Fokális pszichodinamikus terápia, CBT és az általában használt kezelési protokoll hatékonysága anorexia nervosával élő járóbetegek esetében - RCT

Zipfel, S., Wild, B., Groß, G., Friederich, H-C., Teufel, M., Schellberg, D., E Giel, K., de Zwaan, M., Dinkel, A., Herpertz, S., Burgmer, M., Löwe, B., Tagay, S., von Wietersheim, J., Zeeck, J., Schade-Brittinger, C., Schauenburg, H., & Herzog, W. (2014). Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial. Lancet 11; 383 (9912): 127-137. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61746-8

Készítette: Fejes Nikolett Éva

Vizsgálat háttere, céljai

A mentális zavarok közül a szomantikus érintettség miatt, az anorexia nervosa jár a legmasabb morbiditási aránnyal (Arcelus, Mitchell, Wales, és Nielsen, 2011; Zipfel, Löwe, Reas, Deter, és Herzog, 2000), és gyakoriak a relapszusok is (Halmi et al., 2005). A betegség lefutása, különösen kezelés nélkül gyakran krónikus (Zipfel et al., 2014). A páciensek életminősége gyakran alacsonyabb, és a betegségteher az egyénekre, a családokra (Bulik et al., 2007) és a társadalomra nézve is magas (McIntosh et al., 2005). Az anorexia incidenciája minimum 8 egyén/100ezer fő/év, a prevalenciája lányok és fiatal nők esetében átlagosan 0,3% (Smink, van Hoeken, és Hoek, 2012). A zavar súlyossága, a kedvezőtlen prognózis és az alacsony prevalencia okán szükség van nagy elemszámú randomizált kontrollvizsgálatokra (Dare, Eisler, Russell, Treasure, és Dodge, 2001). A nemzetközi kezelési útmutatók szerint a pszichoterápia az elsődlegesen választandó kezelési forma anorexia nervosa esetén. Azonban ennek ellenére eddig nem álltak rendelkezésre olyan tanulmányok, amelyek egyértelműen bizonyítanák az egyes pszichoterápiák hatékonyságát (Herzog, Munz, és Kächele, 2004).

Vizsgálat célja

Mivel hiányosak az egyes pszichoterápiák hatékonyságát vizsgáló kutatások, ezért minél előbb szükség volt egy jól megtervezett pszichoterápiás kontrollvizsgálatra a témában, amire jelen vizsgálat kísérletet tett. A kutatók e célból kialakították az Anorexia Nervosa Treatment of Outpatients (ANTOP) programot, amelyben két, kezelési kézikönyvön alapuló, anorexiás felnőtteknek kialakított evészavar specifikus pszichoterápia hatékonyságát vizsgálták. E terápiák a fokális pszichodinamikus terápia és a CBT voltak az optimalizált általában használt kezelési prokollal összevetve.

Vizsgálati elrendezés és résztvevők

Az ANTOP egy multicentrikus, randomizált kontroll hatásvizsgálat felnőtt anorexia nervosával élők esetében. Két éven át szűrték ki a vizsgálat résztvevőit tíz német egyetemi kórházból. A páciensek véletlenszerűen kerültek be a 10 hónapos kezelések egyikébe (fokális pszichodinamikus terápia, enhanced CBT, a szokásos kezelési protokoll) 1:1:1 eloszlásban.

Kezelések

Az ANTOP vizsgálatban résztvevő minden páciens számára megfelelő orvosi ellátás volt biztosítva, ami rendszeres szűréseket, illetve a háziorvosok vizsgálatba való bevonását jelentette. Az esetleges komplikációk elkerülése végett a pácienseknek legalább havi egyszer látogatást kellett tenniük a háziorvosuknál, akiket a vizsgálat céljáról informáltak.

Fokális pszichodinamikus terápia

A fokális pszichodinamikus terápia első lépéseként standardizált, operacionalizált pszichodinamikus diagnosztikai interjú segítségével kerül azonosításra a páciens pszichodinamikai fókusza. Ez a kezelés megközelítőleg három kezelési fázisra osztható. Az első rész leginkább a terápiás szövetségre, az anorexiás magatartás melletti érvekre, az ego-szintonikus hiedelmekre és az önértékelésre összpontosít. A második rész fő fókuszában az interperszonális kapcsolatok és az evési (anorexiás) viselkedés közti összefüggések állnak. Az utolsó fázis célja a terápiás változások mindennapokba való átültetése, illetve a terápia lezárása. Minden terápiás ülés előtt egy független szakember megmérte a páciens testsúlyát és értesítette a terapeutát az eredményről.

