünetcsökkenést mutatott, amely stabil maradt az utánkövetés során. Mivel a csoportos sématerápia elsősorban a korai sémák és sémamódok súlyosságának csökkentésére irányul, így érthetően ezek esetében nagyobb mértékű javulást figyeltek meg a kutatók. A kiindulási tünetek vizsgálata tekintetében kimutatták, hogy az SCL skálán elért magas pontszámú interperszonális érzékenység, és a szégyenérzet/csökkentértékűség séma megléte előrejelzték a nagyobb mértékű javulást a pszichológiai distressz terén.

 

A kutatás limitációi közé tartozik a kontrollcsoport hiánya, ami megnehezíti annak megállapítását, hogy a tünetek javulása mennyiben köszönthető a kezelésnek vagy természetes tünetváltozásnak. További korlátnak tekinthető, hogy a diagnosztikát önkitöltős kérdőívekkel végezték, nem strukturált interjúkkal. Valamint limitációként említik a kutatók, hogy az utánkövetési arány alacsony volt, ez pedig befolyásolhatja az eredmények megbízhatóságát.

 

Összefoglalva a kutatás egy rendkívül hasznos terápiás módszer vizsgálatát célozta meg. Megállapítható, hogy a csoportos sématerápia hatékonyan csökkenti a pszichológiai distresszt és elősegíti a korai maladaptív sémák és sémamódok súlyosságának csökkenését. A kutatás szélesíti a személyiségzavaros páciensek kezelési lehetőségeit és ígéretes alternatívát kínál, de további kutatásokra van szükség az optimális terápiás keretek kialakításához.

Személyiségzavarral diagnosztizált bűnelkövetők sématerápiás kezelése

Bernstein, D. P., Keulen-de Vos, M., Clercx, M., De Vogel, V., Kersten, G. C., Lancel, M., ... & Arntz, A. (2023). Schema therapy for violent PD offenders: a randomized clinical trial. Psychological medicine, 53(1), 88-102.

Készítette: Békési Napsugár

Bernstein és munkatársai (2023) kutatása azt vizsgálta, hogy vajon kezelhetőek és rehabilitálhatóak-e a valamiféle személyiségzavarral diagnosztizált bűnelkövetők. A kutatást az a tény ihlette, hogy az erőszakos bűnelkövetők egy része rendelkezik valamilyen diagnosztizálható személyiségzavarral. A leggyakrabban diagnosztizált zavarok ezen elkövetők körében az antiszociális-, nárcisztikus-, borderline-, és paranoid személyiségzavarok. A személyiségzavarral diagnosztizált erőszakos bűnelkövetők tendenciózusan súlyosabb és erőszakosabb bűncselekményeket követnek el, gyakrabban esnek vissza és hosszabb büntetéseket töltenek le. Mind a közvélemény, mind a szakma hajlamos gyógyíthatatlanként, kezelhetetlenként gondolni ezekre a személyekre, ezáltal előre eltemetve a rehabilitáció lehetőségét.

Mivel a sématerápia hatékonysága több B, azaz teátrális és C, azaz szorongásos klaszterbe tartozó személyiségzavar esetében bizonyított, a szerzők megpróbálták azt bűnügyi keretek között is alkalmazhatóvá átdolgozni. Ennek a bűnügyi keretekbe ültetett sématerápiás folyamatnak a hatékonyságát vetették össze a megszokott, általános kezelésével.

Hollandiában összesen 12 olyan klinika működik, ahol bűnelkövetők kezelése folyik, ezek közül 8 intézmény 103 férfi kezeltje vett részt a kutatásban. Nem kerülhettek be olyan személyek a kutatásba, akik pszichotikus tüneteket mutattak, skizofrénia, bipoláris affektív zavar vagy autizmus spektrumzavar diagnózist kaptak. A drog és/vagy alkoholfüggőség is kizáró tényező volt, azonban ezen szerek használata maga nem. A súlyos neurológiai zavarokban szenvedőket és 80 alatti IQ-val rendelkezőket is kizárták a kutatásból. Továbbá, olyanokat sem válogattak be, akik pedofil bűncselekményt követtek el. A résztvevők 60%-a antiszociális, 21%-a nárcisztikus, 17%-a borderline, a maradék 2%-a pedig paranoid vagy nem specifikus személyiségzavar diagnózissal rendelkezett. A vizsgálati alanyok szexuális és/vagy fizikai erőszakot; fenyegető/kényszerítő magatartást vagy gyújtogatást követtek el. A beválogatott alanyokat véletlenszerűen két csoportba sorolták: az egyik csoport, összesen 54 fő, sématerápiás kezelésben részesült; a másik csoport pedig az általános, megszokott kezelést kapta, összesen 49 fő.

