2018. június 19., kedd

Kognitív viselkedésterápia PTSD-ben és pánik rohamokban szenvedő vietnámi menekültek kezelésében


Hinton, D. E., Pham, T., Tran, M., Safren, S. A., Otto, M. W., & Pollack, M. H. (2004). CBT for Vietnamese refugees with treatment‐resistant PTSD and panic attacks: A pilot study. Journal of traumatic stress, 17(5), 429-433.
Készítette: Tóth Ildikó

A többéves háborús időszakokat átélő vietnámi menekültek körében gyakori a poszttraumás stressz szindróma, illetve a pánikrohamok megjelenése. A vietnámi menekültek gyakran tapasztalnak fejfájást, illetve szédülést. A traumákon átesett személyek körében azonban ezek az érzetek gyakran katasztrofizálás útján pánikhoz vezethetnek és előhívják az átélt traumák emléknyomait (éhezés, robbanás,stb.). Ebben a vizsgálatban 12 kambodzsai és vietnámi menekült vett részt, mely során kultúra-adaptált kognitív viselkedésterápiával egészítették ki a kezelésüket.
A résztvevők
A részvevőket speciálisan menekültek, angolul nem beszélők részére kialakított klinikákon toborozták. Olyan vietnámi menekülteket választottak be a kísérleti csoportba, akik esetében nem vált be semmilyen más kezelés. 12 résztvevővel zajlott a kutatás, akik mind megfeleltek a strukturált klinikai interjúk által támasztott PTSD kritériumoknak és legalább 1 éve megfelelő dózisú SSRI-t (szelektív szerotonin visszavétel gátló; antidepresszívum) és támogató tanácsadást kaptak. A résztvevők a terápia alatt is folytatták a gyógyszeres kezelést. A résztvevőket két csoportra osztották. Az első csoport (Group 1) azonnal belekezdett a CBT-be, míg a második csoport (Group 2) késleltetve. Mindkét csoportban három férfi résztvevő volt, és ezek a résztvevők mind ex-politikai fogvatartottak voltak.
Mérőeszközök
A poszttraumás stressz szindrómát a Harvard Trauma Questionnaire-rel (HTQ) mérték, mely 16, a DSM-III-nak megfelelő tételt tartalmaz, és a tételek 1-4-es Likert skálán pontozhatók. A tanulmányok szerint a 2,5 és annál több pontszám már a PTSD jelenlétét feltételezheti. A vizsgálatban alkalmazott teszt volt még a Hopkins Symptom Checklist-25 (HSC-25), mely két skálát tartalmazott: egy szorongás skálát (10 tétellel) és egy depresszió skálát (15 tétellel), minden tétel 1-4-es Likert skálán pontozható. A 1,75-ös érték ezen a teszten már pszichopatológiát mutathat. Egy másik szorongás skálát is használtak a vizsgálat során: a 16 tételes Anxiety Sensitivity Indexet (ASI), melynek tételei 0-4 közötti Likert skálával pontozhatók. A skálán elért 30, vagy annál magasabb pontszám azt jelzi, hogy a szorongással összefüggő tünetek pánikot okozhatnak. A manifeszt tünetek vizsgálatára még két másik kérdőívet is használtak a vizsgálatban: a Headache Panic Attack Severity Scale-t és az Orthostatic Panic Attack Severity Scalet. Ezek a skálák azt hivatottak mérni, hogy mennyire súlyosak a pánikok az egyes esetekben: fejfájás illetve a helyzetváltoztatáskor kialakuló vérnyomás-változás érzetekor.
A résztvevők a HTQ,ASI és HSCL kérdőíveket három alkalommal töltötték ki: a kezelés előtt, miután az első csoport 11 CBT ülésen részt vett, majd miután a második csoport is 11 CBT ülésen részt vett. A fejfájással és ortosztatikus tünetekkel társult pánik súlyosságát mérő kérdéssort pedig minden 2 hétben kitöltették.
A kezelés
11 héten keresztül a résztvevők személyre szabott kognitív viselkedésterápiás üléseken vettek részt, köszönhető ez a kutatásban résztvevő szociális munkásoknak és a többi bevont szakembernek, akik segítettek kulturálisan és nyelvileg is a résztvevők igényeihez igazítani a CBT-t.
Az ülések 8 fő elemet tartalmaztak:
1.         Információk biztosítása a PTSD és a pánikbetegség természetéről (pl: katasztofizálás)
2.         izomrelaxáció és más elfogadott relaxációs technikák
3.         Kulturális háttérnek megfelelő vizualizáció (lotus virág az ázsiai kultúrában a rugalmasság, megújulás jelképe)
4.         Mindfulness (relaxációs technikák alkalmazásán keresztül)
5.         A félelem hálózatok kognitív átstrukturálása (traumatikus emlékek és a szomatikus élmények félreértelmezései)
6.         Interoceptív jelenségek feltárása (katasztrofizálás által generált szorongás, pánik)
7.         Érzelmi protokoll (flashbackek esetén használható)
8.         A fejfájás és az ortosztatikus pánik felfedezése (érzések,cselekvések, gondolatok)
Eredmények
Az eredmények azt mutatják, hogy a személyre szabott, kultúra-specifikus CBT terápia hatására a kutatók szignifikánsan jobb eredményeket kaptak a vizsgálati csoportban. Tehát a CBT hatásos a PTSD és a pánikbetegség gyógyításában, kezelésében. Felhívták a vizsgálat vezetői a figyelmet a kutatással kapcsolatos néhány limitációra: mivel egy terapeuta vezette végig az össze kezelést, ezért nem kizárt a “terapeuta-hatás” az eredmények javulásában; illetve a szerzők kiemelték, hogy nem tudják pontosan meghatározni, hogy melyik folyamat hatott a vizsgálatban, és előrevetítik, hogy akár más, kognitív terápiás csomag is segíthet a PTSD és a pánikbetegség kezelésében.

Rumináció és újraértékelés szerepe a szociális szorongás kognitív viselkedésterápiájában


Brozovich, F. A., Goldin, P., Lee, I., Jazaieri, H., Heimberg, R. G., & Gross, J. J. (2015). The effect of rumination and reappraisal on social anxiety symptoms during cognitive‐behavioral therapy for social anxiety disorder. Journal of Clinical Psychology, 71(3), 208-218.
Készítette: Stark Anita

A cikk a kognitív viselkedésterápia hatékonyságát a szociális szorongásos zavarban szenvedő személyeknél a rumináció, illetve az újraértékelés arányának változása kapcsán vizsgálja.
Szociális szorongás alatt azt a fajta intenzív félelmet értjük, mely az egyén szociális helyzetben él át, és az őt érő negatív értékeléstől tart. Az ilyen szorongás a teljesítményre több területen is negatív hatással bír, nem csak a szociális működésben, de a munka vagy az iskolai teljesítményben is romlást okozhat. A szociális szorongásos zavar kognitív modelljei kiemelik a torz hiedelmek és interpretációk miatt kialakuló érzelmi reaktivitás problémák jelentőségét.
Jelen kutatásban az érzelmi reguláció két kognitív aspektusára fókuszáltak: a ruminációra, és azon belül is az önemésztésre, illetve az újraértékelésre. A ruminációra maladaptív mechanizmusként tekintenek a szerzők, ami ártalmas az egyén számára. Definíció szerint azt értjük rumináció alatt, mikor a személy ismételten és passzívan az őt körülvevő, vele történő negatív eseményekre, különféle distresszekre és ezek lehetséges következményeire figyel, és ez a figyelmi fókusz jellemzően negatív. Korai vizsgálatok szerint a depresszió fontos komponense, azóta több kórképhez is köthető (szorongásos zavarok, alkohol és szerhasználati problémák, evészavarok).
A ruminációnak két típusát különböztethetjük meg, ezek pedig az önemésztés és a válaszkeresés. Önemésztés esetén az egyén a saját viselkedés negatív aspektusaira koncentrál és egy irreális sztenderdhez hasonlítja azt. A rumináció ezen fajtája szorosan köthető a szorongásos tünetekhez. Válaszkeresés esetén az egyén monitorozza az adott helyzetet, aktívan törekedve a problémamegoldásra. A szociális szorongásos zavarban szenvedő egyének egy társas helyzet után jellemzően beleragadnak az önemésztés spiráljába és hosszasan a mások róluk alkotott negatív képére fókuszálnak.
A cikkben a szerzők az újraértékelést mint adaptív mechanizmust állítják szembe a ruminációval. Ez egy olyan adaptív érzelemszabályozó mechanizmus, mely alatt a negatív érzéseket keltő inger újraértelmezése történik olyan módon, hogy az megváltoztatja az egyén érzelmi válaszát. Az ilyenkor kialakított alternatív gondolkodási útvonalak csökkenthetik a szorongást, a distresszt és a fiziológiai arousalt, illetve növelhetik a jóllétet. Szociális szorongásos zavarban szenvedő egyének énhatékonysága alacsonyabb, ezért kevésbé képesek erre a fajta gondolkodásra. Az újraértékelés a kognitív átstrukturálás alapvető komponense.
Jelen kutatásban a szerzők azt várták, hogy a kognitív viselkedésterápia csökkenti a maladaptív kognitív formák arányát, mint például a rumináció, az önemésztés és az érzelemszabályozási problémák, helyébe pedig az adaptív újraértékelés lép.
Módszer
436 telefonos interjú után 110 emberrel készítettek diagnosztikai interjút, ezekből 75-en feleltek meg a generalizált szociális szorongásos zavar (SAD) diagnózisának a DSM-IV alapján. A beválasztási kritériumok a következők voltak: az egyén 21-55 év közti, folyékonyan beszél angolul, jobb kezes, nem szed gyógyszert és nem jár pszichoterápiára, nincs medikális zavara, nem volt koponya traumája vagy neurológiai zavara. Akik megfeleltek ezen kritériumoknak, azokat random osztották be a vizsgálati, illetve egy várólistás (kontroll) csoportba. A vizsgálati csoportba tartozó egyének 16 hetes egyéni kognitív viselkedésterápiában részesülhettek. Minden héten egy rövid kérdőívvel mérték a szociális szorongás, a rumináció és az újraértékelés mértékét, ezekkel kapcsolatban 1-1 kérdésre kellett válaszolniuk a résztvevőknek. A terápia előtt és a végén kitöltötték a Ruminációs Válaszadási Stílus kérdőívet és az Érzelem-reguláció Kérdőívet. A Ruminációs Válaszadási Stílus kérdőívvel az önemésztést, az Érzelem-reguláció Kérdőívvel az újraértékelést mérték.
A terápiákat 4 PhD-s klinikai szakpszichológus tartotta, az ülésekről pedig hangfelvétel készült, annak érdekében, hogy a terapeutákat független értékelők osztályozzák a Cognitive-Behavioral Therapy for Social Anxiety Disorder: Therapist Adherence Scale alapján. Az eredmények szerint nem volt különbség a terapeuták közt. A terápia 5 fázisból állt: pszichoedukáció (kb. 4 alkalom), kognitív újrastrukturálás tréning (2-3 alkalom), exponálás (8-9 alkalom), alap hiedelmek fejlesztése (1-2 alkalom), lezárás (1 alkalom). A résztvevők házi feladatokat és munkafüzetet is kaptak, amiből minden alkalomra el kellett olvasniuk egy fejezetet.
Eredmények
Az eredmények alapján a kognitív viselkedésterápia alatt csökkent az önemésztés, és nőtt az újraértékelés mértéke. A magasabb baseline rumináció bejósolta a heti szociális szorongás, a rumináció és az újraértékelés heti átlagát. A rumináció jobban bejósolta a szociális szorongás szintjét, mint az újraértékelés. A nagyobb mértékű heti rumináció magasabb szociális szorongással járt együtt, de az újraértékelés nem. Ezen eredmények alapján arra lehet következtetni, hogy a ruminációnak nagyobb szerepe van a szociális szorongásban, mint az újraértékelésnek. Az eredmények támogatják azt az eddigi feltevést, miszerint a rumináció bejósolja a szociális szorongás tüneteit, illetve az újraértékelés és a rumináció későbbi értékét. A kognitív viselkedésterápia a kognitív átstrukturálás révén a gondolkodás új módját segít fejleszteni, ami növeli az újraértékelést, így az egyén figyelmét alternatív perspektívák felé irányítja.

Misophonia kezelése kognitív viselkedésterápiával


Schröder, A. E., Vulink, N. C., van Loon, A. J., Denys, D. A. (2017). Cognitive behavioral therapy is effective in misophonia: An open trial. Journal of Affective Disorders, 217, 289-294.
Készítette: Soós Fruzsina

A misophonia egy pszichiátriai betegség, amelynek jellemzője, hogy a személyek dühöt és haragot élnek át, amit bizonyos emberi hangok válthatnak ki (hangos levegővétel, gépelés, csámcsogás). Impulzív agressziót válthatnak ki a páciensekben ezek a hangok, emiatt a triggerek elkerülését, ezeknek a helyzeteknek az elkerülését választják (pl. másokkal étkezés, tömegközlekedés stb.). Ez egy újonnan felfedezett zavar, de kapcsolatba hozták más pszichiátriai zavarokkal is (Tourette szindróma, kényszeres személyiségzavar). Az előfordulását tekintve csak spekulatív számokat ismerünk: egy 485 fős kutatásban a válaszadók 20% rendelkezett misophoniás tünetekkel. Az általános populációban 3,2% is lehet az aránya.
Jelenleg nincs bizonyíték alapú orvoslás a misophonia kapcsán. Korábbi kutatásokban azt találjuk, hogy javulás mutatkozott olyan pácienseknél, akik kognitív viselkedésterápiát kaptak.
Az eljárásban 90 fő vett részt, akik misophonia zavarral érkeztek. 8 hónapon keresztül jártak a klinikára. A misophonia diagnosztizálásának érdekében obszesszív-kompulzív zavarban járatos pszichiáterek végezték a páciensek felmérését. A felmérésben külön kitérek a dühre és undorra. A páciensekkel kitöltették az ún. Amsterdam-Misophonia-Scale (A-MISO-S) tesztet a terápia indulásakor és végekor. A terápia végeztekor a pszichiáterek töltötték ki az ún. Clinical Global Improvement Scale (CGI-I), hogy mennyit javult vagy romlott a páciensek állapota a kezelés után. Általános mentális állapot felmérésére az SCL-90 tesztet alkalmazták.
Kezelés
A kutatók misophonia modelljének központi elemei: egyfelől van egy túlzott fókusz az emberi hangokra (emögött a figyelmi kontroll zavara állhat) és egy azonnal kiváltott negatív affektív reakció (emögött az emelkedett irritabilitás szintek állhatnak). A kezelés elemei:  koncentrálási gyakorlatok, ellenkondicionálás (pozitív tartalmat társítanak a negatív ingerhez), inger manipuláció és relaxációs gyakorlatok. Ezeket az elemeket kombinálták a csoportos CBT kezelésben. A csoportot CBT terápiában és obszesszív-kompulzív illetve ehhez kapcsolódó zavarokban jártas klinikai pszichológusok vezették. A csoportos ülések 1-2 hetente zajlottak; összesen 8 ülés volt (1 ülés 4 órát tartott).
Eredmények
A páciensek 58%-a javulást mutatott a klinikai javulást mérő teszt alapján. 48% pedig javulást mutatott és csökkent a misophonia tünetpontszám is 30%-kal. Pozitívan jelezték előre a javulást a következő változók: magas pontszám a misophonia tünetskálán; ha a tünetek között az undor is jelen van.
Páciensek visszajelzései:
A figyelmi feladatok sokat segítettek a pácienseknek abban, hogy a misophoniás ingerek helyett másra koncentráljanak; a páciensek azt jelezték vissza, hogy ezek a feladatok valóban segítettek.
Példa az ellenkondicionálásra: a futó a csipsz rágásának hangját összekötötte a futás során hallott ropogással. Maga a csoportos légkör is hasznos volt a páciensek számára; arról számoltak be, hogy a szupportív közeg önmagában csökkenthette a tüneteket.
Diszkusszió
Miért nem javult a páciensek fele? E mögött állhat az, hogy alacsony volt az ülések száma; a krónikus misophonia egy nehezen gyógyítható zavar; illetve nem mérték fel a személyiségbeli tényezőket.