A kutatás 3 éven át tartott, 6 havonta mérték fel az alanyok állapotát. A sématerápiában részesülők eleinte heti 2 alkalommal kaptak kezelést, majd ez heti 1 alkalomra csökkent, miután az első kilátogatásaikat megkapták. Ezzel szemben a szokásos kezelésben részesülők heti 1 alkalommal vettek részt egyéni- vagy csoportterápiában. Mind a sématerápiás, mind a szokásos kezelést biztosító terapeuták jártak szupervízióra a kutatás ideje alatt.

Az állapotfelmérésekhez a SCID strukturált klinikai interjút, valamint a pszichopatológiát mérő PCL-R skálát használták. Az eredményeket a rehabilitáció (HCR-20 kérdőív), valamint a személyiségzavarok tüneteinek súlyossága (SNAP-FV skála) mentén értékelték, figyelembe véve a terapeuták szakvéleményét. Emellett olyan kimeneti tényezőket is vizsgáltak, mint az erőszak kockázata (HCR-20 és START skálák), a sémamódok működése (SMI-R és YSQ-S kérdőívek), pszichopatológiás tünetek mértéke, illetve az ellátóhelyi incidensek megjelenése (az egyes ellátóhelyek feljegyzései alapján). Az eredmények alapján elmondható, hogy mind a sématerápiás, mint az általános kezelés hatékonynak bizonyult a bűnelkövetők kezelését illetően. Mindkét csoport több, mint 90%-a felügyelt kijárásban részesülhetett, a sématerápiás csoport 67%-a felügyelet nélküliben is – ez a szám a normál kezelésnél 59% volt. A sématerápiás csoport tagjai gyorsabban értek el eredményeket, az első 2 évben gyors, erőteljes javulást mutattak, ami ezután platózott és megtartotta a szintjét, főként a sémamódok és erősségek-gyengeségek tekintetében. A kontrollcsoport ezzel szemben a 3 év alatt lassabb, de folyamatos javulást mutatott ugyanezen tényezők mentén, pontszámaikkal végül beérték a sématerápiás csoportot. A sématerápia több pácienst tartott meg, nagyobb mértékű javulást eredményezett a nulladik pontos, baseline mérésekhez képest, főként borderline- és paranoid személyiségzavar tünetek tekintetében. A sématerápiás kezelésben részesülők önkontrollja és önszabályozása is szignifikánsan megnőtt.

Bár az eredmények bíztatóak, mindenképp érdemes figyelembe venni a kutatás limitációit. A kezelések intenzitását nem vette számba a vizsgálat, mert összességében nagyjából ugyanannyi terápiás órában részesültek mindkét csoport tagjai, de lehetséges, hogy a sématerápiás csoport gyors fejlődése és a kezdeti intenzívebb terápiás kezelés között összefüggés van. Ezen kívül a visszaesések vizsgálatára sem kerülhetett sor a kutatás keretein belül, ugyanis az engedélyezett eltávozások során nem jellemzőek a letartóztatások, erre a későbbi utánkövetés során kerülhet sor. Természetesen nem hagyható figyelmen kívül az sem, hogy az alany mennyire motivált a változásra – feltételezhetjük, hogy a kutatásban résztvevők részéről valamilyen szintű eltökéltség vagy motiváltság a kezdetektől fogva adott volt.

Összességében a kutatás egy nagyon fontos társadalmi problémára, a bűnelkövetők rehabilitálására mutat fel egy lehetséges megoldást, melynek vizsgálata az eredmények fényében kiemelten fontos lehet más csoportokra, is például kiskorú vagy női elkövetőkre.