Evéstudatosság Tréning falászavar kezelésében


Kristeller, J., Wolever, R. Q., & Sheets, V. (2014). Mindfulness-based eating awareness training (MB-EAT) for binge eating: A randomized clinical trial. Mindfulness, 5(3), 282-297.
Készítette: Pivarcsi Dorina

A falászavarok egyre jelentősebb problémát jelentenek, ezt bizonyíthatja az is, hogy a jelenleg érvényben lévő pszichológusok által használt diagnosztikai rendszerben (DSM-5) is különálló kategóriaként van nyilván tartva az evészavarokon belül. A falásrohamokkal nem csupán akkor érdemes foglalkozni, mikor már elérték a diagnosztikai kritériumokat, anélkül is jelentős mozzanatok az emberi életben, ugyanis általában bűntudat és rossz közérzet követi őket.
A falásroham mögött gyakran az érzelmek szabályozásában mutatkozó nehézségek állnak, amit érzelmi evésnek is nevezünk. Az érzelmi evés során a személy az őt ért negatív eseményeket, a káros hatású stresszt, a nehezen feldolgozható érzelmeket igyekszik kompenzálni az evéssel. Az evés ugyanis nem csak biológiai értelemben alapvető igényünk, de érzelmi igényeket is képes kielégíteni, így egy örömforrásként is tekinthetünk rá, sőt valójában egy igazán szimbolikus tevékenység az ember életében.
Az érzelmi evés gyakran vezethet evészavarok kialakulásához vagy túlsúlyhoz, elhízáshoz. Az utóbbi korunk egyik legnagyobb globális népegészségügyi problémája, számos megbetegedést idéz elő és egy alacsonyabb színvonalú életminőséghez is hozzájárulhat.
Láthatjuk tehát, hogy a kontrolállhatatlan evés több káros úton is képes kifejteni a hatását, ezért szükségszerű pszichológiai eszközökkel közbelépni a probléma kezelésében. Hatékonynak bizonyultak a kognitív- és viselkedésterápiás módszerek, azon belül is a napjainkban nagy népszerűségnek örvendő mindfulness alapú technikák.
A mindfulness módszere a kognitív- és viselkedésterápiákon belül a harmadik hullámú megközelítésben helyezhető el, amely nézet a metakogníció szerepét hangsúlyozza és azzal kíván dolgozni. A mindfulness meditáció alkalmával az ember a saját gondolatait figyeli meg, rendszerezheti azokat, majd gyakorlás útján megtanulja elfogadni, megérteni őket és integrálni képes a betörő gondolatait a mindennapi életében, ezért is tartozik ez a módszer harmadik hullámú, metakognitív hangsúlyú irányzathoz.
A mindfulness technika azért lehet hatékony érzelmi evés fennállásakor, mert segít felismerni a test jelzéseit, például az éhség és a telítettség érzetet, valamint megtanít bánni azzal a gondolattal, mikor az egyén érzi a sóvárgást az ételek után, annak ellenére, hogy nem is éhes. Leegyszerűsítve a folyamatot, ami korábban egy automatikus szokás volt, például az, hogy az érintett személy akárhányszor elment a hűtő mellett, mindig kivett belőle valami nassolni valót, a tudatosság növelésével visszafogható, tehát az egyén felismeri, hogy ott áll a hűtőnél, ilyenkor szokott benyitni és kivenni valami nassolni valót, akkor most figyel arra, hogy ezt ne tegye meg.
Mostanra számos kutatási eredmény is bizonyítja a mindfulness, mint kognitív- és viselkedésterápiás módszer eredményességét a falásrohamok kezelésében. Egy 2013-ban publikált randomizált kontroll vizsgálatban három kísérleti elrendezés segítségével vizsgálták a mindfulness alapú intervenciós technika hatékonyságát. Összehasonlításra került egy kontrollcsoporttal és egy csoporttal, amely kizárólag pszichoedukációban részesült. A pszichoedukáció, azaz az adott témáról való tájékoztatás, fontos eleme az intervenciós programoknak és önmagában is hatékony tud lenni egy probléma kezelésében. Ebben a kutatásban is eredményesnek bizonyult a pszichoedukáció, a falásroham zavarban szenvedők 82%-ánál kevesebb tünet lépett fel az edukáció következtében, azonban ez a hatás csak rövid távon (1-2 hónap) volt kimutatható. A mindfulness alapú evéstudatosság tréning résztvevői között is 80%-nál következett be a javulás, azonban ezen csoport hosszabb távon is fent tudta tartani a javulást, sőt nőtt a tréning hatékonysága, 4 hónap után ugyanis a résztvevők 95%-ánál csökkent a falásrohamok száma.
A mindfulness alapú evéstudatosság tréning (rövidítve: MB-EAT) 12 alkalomból állt, 9 ülés hetente egyszer, majd 3 ülés havonta egyszer. Az ülések időtartama körülbelül 1,5-2 óra volt. A tréning során alkalmaznak általános mindfulness meditációt, éberség meditációt és mini-meditációkat is, melyeket elsajátítva a személy tudatosabb lehet az evési szokásait illetően. A gyakorlatokkal kifejezetten a test jelzéseinek felismerését, a testtel való kapcsolatot fejlesztik. A tréning ideje alatt a résztvevők, kognitív- és viselkedésterápiákhoz méltóan házi feladatokat is kapnak. A házi feladatok között például szerepelnek egyedül végzett mini-meditációk, hangfelvételen keresztül vezetett étkezések és igazi próbatételek is, mint a svédasztalos étkezés.
A tréning sikeressége a tréninget vezetők szakmai kiválóságában és a résztvevők egyéni körülményeik figyelembe vételében rejlik. Nem biztos, hogy mindenkinek beválik egy standard módszer, igazán hatékonnyá akkor válhat egy ilyen program, ha figyelembe veszi az egyének igényeit is.

Kognitív viselkedésterápia és zopiclone alkalmazása a krónikus álmatlanság kezelésére idősebb felnőtteknél - Egy random kontroll vizsgálat


Omvik, S., Pallesen, S., Havik, O. E., Kvale, G., & Nordhus, I. H. (2006). Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults: a randomized controlled trial. Jama, 295(24), 2851–2858.
Készítette: Olvasztó Réka

Az álmatlanság, más néven inszomnia általános megfogalmazásában a rossz alvást jelenti. Tehát ilyenkor az alvás nem pihentető, rossz minőségű, gyakran megszakad az alvási fázis és nehézségek jelentkezhetnek a beindításában vagy fenntartásában. Az álmatlanság jelensége összefüggéseket mutat az életminőséggel, az érzelmi zavarokkal, és fokozott egészségügyi szolgáltatás igénybevételével jár, valamint befolyásolja mindennapi működéseinket is.
Az inszomnia kezelése az egészségügyi ellátásban gyakran csak gyógyszeres formában történik. Ez hatásos az akut és a szituációhoz kötött inszomnia esetében, de hosszú távú hatása vitatott. Emellett a rendszeres gyógyszerhasználat során felmerülhet a tolerancia vagy akár a függőség kockázata, illetve a különböző mellékhatások jelenléte is (következő napi álmosság, bizonytalan közlekedés).
A gyógyszeres kezelés mellett/ helyett egyre népszerűbb a kognitív viselkedésterápia (CBT) alkalmazása álmatlanság kezelésében. Több kutatás eredménye is azt mutatja, hogy mind a középkorú felnőttek, mind a fiatalabbak esetében a CBT-vel kezelt személyek a gyógyszeres terápiával összehasonlítva jobb eredményeket érnek el az inszomnia alakulását tekintve.
Jelen tanulmány a CBT és az inszomnia esetén gyakran alkalmazott nem benzodiazepin származékú Zopiclon (Magyarországon pl. Imovane néven elérhető szer) rövid és hosszú távú klinikai hatékonyságát hasonlítja össze középkorú és idősebb felnőttek esetében (55 év és a feletti). Annak érdekében, hogy a vizsgálat minél pontosabb eredményekkel szolgáljon a résztvevő személyeknek több feltételt is teljesíteniük kellett, ilyen például, hogy más hipnotikus gyógyszereket nem szednek, vagy, hogy nem áll fenn depresszió, demencia.
A résztvevők csoportokba sorolása véletlenszerűen történt, egyik csoport placebo gyógyszert kapott (12fő), másik csoport a Zopiclont (18fő), a harmadik csoport pedig a CBT csoport volt (18fő). A kezelés 6 hétig tartott, majd az utánkövetés pedig 6 hónapon keresztül. Az eredmények értékeléséhez a személyeknek alvási naplót kellett vezetniük, illetve poliszomnográfiás vizsgálatot is végeztek, mely segítségével a pihentető alvás közben jelentkező lassú-hullámokat tudják detektálni.
A gyógyszeres kezelésben részesülők előre megkapták a gyógyszereket 1 hetes periódusra, és az orvossal 10 percük volt ekkor átbeszélni az esetleges panaszokat, de szigorúan csak a gyógyszer hatásaira korlátozva. A CBT csoport tagjai egyénileg vettek részt 50 perces üléseken, ahol a kezelővel különböző, meghatározott modulokat vettek át: alvási higiénia oktatás, alváskorlátozás, inger-kontroll terápia, kognitív stratégiák, relaxációs technikák. Ezek mind javítják a személy alvással kapcsolatos asszociációit.
A legfontosabb eredmények között említik, hogy bár mind a három csoportban csökkent például az éjszaka ébren töltött órák száma, de a CBT kezelésben részesülőknél jelentkezett a legszámottevőbb változás, valamint a lassú-hullámú alvás, tehát a pihentető alvás csak a CBT csoportban mutatott kedvező változást. A hat hónapos után követést illetően is hasonló eredményeket kaptak.
Összefoglalva, ez a tanulmány kimutatta, hogy a CBT a Zopiclonnal szemben több pozitív hatással is rendelkezik a krónikus álmatlanság kezelésében az idősebb felnőttek esetében.

A viselkedésterápiák harmadik hullámához tartozó eljárások hatékonysága: szisztematikus review és metaanalízis


Öst, L. G. (2008). Efficacy of the third wave of behavioral therapies: A systematic review and meta-analysis. Behaviour research and therapy, 46(3), 296-321.
Az összefoglalást készítette: Meixner Júlia

A vizsgálat célja
A kutatás céljaként tűzte ki a szerző (1) a harmadik hullámhoz tartozó terápiák hatékonyságát vizsgáló randomizált kontrollvizsgálatok módszertani minőségének áttekintését, (2) a harmadik hullám terápiáinak hatékonyságvizsgálatát egy metaanalízis során, és (3) az említett terápiák EST (empirically supported therapy) kritériumoknak való megfelelésének ellenőrzését, tehát annak a vizsgálatát, hogy a cikk készültekor elérhető kutatások alapján ezek az eljárások empirikusan alátámasztott kezelési protokolloknak tekinthetők-e.
A kutatásban összesen ötféle kezelési eljárás hatékonyságát vizsgálták, ezek a következők voltak:
­           elfogadás- és elköteleződésterápia (acceptance and commitment therapy, ACT)
­           dialektikus viselkedésterápia (dialectical behavior therapy, DBT)
­           kognitív viselkedésanalízis-rendszer terápia (cognitive behavioral analysis system of psychotherapy,  CBASP)
­           integratív viselkedés-párterápia (integrative behavioral couple therapy, IBCT)
­           funkcionális analízisterápia (functional analytic psychoterapy, FAP)

(Érdemes lehet megjegyezni, hogy a felsorolt kezeléseket az ACT kivételével más felosztás szerint inkább a kognitív megközelítés második hullámához tartozó terápiáknak szokás tekinteni. Bár a szerző ettől eltérő módon csoportosítja az áttekintett eljárásokat, azok hatékonyságának vizsgálata szempontjából a továbbiakban ennek nem lesz különösebb jelentősége.)

Eljárás
1985 és 2007 között készült, a kognitív terápiák harmadik hullámához tartozó eljárások hatékonyságát vizsgáló, összesen 29 randomizált kontrollvizsgálatokat tekintettek át a vizsgálatban. A megfelelő cikkek összegyűjtése után a kutatások módszertani szigorúságát egy 22 szempontot tartalmazó skála segítségével ítélték meg. Ennek során az alábbi módszertani szempontokat vizsgálták meg:
­           A pszichoterápia kimenetének mérésére vonatkozó vizsgált módszertani szempontok
­           A minta leírásának egyértelműsége
­           A mentális zavar súlyosságának megítélése, a diagnózis megbízhatósága
­           A minta reprezentativitása
­           A kimeneti változók specificitása (pl. általános jóllét, vagy tünetspecifikus kérdőívek)
­           A kimeneti változók mérésének reliabilitása és validitása
­           Vak, megfelelően képzett értékelők alkalmazása
­           A résztvevők kísérleti és kontrollcsoportba való sorolásának random módja
­           A vizsgálat elrendezése (milyen kontrollcsoportokat alkalmaztak)
­           Erőelemzés, statisztikai elemzések
­           Mérési időpontok
­           Specifikus, jól dokumentált, megismételhető kezelési program
­           Terapeuták száma, képzettsége, tapasztalata, kompetenciája
­           A kezelési protokollhoz tartották-e magukat a terapeuták
­           A kísérő kezelések betartásának ellenőrzése
­           A lemorzsolódás kezelése
­           Klinikai szignifikancia
­           A terápiás idő egyenlősége a kontroll- és kísérleti csoportban

A vizsgált kutatások módszertani szigorúságát emellett igyekeztek az áttekintett vizsgálatokhoz illesztett CBT-hatékonyságvizsgálatokkal is összevetni, tekintve, hogy a sztenderd kognitív viselkedésterápia szakirodalmában számos megfelelő módszertannal készített randomizált kontrollvizsgálat született már, amelyek közül sok az EST-kritériumoknak is megfelelt. Ehhez minden vizsgált harmadik hullámhoz tartozó kutatáshoz megpróbáltak illeszteni egy az azonos évben (illetve +/- 1 évben) készült, az azonos folyóiratban publikált kutatást.

Eredmények
A harmadik hullám terápiáinak módszertani elemzésével kapcsolatos eredmények
Összességében módszertanilag sokkal kevésbé mutatkoztak szigorúnak a harmadik hullámhoz tartozó terápiák hatékonyságát vizsgáló kutatások, mint a kognitív viselkedésterápiát vizsgáló randomizált kontrollvizsgálatok. Többek között problémát jelentett, hogy az ACT-kutatások nem minden esetben diagnosztizálták a résztvevőik mentális zavarait, a DBT-vizsgálatok esetében igen magas volt a lemorzsolódás, és ettől függetlenül is kisebb elemszámmal dolgoztak. Összesen 11 szempont esetében teljesített rosszabbul vagy az ACT, vagy a DBT, vagy mindkét kezelési eljárás.

A harmadik hullám terápiáinak hatásméret-mutatói
Az ACT és a DBT esetében is közepesen erős hatásméretet találtak. Várólistás kontrollcsoporthoz hasonlítva a hatásméretek erősnek mutatkoztak. Aktív vagy szokásos kezelésben részesülő kontrollcsoporttal összehasonlítva közepes hatásméretet állapítottak meg. A harmadik hullám terápiái összességében szignifikáns, közepesen erős hatásméret-mutatókkal rendelkeznek.

A harmadik hullám terápiái mint tudományosan alátámasztott terápiák
Két kutatás jobbnak találta az ACT-t a placebo pszichoterápiánál, négy vizsgálat jobbnak találta a szokványos kezeléshez képest, de ezekben a kutatásokban jelentős módszertani hiányosságokat is találtak, ezért a kutatások nem feleltek meg az EST-kritériumoknak. A módszertanilag legerősebb kutatások nem találták hatékonyabbnak az ACT-t a másik vizsgált kezeléshez képest. A DBT-kutatások közül két vizsgálat találta hatékonyabb eljárásnak a DBT-t más kezelési eljárásokhoz képest, de ezek a kutatások más szempontokból nem feleltek meg az EST-kritériumoknak.  A Linehanék kutatócsoportja által készített vizsgálatok megfelelő hatékonyságról számoltak be, és megfelelő módszertannal is rendelkeztek, ahhoz azonban, hogy a DBT megkaphassa az EST-minősítést, legalább még egy másik, független kutatócsoport által készített vizsgálatnak meg kellene felelnie ezeknek a kritériumoknak, ez a feltétel azonban nem teljesül.  A CBASP és az IBCT esetében nem áll rendelkezésre elég kutatás, így ezek sem tesznek eleget jelenleg az EST-kritériumoknak. A FAP vizsgálatának irodalmában pedig randomizált kontrollvizsgálatok egyáltalán nem álltak rendelkezésre.
Mindezzel együtt a kutatás publikálásának idejekor, 2008-ban egyik vizsgált eljárás sem felelt meg az EST-kritériumoknak. A terápiák hatékonyságának közepesen erős hatásméretei arra utalnak, hogy az említett kezelések hatékony, megfelelő eljárások lehetnek. Ahhoz azonban, hogy tudományosan is alátámasztott kezelésnek minősüljenek, a jövőben még több megfelelő módszertannal készített randomizált kontrollvizsgálat elvégzésére lesz szükség.

2018. június 16., szombat

Pánikzavar kognitív viselkedésterápiája vs gyógyszeres kezelése


Barlow, D. H., Gorman, J. M., Shear, M. K., & Woods, S. W. (2000). Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: A randomized controlled trial. Jama, 283(19), 2529-2536
Készítette: Lengyel Flóra

Bevezetés
A pánikbetegséghez gyakran lényeges életminőség csökkenést szokás társítani. A pánikbetegséggel küzdő egyének gyakran veszik igénybe mind a sürgősségi, mint az általános orvosi ellátást. A tüneteik ijesztőnek bizonyulhatnak: szívbetegségre hasonlíthatnak, hasi panaszokkal, szédüléssel járnak. Ezek akár megfoghatatlan kórképpé duzzadhatnak és folytatódhatnak.
A pánikbetegség szociális és gazdasági költségeit mindenképp érdemes figyelembe venni. A pánikbetegség sikeres kezelése az orvosi költségeket 94%-kal toldhatja el, tehát fontos a törekvés a sikeres kezelési mód megtalálására, akár különböző módszerek kombinálására.
Annak ellenére, hogy mind a gyógyszeres kezelés, és a pszichoterápia hatása is bizonyított, és az esetleges együttes hatásuk sem elhanyagolható, a róluk szóló kutatások leginkább párhuzamosan zajlottak mostanáig, néha még akár ellenségesen is.
Ez a cikk górcső alá veszi a lehetséges hatékony kezelési módokat.