Sématerápia személyiségzavarral rendelkező bűnelkövetők számára: randomizált klinikai vizsgálat

Bernstein, D. P., Keulen-de Vos, M., Clercx, M., De Vogel, V., Kersten, G. C., Lancel, M., ... & Arntz, A. (2023). Schema therapy for violent PD offenders: A randomized clinical trial. Psychological medicine, 53(1), 88-102.

Készítette: Osváth Noémi

    A személyiségzavarral rendelkező (SZR) bűnelkövetők súlyosabb és erőszakosabb bűncselekményeket hajtanak végre, mint az átlagpopuláció, gyakrabban esnek vissza és hosszabb büntetésekben részesülnek.  A standard terápia az SZR elkövetők számára általában kognitív viselkedésterápia (CBT), ám ennek átlagban csak mérsékelt hatásai vannak, mivel ennek a fókusza nem a személyiségzavar kezelésén, hanem az agresszív viselkedés kontrollálásán van. 

    A jelen kutatás célja, hogy megvizsgálja a sématerápia hatékonyságát SZR elkövetők rehabilitációjára nézve, amely jelenti a személyiségzavar tüneteinek enyhítését és a társadalomba való visszatérés elősegítését. A sématerápia működési elve szerint a gyermekkorban kialakult maladaptív kognitív és érzelmi mintázatok megváltoztatását célozza. 

    A kutatásban 103 SZR elkövető vett részt, akik aktuálisan ú.n. TBS-ekben (Hollandiában található börtön + kórház funkciót betöltő intézmények) voltak fogva tartva. Ezek a személyek antiszociális, borderline, nárcisztikus, paranoid vagy nem specifikus B klaszterű személyiségzavarral rendelkeztek. Őket random módon két csoportba osztották fel: egy sématerápiás, illetve egy standard terápiás csoportba. Jelen esetben ez utóbbi elsősorban CBT-t jelentett, de olyan is volt, aki eklektikus terápiában vagy szisztémás terápiában részesült. Három éven keresztül monitorozták a két csoport fejlődését, méghozzá úgy hogy félévente különböző önkitöltéses kérdőíveket vettek fel velük, amely a személyiségzavar tüneteiket, antiszociális viselkedésformákat illetve maladaptív sémáik változását mérte. Emellett azt is figyelték, hogy a három év alatt milyen arányban kapnak engedélyt a résztvevők felügyelet melletti, illetve felügyelet nélküli ideiglenes távozásra az intézményből. A sématerápiában heti kétszer részesültek a résztvevők, míg standard terápiában heti egyszer, plusz kiegészítő foglalkozásokon vettek részt (pl. művészeti foglalkozások).    

    Az eredmények szerint a sématerápiás csoport a kontrollcsoporthoz mérten szinte minden aspektusban jelentősen jobban teljesített: így a személyiségzavar tüneteinek csökkenésében, az antiszociális viselkedésformák kockázatának csökkentésében, a maladaptív gyermekkori sémák csökkenésében, illetve az intézményből való kilépések gyakoriságának növelésében. A sématerápiás csoportból jelentősen kevesebb személy is morzsolódott le a három év alatt. Az egyetlen kérdőív, amelynek eredményeiben nem volt jelentős különbség a két csoport között az a Symptom Checklist – 90 – R.

    Az eredmények alapján több következtetést is levontak a kutatók. Először is azt, hogy a három év elteltével mind a sématerápia, mind a standard terápia jelentős javulást idéz elő az SZR bűnelkövetőkben a kiindulási állapothoz képest, ezzel ellentmondva annak az alapvetően pesszimista nézetnek, hogy az SZR elkövetők nem, vagy csak csökkent hatékonysággal kezelhetők. Továbbá a sématerápia jelentősen gyorsabb javulást eredményezett a résztvevőkben, mint a standard terápia, hatékonyabban idézte elő rehabilitációjuk. Végül pedig az is elmondható, hogy a sématerápiából jelentősen kisebb arányban morzsolódnak le e résztvevők, mint a standard terápiából. A mindent átfogó általános következtetés pedig az, hogy az SZR bűnelkövetőknek a zavaruk súlyosságának megfelelően, hosszútávú és magas intenzitású terápiára van szükségük.