Módszer
Kutatási dizájn
A cikk egy randomizált kontroll tanulmányt mutat be, amiben a kognitív viselkedésterápiát (CBT), és az Imipramine kezelést hasonlítja össze egymással és a pleceboval is. Tehát a következő csoportok voltak jelen: CBT, CBT + Imipramine, Imipramine, Imipramine + placebo, placebo. A kísérlet hatékonysága érdekében különböző számú személy vett részt minden egyes csoportban.
Az akut kezelés 12 héten át tartott, 11 alkalommal vettek részt rajta. A CBT-s alkalmak 50 percig tartottak, a gyógyszeres kezeléshez kapcsolódó alkalmak pedig kb. 30 percig. A kombinált kezelésben részt vevő személyek pedig 2 terapeutával is találkoztak, összesen hetente kb. 75 percig.
Akik jól reagáltak az akut kezelésre, eljutottak a kísérlet másik fázisába, ami egy 6 hónapos fenntartó kezelést jelentett.
Vizsgálati személyek
Pánikbetegséggel diagnosztizált személyek vehettek részt a vizsgálatban, valakinél társult hozzá enyhe agorafóbia, valakinél pedig nem.
Az előkezelés magában foglalta, hogy akik szedtek a vizsgálat előtt gyógyszert, azt teljesen ki kellett tisztítani a szervezetükből, hogy a kísérletet ne befolyásolja.
A kísérletet megelőző 2 hétben teljes körű laboratóriumi és fizikai kivizsgáláson is átestek a személyek, valamint megerősítették a diagnózisukat az Anxiety Disorders Interview Schedule-Revised (AIDS-R) segítségével. A kritériumok között szerepelt az is, hogy a személyek az elmúlt 2 hétben tapasztaljanak minimum egy enyhe pánikrohamot.
A kizáró kritériumokat a súlyos fizikai vagy mentális betegségek jelentették, például bipoláris zavar, szkizofrénia, öngyilkossági hajlam, stb.
312 személy vett részt a vizsgálatban.
Kezelési feltételek
A pszichoterápiaként alkalmazott CBT a Boston site-on lett kifejlesztve. Kombinálták az interoceptív exponálást, a kognitív újrastrukturálást és a légzőgyakorlatokat.
A gyógyszeres és a placebo kezelés pedig kettős-vak vizsgálatként valósult meg. Az Imipramine kezdődózisa 10 mg volt, amit napról napra fokozatosan emeltek 50 mg-ig, majd gyorsabban, míg az 5. hét végére elérték a 200 mg-ot.
Értékelés
Az elsősleges mérőeszköz a Panic Disorder Severity Scale (PDSS) volt. Mellette felvették a Clinical Global Impression Scale-t (CGI) is.
Mindkét eszköz reliabilitása magas, 90% feletti.
Intent-to-treat (ITT) és intent-to-continue (ITC) analízis is történt.
Kutatási kérdés: A CBT és a gyógyszer hatékonyabb-e a pánikzavar kezelésére a placebonál, valamint kombinálva hatékonyabban, mint külön-külön alkalmazva?
Ez a kérdés mind a posztakut, mind pedig a fenntartó kezelésre is vonatkozik, és az utánkövetés is fontos.

Eredmények
CBT magában, Imipramine magában vs. placebo: Mindkét kezelési módszer hatékonynak bizonyult a PDSS szerint, mind az akut, mind a fenntartó fázisban, viszont az Imipramine csoportban nagyobb volt a mellékhatások miatti lemorzsolódás aránya.
CBT vs. Imipramine: Nincs szignifikáns különbség a hatékonyság terén, viszont a gyógyszeres csoportban többen léptek ki a mellékhatások miatt.
Kombinált vs. önálló kezelés: A kutatók azt feltételezték, hogy a kombinált kezelés mindenképp jobbnak fog bizonyulni az önállónál. Viszont az eredmények nem mutatják egyértelműen ezt. A 3 ITT analízis közül csak egynél mutatkozott előny a kombináltt kezelés javára. A fenntartó kezelés során végzett ITT analízis és ITC analízis  szerint is a kombinált kezelés jobban szerepelt (PDSS-el mért adatok szerint). A kezelés abbahagyása után végzett ITT analízis szerint csak a CBT és a CBT + placebo csoportban mutatkozott fokozott hatékonyság a placebohoz képest.

Konklúziók
Az eredmények megmutatták, hogy mind az Imipramine, mind pedig a CBT hatékonyabb kezelésnek bizonyult a pánikbetegség kezelésére, mint a placebo. Az Imipramine esetében a válasz minősége magasabbnak bizonyult, míg a CBT-t hosszabb távon jobban tolerálták a személyek, tehát fenntarthatóbb. Az utóbbi jelenség egybevág a korábbi kutatásokkal, valamint ugyanez elmondható az Imipramine mellékhatásait és a gyógyszeres kezelés visszaesés veszélyét illetően is. A kombinált kezelésnek minimális előnye van csak a monoterápiával szemben. A CBT mellett adott gyógyszernek a posztakut fázisban volt előnye, de ez az előny nem bizonyult nagyobbnak, mint abban az esetben, amikor a CBT mellé placebot adtak. A CBT + Imipramine kombináció a fenntartó fázisban előnyösebbnek bizonyult, viszont a visszaesés aránya ebben a csoportban volt a legnagyobb.


Internetes kognitív viselkedésterápia szülés utáni depresszióval küzdő nőknek


Milgrom J., Danaher BG., Gemmil AW, Holt, C., Holt CJ., Seeley Jr., Tyler MS., Ross J. & Ericksen, J. (2016). Internet Cognitive Behavioral Therapy for Women With Postnatal Depression: A Randomized Controlled Trial of MumMoodBooster. Journal of medical Internet research, 18(3).

Készítette: Katona Nóra

A kutatás fő oka a tény, hogy szülés utáni depresszióban szenvedő nők kevesebb, mint 50%-a kér segítséget, még abban az esetben is, ha felismerik a depressziót. Az ellátás kerülésének okai gyakorta a stigmatizáltságtól való félelem, reménytelenség érzés, rossz anya szerep félelme, így fontos a terápia alkalmazásának népszerűsítése.
Ebben az ausztráliai randomizált kontroll vizsgálatban egy 6 üléses internetes (MumMoodBooster) program (melyet pszichometriailag korábban teszteltek) hatékonyságát vizsgálták, klinikai depresszió diagnózisát kapott, szülés után lévő nők mintáján. A MumMoodBooster program egy kognitív viselkedésterápiás beavatkozás, amely jelentős részt interaktív, magában foglal egy honlapot és telefonos coachingot is. A vizsgálatban két csoportot hasonlítottak össze (CBT vs általános ellátás), amelyben a résztvevők 18 évesnél idősebbek voltak és 1 évnél fiatalabb gyermekkel rendelkeztek. A kutatás kezdetekor, illetve a kutatás végén (12 hét) a mintában szereplő nők diagnosztikai felmérése történt telefonon a DSM-IV standardizált klinikai interjúja és a Beck Depresszió Kérdőív segítségével. A depresszió tüneteit emellett többször mérték a kutatás során a Patient Health Questionnare (PHQ) kérdőívvel, a csoportokat pedig az internetes randomizáció segítségével alkották meg. A szülés utáni depresszió (PND) definíciója szerint, major vagy minor depressziós epizód, amely a szülés utáni első évben kezdődik. A kutatás fő hipotézise az volt, hogy a MumMoodBooster használata csökkenteni fogja a depresszió tüneteit, és a depresszív epizód remissziója növekedni fog az általános ellátással szemben.
A kognitív viselkedésterápia hat internetes leckét foglalt magában, amelyek úgy lettek létrehozva, hogy elősegítsék az elköteleződést és viselkedésváltozást. A korábbi kutatásokon alapulva, a program felépítése viselkedésváltozást igénylő feladatokkal indult, amelyet kognitív feladatok követtek. A leckék tartalmaznak videókat, audio anyagokat, animációt, írásos anyagokat, illetve a résztvevők maguk is leírhatták az élményeiket, tölthettek fel fotókat. Létrehoztak egy nyomtatható leckekönyvet is, amelybe a résztvevők feljegyezhették a hangulati állapotukat és az aznap végzett aktivitásukat is, emellett házi feladatokat is adott a program. A CBT csoport telefonos segítséget is kapott, minden héten maximum harminc perc formájában, pszichológusok, klinikai szakpszichológusok és egészségpszichológusok személyében. Feladatuk a bátorítás, támogatás, az egyes feladatok átbeszélése volt.

A MumMoodBooster programja


Az általános ellátás alatt a vizsgálati személyek megneveztek egy egészségügyi dolgozót (általában a védőnőt, szülésznőt vagy háziorvost), aki megkapta a klinikai felmérés során létrejött anyagokat és a beteggel, valamint más orvosokkal együtt kezelési tervet dolgoztak ki, emellett írásos anyagokat, e-maileket kaptak.
A kutatás végén a CBT-t kapók 79%-a nem felelt meg a depresszió kritériumainak a DSM-IV és a BDI alapján, ellentétben az általános ellátást kapó csoporttal, ahol az arány 18% volt. E két fő faktor mellett vizsgálták a szorongást, negatív gondolatokat, párkapcsolati elégedettséget, szülői énhatékonyság érzését, ezek a változók nem mutattak szignifikáns különbséget. A vizsgálati csoportban a Likert skála szerint 2-4 közötti elégedettséget jelöltek meg a vizsgálati személyek a programmal, ugyanakkor csak 86%-uk teljesítette mind a hat ülést. Mind a két csoportban, ám az általános ellátást kapó csoportban szignifikánsan többen kerestek külső segítséget (fórumok, csoportterápiák, orvosi vélemények).

2018. június 14., csütörtök

Kognitív viselkedésterápia vs. szemmozgásokkal történő deszenzitizálás és újrafeldolgozás (EMDR) pánikzavar kezelésében


Horst, F., Den Oudsten, B., Zijlstra, W., de Jongh, A., Lobbestael, J., & De Vries, J. (2017). Cognitive behavioral therapy vs. eye movement desensitization and reprocessing for treating panic disorder: a randomized controlled trial. Frontiers in psychology, 8, 1409.
Készítette: Gondár Vivien Nóra

Számos hatékonyságvizsgálat kimutatta, hogy a kognitív viselkedésterápia (CBT), különösen az interoceptív expozíció az egyik leghatásosabb intervenció pánikzavar esetén. Ez az eljárás igyekszik a páciensben újrateremteni azokat a fizikai érzéseket, érzeteket, amelyek egy pánik rohammal köthetők össze (például hiperventiálláció), annak érdekében, hogy a páciens megtapasztalja, hogy a legrosszabb várható kimenetel (például halál) nem következik be. Megközelítőleg a páciensek 40-90%-a a kezelés után „pánikmentes”, továbbá különböző tanulmányok rámutattak arra is, hogy kognitív viselkedésterápiát követően a páciensek életminősége is javul. Mindezek ellenére vannak olyan személyek, akiknek a kognitív viselkedésterápia után további kezelésre van szükségük, mivel előfordulhat, hogy a terápia náluk nem használ, a gyógyulás nem teljes, illetve más affektív zavar jelentkezik.
Az EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing – szemmozgásokkal történő deszenzitizálás és újrafeldolgozás) terápia egy olyan kezelés, amelyet leginkább traumát átélt személyek kezelésekor alkalmaznak. Az EMDR terápia fókuszában a traumatikus események nyugtalanító emlékeinek feloldása áll. A páciens szemmozgásokat végez (vagy más bilaterális stimulációt kap, például mindkét fülbe adott auditív ingereket), miközben a lehető legrészletesebben igyekszik felidézni a felkavaró emléket és a hozzá kapcsolódó asszociációkat. A kognitív viselkedésterápia mellett az EMDR a legajánlottabb terápia pszichológiai trauma esetén. Míg az EMDR hatékonyságát poszttraumás stressz zavar (PTSD) esetén számos tanulmány bizonyította, alkalmazhatóságát egyéb szorongásos zavarok (például pánikzavar) estén alig vizsgálták, holott számos magyarázata van, hogy miért lehet hasznos kezelés pánikzavar esetén. Először, a pánikrohamok hirtelen jelentkeznek, félelmet és életveszélyt él át a személy. Másodszor, a pánikrohammal kapcsolatos emlékek hasonlítanak a traumatikus emlékekhez, amelyek PTSD esetén figyelhetők meg. Harmadszor, vannak olyan jelek, amelyekből arra lehet következtetni, hogy pánikzavar gyakran egy vagy több aggasztó, lesújtó életesemény után alakul ki.
A bemutatott kutatás célja az volt, hogy megvizsgálja, hogy az EMDR terápia nem kevésbé hatékony, mint a kognitív viselkedésterápia a pánikzavar kezelésében.
A résztvevőket egy holland, tilburgi kórházban toborozták és kezelték 2010 februárjától 2013 decemberéig. A kutatók különböző kérdőíveket használva felmérték a résztvevők pánikzavarának súlyosságát, a testi érzetekkel kapcsolatos szorongását, az életminőségét, illetve azt is, hogy milyen helyeket, helyzeteket kerül el. A részvételre alkalmas pácienseket – random módon – a két kezelési csoport egyikébe osztották. Mindkét csoportban standardizált kezelési protokollt használtak. A pácienseket megvizsgálták a kezelés előtt, a kezelés lejártakor és a kezelés után három hónappal.
A kognitív viselkedésterápia 13 hetes kezelésből áll, egy ülés hatvan perces. Az első részben a pácienseket tájékoztatják a pánikrohamokról és a pánikzavarról (pszichoedukáció). A második részében relaxációs feladatokat tanulnak a páciensek, amelyek segítenek az általános szorongás csökkentésében. A harmadik rész expozíciós feladatokból áll, amelynek célja, hogy a páciens hozzászokjon és megküzdjön a testi érzetektől való félelemmel. A negyedik részben kognitív terápia során a páciens megtanulja felismerni az automatikus, aggódó gondolatait és ezeket átformálja alternatív, adaptív gondolatokká. Végül az in vivo expozíció során a páciens megtanul megküzdeni a szorongással az olyan helyzetekben, amelyektől félt, és amelyeket elkerült.
Az EMDR terápia is 13 hetes kezelésből áll, szintén hatvan perces ülésekkel. Először tájékoztatják a pácienst az EMDR terápiáról, azonosítják a traumatikus emlékeket és értékelik az aktuális tüneteket. Azokat az emlékeket, amelyek a legtöbb nyugtalanságot okozzák (például az első vagy a legrosszabb pánikroham) újra feldolgozzák alternáló auditív ingerek hallgatásával. Az EMDR terápia során arra kérik a pácienseket, hogy számoljanak be a traumatikus emlékképekről eszükbe jutó asszociációkról, majd fókuszáljanak ezekre. Ezt addig folytatják, amíg a páciens már nem számol be distresszről az emlékképhez kapcsolódóan. Ezt követően a páciensnek pozitív gondolatokat kell megformálni az emlékképre vonatkozóan.
Az eredmények alapján az EMDR terápia nem rosszabb a kognitív viselkedésterápiánál a pánikzavar tüneteinek kezelésében, beleértve a szorongással kapcsolatos kogníciókat, a testi érzetektől való félelmet és az életminőséget. A kognitív viselkedésterápia pánikzavar esetén a páciens fizikai érzeteit célozza, míg a múlt nyugtalanító emlékeit, amelyek a pánikzavar alapjai lehetnek, kezeletlenül hagyja. Ezzel szemben EMDR terápia során az emlékeket célozzák és dolgozzák fel, míg a protokoll csak közvetetten foglalkozik az olyan ingerekkel, amelyek pánikrohamot idézhetnek elő.


Egy moduláris Kognitív-viselkedésterápia megalkotása egy igen új pszichológiai kórkép kezelésére, Testdiszmorfiás zavar és ami mögötte van.


Wilhelm, S., Phillips, K. A., Fama, J. M., Greenberg, J. L., & Steketee, G. (2011). Modular cognitive–behavioral therapy for body dysmorphic disorder. Behavior Therapy, 42(4), 624-633.

Készítette: Fülöp Ákos Győző

Mikor nekikezd egy cikknek az ember, a cím után az absztraktot olvassa el figyelmesen. A szerzők a Harvardon dolgoznak, amely igen jó előjelnek számíthatna. Mégis az előbb említett bevezető összefoglaló (absztrakt) csalódásnak bizonyult, első ránézésre. De természetesen itt nem adhatja fel az ember, a lényeg a továbbiakban lesz.
Az elvárás beteljesül és egy kivételesen jó cikket olvashattam végig. Értékes példája annak, hogyan kell egy klinikai vizsgálatot precízen összeállítani.
Egy olyan moduláris kognitív viselkedésterápiás csomagot készítettek a kísérletvezetők, amellyel célzottan egy igen új kórképet lehet eredményesen kezelni. A moduláris kifejezés ebben az esetben azt jelenti, hogy olyan paneleket alkottak meg, amelyek különböző tünetek kezelésére alkalmasak. Így a szakember egyénre tudja szabni a terápiát.
A testdiszmorfiás zavar a saját test észlelésének súlyos zavara. A beteg saját testét vagy testrészét torznak, visszataszítónak észleli. Jelentős szenvedést okoz a mindennapokban a folyamatos ellenőrizgetés, a képzelt deformitás rejtegetése vagy akár annak önkezű korrekciója. Az olvasott vizsgálatban a résztvevők között volt aki a hajával, más a fenekével, megint más az orrával nem volt elégedett, sőt, a vélt defektussal való foglalatosság a mindennapjainak, munkájának, társas kapcsolatainak rovására ment.
A DSM 5.-ben Kényszeres és kapcsolódó zavarok (300.7) között, még a BNO 10-ben az F45.2 alatt találhatjuk meg. Összességében, a BDD-s személyek túlzottan hangsúlyozzák a részleteket és nincs holisztikus percepciójuk.
A modern világunk kulturális berendezkedése táptalaj a betegség burjánzásának. Az amerikai lakosság 1.7-2.2%, még Magyarországon majd 2000 embert érinthet. Az amerikai statisztikai adatokat nézve, 22%-uk abbahagyja az iskolát vagy kilép a munkahelyéről, 45%, de akár 80% is lehetnek öngyilkossági gondolataik. Még 24%-uk öngyilkossági kísérletet tesz.  Ezen statisztikák értelmezését nehezíti, hogy nincs betegségbelátása a testdiszmorfiás zavarral küzdő egyénnek.
A kognitív-viselkedésterápia célja a torzult gondolkodásminták azonosítása és azok megváltoztatása. Amely jelen esetben az irreális, a testrészekre irányuló gondolatok azonosítását és átdolgozását jelentette.
Maga a kutatás igen elegánsan lett megtervezve és kivitelezve. Már a legelején igen precíz kritériumokat fektettek le a Harvard munkatársai, még a végén nem voltak restek önkritikát gyakorolni.
A kutatás 18-22 héten keresztül tartott, amely után még 3-6 hónapos szoros után követéssel tartották a kapcsolatot a résztvevőkkel.
A kutatás szépségét a beválasztási és kizárási kritériumok körültekintő megtervezése nyújtja a számunkra. Amely öt lépcsőben gyönyörűen bebiztosítja az eredményességet.
1.)        A résztvevőket a Massachusetts General Hospital és a Buttler Huspital-ból toborozták, oly módon, hogy a kezelőorvosokat (pszichológusokat és pszichiátereket) tájékoztatták a kísérletről és őket kérték meg az üzenet eljuttatására a ténylegesen rászorulóknak.
2.)        Első körben telefonon egyeztettek az érdeklődőkkel. A beszélgetés során sokakat kiszórtak, akik más motivációtól vezérelve hívták fel a telefonszámot.
Az első két kör után 153 fő maradt, akikkel személyesen találkoztak és folytatták a vizsgálatban való részvétel kritériumainak feltárását.
3.)        Beválasztási kritériumok között a legfontosabb volt a diagnosztizálás, amelyet strukturális interjúval és két diagnosztikai teszttel végeztek el. Ezen felül éles kritérium volt, a tünetek minimum fél éves fennállása .
4.)        Kizárási kritériumok 8 feltételből álltak. Csak párat érintve, aktív öngyilkossági veszélyeztetettség, abúzus vagy dependencia az elmúlt 3 hónapban, demencia vagy agykárosodás, csak, hogy a három legmarkánsabbat említsem. Összességében azt mondhatjuk, hogy azon személyek kizárásra kerülte, akiknek járó beteg ellátáson túl szorultak volna kezelésre, illetve elvárásaik, tapasztalataik befolyásolták volna a részvétel eredményeit.
5.)        Az elköteleződés megszilárdítása és hosszútávú együttműködés zálogaként a résztvevőknek bizonyosságot kellett adniuk arról, hogy a kísérlet során nem vesznek részt más kezelésen, illetve nem változtatnak gyógyszerelésükön.
Ezen procedúra végére 153 főből 12 fő maradt, 7 nő és 5 férfi. A legtöbben (4) a hajukkal, még egy személy a fenekével volt patológiásan elégedetlen. Átlagosan 15.1 éves korukban jelentkeztek először a tünetek. Átlag életkor 32.2 év.
A beválasztott személyeket két véletlenszerű csoportra bontották, egyik fele 18, a másik fele pedig 22 ülésből álló kezelésen vett részt. Az első 4 hétben heti kétszer majd egyszer találkoztak a terapeutákkal. Mindvégig biztonsági eljárással követték a folyamatot. Folyamatosan monitorozták a résztvevők állapotát Beck depressziós kérdőívvel és egy független klinikai szakpszichológus bevonásával.
A kezelés során különböző technikákat váltogatva, kúraszerűen felhasználva haladtak a gyógyulás rögös útján. Pszichoedukáció során a specifikus tünetekre való kognitív-viselkedés modellekre vonatkozó ismereteiket bővítették, majd a jellemző tévhiteket azonosították és korrigálták.  A kognitív szerkezet átalakítása már egy mélyebb folyamat, melynek során a maladaptív gondolatok értékelésével és kijelölésével a kognitív hibák azonosítása történik. Majd harmadik elemként (exponálás) az elkerülő magatartás, diszkonfort érzést okozó helyzetek hierarchiáját állították fel, hogy ezek ismeretében a rituális viselkedések számát csökkentsék. A teljes holisztikus látásmód elősegítése érdekében mindfulness és perceptuális retraining technikákat alkalmaztak. Majd a folyamatban előrehaladva a mélyebb szintek azonosítása érdekében haladó kognitív stratégiákat fejlesztettek. Mindezek mellett a visszaesés megelőzésére nagy hangsúlyt fektettek.
A moduláris beavatkozások tünet specifikus rugalmas részegységként egyénre szabottan a problémára fókuszálva a következő négy tünetcsoportra volt használható:
1.)        Kényszeres bőrszedés és hajhúzás
2.)        Izmosság, alak vagy súllyal történő túlzott foglalatosság
3.)        Kozmetikai kezelések túlzott használata
4.)        Hangulatkezelés és motiváció erősítés

Az eredmények tanúsága szerint a terápia működött. A résztvevők csak a hosszával voltak elégedetlenek, amelyet túl rövidnek tartottak. Ezt lefordítva kijelenthetjük, hogy jól érezték magukat a helyzetben. A beavatkozással való elégedettségi szint 88.9%.
A téveszmék csökkentek a legdrasztikusabban, átlagosan 26%-al a kezdetben mért szinthez képest. A depresszió értéke csökkent, még az élettel való elégedettség nőtt.
A kutatás előnye, hogy egy jól replikálható kísérleti helyzetet hozott létre. Bár a kulturális hatások befolyásoló hatása kevéssé érintett. De biztosan elmondható, hogy egy modulárisan, minden hozzáértő terapeuta részére elérhető, alkalmazható és rugalmasan személyre szabható kezelési csomagot fejlesztettek ki és teszteltek le.
Negatívuma a vizsgálatnak, hogy sok volt a kizárt személy, ezáltal nagyon kicsi lett a minta. A kizárások mentén felmerült az is, hogy a nagyon súlyos esetekkel nem foglalkozott a tanulmány. A rájuk való hatásosság kérdéses. A kísérletet magas rangú gyakorlott orvosok végezték, ezáltal kérdésként merül fel, hogy kezdő terapeuták bevonásával is ilyen kiemelkedő eredményeket produkáltak volna.
Zárszóként jelenjen meg, hogy először vizsgálták tudományos alapossággal a kognitív-viselkedésterápiák hatékonyságát a testdiszmorfiás zavar kezelésében.



Fokális pszichodinamikus terápia, CBT és az általában használt kezelési protokoll hatékonysága anorexia nervosával élő járóbetegek esetében - RCT


Zipfel, S., Wild, B., Groß, G., Friederich, H-C., Teufel, M., Schellberg, D., E Giel, K., de Zwaan, M., Dinkel, A., Herpertz, S., Burgmer, M., Löwe, B., Tagay, S., von Wietersheim, J., Zeeck, J., Schade-Brittinger, C., Schauenburg, H., & Herzog, W. (2014). Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial. Lancet 11; 383 (9912): 127-137. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61746-8
Készítette: Fejes Nikolett Éva

Vizsgálat háttere, céljai
A mentális zavarok közül a szomantikus érintettség miatt, az anorexia nervosa jár a legmasabb morbiditási aránnyal (Arcelus, Mitchell, Wales, és Nielsen, 2011; Zipfel, Löwe, Reas, Deter, és Herzog, 2000), és gyakoriak a relapszusok is (Halmi et al., 2005). A betegség lefutása, különösen kezelés nélkül gyakran krónikus (Zipfel et al., 2014). A páciensek életminősége gyakran alacsonyabb, és a betegségteher az egyénekre, a családokra (Bulik et al., 2007) és a társadalomra nézve is magas (McIntosh et al., 2005). Az anorexia incidenciája minimum 8 egyén/100ezer fő/év, a prevalenciája lányok és fiatal nők esetében átlagosan 0,3% (Smink, van Hoeken, és Hoek, 2012). A zavar súlyossága, a kedvezőtlen prognózis és az alacsony prevalencia okán szükség van nagy elemszámú randomizált kontrollvizsgálatokra (Dare, Eisler, Russell, Treasure, és Dodge, 2001). A nemzetközi kezelési útmutatók szerint a pszichoterápia az elsődlegesen választandó kezelési forma anorexia nervosa esetén. Azonban ennek ellenére eddig nem álltak rendelkezésre olyan tanulmányok, amelyek egyértelműen bizonyítanák az egyes pszichoterápiák hatékonyságát (Herzog, Munz, és Kächele, 2004).

Vizsgálat célja
Mivel hiányosak az egyes pszichoterápiák hatékonyságát vizsgáló kutatások, ezért minél előbb szükség volt egy jól megtervezett pszichoterápiás kontrollvizsgálatra a témában, amire jelen vizsgálat kísérletet tett. A kutatók e célból kialakították az Anorexia Nervosa Treatment of Outpatients (ANTOP) programot, amelyben két, kezelési kézikönyvön alapuló, anorexiás felnőtteknek kialakított evészavar specifikus pszichoterápia hatékonyságát vizsgálták. E terápiák a fokális pszichodinamikus terápia és a CBT voltak az optimalizált általában használt kezelési prokollal összevetve.

Vizsgálati elrendezés és résztvevők
Az ANTOP egy multicentrikus, randomizált kontroll hatásvizsgálat felnőtt anorexia nervosával élők esetében. Két éven át szűrték ki a vizsgálat résztvevőit tíz német egyetemi kórházból. A páciensek véletlenszerűen kerültek be a 10 hónapos kezelések egyikébe (fokális pszichodinamikus terápia, enhanced CBT, a szokásos kezelési protokoll) 1:1:1 eloszlásban.

Kezelések
Az ANTOP vizsgálatban résztvevő minden páciens számára megfelelő orvosi ellátás volt biztosítva, ami rendszeres szűréseket, illetve a háziorvosok vizsgálatba való bevonását jelentette. Az esetleges komplikációk elkerülése végett a pácienseknek legalább havi egyszer látogatást kellett tenniük a háziorvosuknál, akiket a vizsgálat céljáról informáltak.

Fokális pszichodinamikus terápia
A fokális pszichodinamikus terápia első lépéseként standardizált, operacionalizált pszichodinamikus diagnosztikai interjú segítségével kerül azonosításra a páciens pszichodinamikai fókusza. Ez a kezelés megközelítőleg három kezelési fázisra osztható. Az első rész leginkább a terápiás szövetségre, az anorexiás magatartás melletti érvekre, az ego-szintonikus hiedelmekre és az önértékelésre összpontosít. A második rész fő fókuszában az interperszonális kapcsolatok és az evési (anorexiás) viselkedés közti összefüggések állnak. Az utolsó fázis célja a terápiás változások mindennapokba való átültetése, illetve a terápia lezárása. Minden terápiás ülés előtt egy független szakember megmérte a páciens testsúlyát és értesítette a terapeutát az eredményről.

Kognitív viselkedésterápia (enhanced cognitive behavior therapy)
A CBT terápia számos modulból áll, amelyekben a motiváció (a jó kezdés), a táplálkozás, a szabályok megalkotása és a visszaesés megelőzése (jó végzés) elengedhetetlenek. Más modulok a kognitív átstrukturálást, az érzelemszabályozást, a szociális készségeket és az önértékelést helyezik a központba. További speciális fókusza a kezelésnek a páciensek edukálása az éhezés és a tartósan alacsony testsúly hatásairól, illetve segíteni az egyéneket a rendszeres étkezés betartásában. Az énhatékonyság és az önmonitorozás erősítése szintén a terápia céljai közé tartozik. A páciensek házi feladatokat is kapnak annak érdekében, hogy a terápiás változásokat a mindennapi életbe is áthelyezzék.

Szokásos optimalizált kezelés
A szokásos kezelési csoportba kerülők segítséget kaptak olyan terápiás lehetőségek keresésében, ahol a terápiát evési zavarokra specializálódott terapeuták végezték és a német egészségbiztosítási rendszer által finanszírozottan dolgoztak. A páciensek háziorvosainak is aktív szerepe volt a kezelésben és a kezelés monitorozásában (rendszeres testsúlymérés, havi vérképvizsgálat stb.). Az anorexia szomatikus és pszichiátriai kockázatainak fontosságára is kiképzést kaptak, így felismerték a veszélyeztetett pácienseket, és adott esetben kórházi kezelésre küldhették őket. A vizsgálat során ebben a csoportban a terápia típusa és mennyisége nem volt szabályozva. Az e csoportba osztott páciensek legalább öt felmérésben vettek részt a kutatói csoport által, ahol a súlyukat, vérképüket, evési patológiáikat és a pszichiátriai komorbiditást is mérték, illetve monitorozták.

Eredmények, megbeszélés
A vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy mind az optimalizált szokásos kezelés, a fokális pszichodinamikus terápia és a CBT jelentős súlygyarapodással és az általános és evészavar specifikus pszichopatológiák mértékének csökkenésével jártak a kezelés során. Ezek a pozitív hatások pedig a 12 hónapos utánkövetés során is megmaradtak. Nem volt szignifikáns különbség a súlygyarapodásban a 3 kezelési csoport között. Azonban a globális kimeneti változó szerint a pszichodinamikus terápiában részt vevők magasabb gyógyulási rátával rendelkeztek a szokásos kezeléshez viszonyítva a 12 hónapos utánkövetés során. Noha a terápia mennyiségében nem volt szignifikáns különbség a 3 csoport között (kb. 40 ülésben vett részt mindenki), az eredmények szerint a szokásos kezelésben résztvevők gyakrabban igényeltek kiegészítő kezelést (41%), a fokális pszichodinamikus terápiához (23%) és a CBT-hez viszonyítva (35%).

Interpretáció
A tanulmány eredményei szerint lehetséges az anorexia nervosával élők biztonságos multicentrikus kezelése, a súlygyarapodás serkentése és az evészavaros patológiák és  komorbid pszichiátriai zavarok csökkentése. A kutatás továbbá támogatja a kezelési útmutatót követő intervenciók használatát is. A fokális pszichodinamikus terápia volt a legkedvezőbb a gyógyulási ráta szempontjából a 12 hónapos utánkövetésben, míg a CBT terápia volt a leggyorsabb a súlynövekedésben és az evészavaros patológia mérséklésében.

Referencia lista
Arcelus, J., Mitchell, A. J., Wales, J., & Nielsen, S. (2011). Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders: a meta-analysis of 36 studies. Archives of general psychiatry, 68(7), 724-731.
Bulik, C.M., Berkman, N.D., Brownley, K.A., Sedway, J.A., & Lohr, K.N. (2007). Anorexia nervosa treatment: a systematic review of randomized controlled trials. International Journal of Eating Disorders, 40,310–320.
Dare, C., Eisler, I., Russell, G., Treasure, J., & Dodge, L. (2001). Psychological therapies for adults with anorexia nervosa: randomised controlled trial of out-patient treatments. British Journal of Psychiatry, 178, 216–221.
Halmi, K. A., Agras, W. S., Crow, S., Mitchell, J., Wilson, G. T., Bryson, S. W., & Kraemer, H. C. (2005). Predictors of treatment acceptance and completion in anorexia nervosa: implications for future study designs. Archives of general psychiatry, 62(7), 776-781.
Herzog, W., Munz, D., &  Kächele, H. (2004). Essstörungen Therapieführer und psychodynamische Behandlungskonzepte. Stuttgart: Schattauer.
McIntosh, V. V., Jordan, J., Carter, F. A., Luty, S. E., McKenzie, J. M., Bulik, C. M., ... & Joyce, P. R. (2005). Three psychotherapies for anorexia nervosa: a randomized, controlled trial. American Journal of Psychiatry, 162(4), 741-747.
Smink, F. R., Van Hoeken, D., & Hoek, H. W. (2012). Epidemiology of eating disorders: incidence, prevalence and mortality rates. Current psychiatry reports, 14(4), 406-414.
Zipfel, S., Löwe, B., Reas, D. L., Deter, H. C., & Herzog, W. (2000). Long-term prognosis in anorexia nervosa: lessons from a 21-year follow-up study. The Lancet, 355(9205), 721-722.
Zipfel, S., Wild, B., Groß, G., Friederich, H-C., Teufel, M., Schellberg, D., E Giel, K., de Zwaan, M., Dinkel, A., Herpertz, S., Burgmer, M., Löwe, B., Tagay, S., von Wietersheim, J., Zeeck, J., Schade-Brittinger, C., Schauenburg, H., & Herzog, W. (2014). Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial. Lancet 11; 383 (9912): 127-137. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61746-8

Kedves Látogató! Ez a blog az ELTE pszichológia szakos hallgatóinak munkáit tartalmazza.

A mindfulness-alapú kognitív terápia, mint kiegészítő kezelés hatékonysága OCD-s személyeknél

Külz, A. K., Landmann, S., Cludius, B., Rose, N., Heidenreich, T., Jelinek, L., … Moritz, S. (2018). Mindfulness-based cognitive therapy (MB...