Kognitív viselkedésterápia (enhanced cognitive behavior therapy)

A CBT terápia számos modulból áll, amelyekben a motiváció (a jó kezdés), a táplálkozás, a szabályok megalkotása és a visszaesés megelőzése (jó végzés) elengedhetetlenek. Más modulok a kognitív átstrukturálást, az érzelemszabályozást, a szociális készségeket és az önértékelést helyezik a központba. További speciális fókusza a kezelésnek a páciensek edukálása az éhezés és a tartósan alacsony testsúly hatásairól, illetve segíteni az egyéneket a rendszeres étkezés betartásában. Az énhatékonyság és az önmonitorozás erősítése szintén a terápia céljai közé tartozik. A páciensek házi feladatokat is kapnak annak érdekében, hogy a terápiás változásokat a mindennapi életbe is áthelyezzék.

Szokásos optimalizált kezelés

A szokásos kezelési csoportba kerülők segítséget kaptak olyan terápiás lehetőségek keresésében, ahol a terápiát evési zavarokra specializálódott terapeuták végezték és a német egészségbiztosítási rendszer által finanszírozottan dolgoztak. A páciensek háziorvosainak is aktív szerepe volt a kezelésben és a kezelés monitorozásában (rendszeres testsúlymérés, havi vérképvizsgálat stb.). Az anorexia szomatikus és pszichiátriai kockázatainak fontosságára is kiképzést kaptak, így felismerték a veszélyeztetett pácienseket, és adott esetben kórházi kezelésre küldhették őket. A vizsgálat során ebben a csoportban a terápia típusa és mennyisége nem volt szabályozva. Az e csoportba osztott páciensek legalább öt felmérésben vettek részt a kutatói csoport által, ahol a súlyukat, vérképüket, evési patológiáikat és a pszichiátriai komorbiditást is mérték, illetve monitorozták.

Eredmények, megbeszélés

A vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy mind az optimalizált szokásos kezelés, a fokális pszichodinamikus terápia és a CBT jelentős súlygyarapodással és az általános és evészavar specifikus pszichopatológiák mértékének csökkenésével jártak a kezelés során. Ezek a pozitív hatások pedig a 12 hónapos utánkövetés során is megmaradtak. Nem volt szignifikáns különbség a súlygyarapodásban a 3 kezelési csoport között. Azonban a globális kimeneti változó szerint a pszichodinamikus terápiában részt vevők magasabb gyógyulási rátával rendelkeztek a szokásos kezeléshez viszonyítva a 12 hónapos utánkövetés során. Noha a terápia mennyiségében nem volt szignifikáns különbség a 3 csoport között (kb. 40 ülésben vett részt mindenki), az eredmények szerint a szokásos kezelésben résztvevők gyakrabban igényeltek kiegészítő kezelést (41%), a fokális pszichodinamikus terápiához (23%) és a CBT-hez viszonyítva (35%).

Interpretáció

A tanulmány eredményei szerint lehetséges az anorexia nervosával élők biztonságos multicentrikus kezelése, a súlygyarapodás serkentése és az evészavaros patológiák és  komorbid pszichiátriai zavarok csökkentése. A kutatás továbbá támogatja a kezelési útmutatót követő intervenciók használatát is. A fokális pszichodinamikus terápia volt a legkedvezőbb a gyógyulási ráta szempontjából a 12 hónapos utánkövetésben, míg a CBT terápia volt a leggyorsabb a súlynövekedésben és az evészavaros patológia mérséklésében.

Referencia lista

Arcelus, J., Mitchell, A. J., Wales, J., & Nielsen, S. (2011). Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders: a meta-analysis of 36 studies. Archives of general psychiatry, 68(7), 724-731.

Bulik, C.M., Berkman, N.D., Brownley, K.A., Sedway, J.A., & Lohr, K.N. (2007). Anorexia nervosa treatment: a systematic review of randomized controlled trials. International Journal of Eating Disorders, 40,310–320.

Dare, C., Eisler, I., Russell, G., Treasure, J., & Dodge, L. (2001). Psychological therapies for adults with anorexia nervosa: randomised controlled trial of out-patient treatments. British Journal of Psychiatry, 178, 216–221.

Halmi, K. A., Agras, W. S., Crow, S., Mitchell, J., Wilson, G. T., Bryson, S. W., & Kraemer, H. C. (2005). Predictors of treatment acceptance and completion in anorexia nervosa: implications for future study designs. Archives of general psychiatry, 62(7), 776-781.

Herzog, W., Munz, D., &  Kächele, H. (2004). Essstörungen Therapieführer und psychodynamische Behandlungskonzepte. Stuttgart: Schattauer.

McIntosh, V. V., Jordan, J., Carter, F. A., Luty, S. E., McKenzie, J. M., Bulik, C. M., ... & Joyce, P. R. (2005). Three psychotherapies for anorexia nervosa: a randomized, controlled trial. American Journal of Psychiatry, 162(4), 741-747.

Smink, F. R., Van Hoeken, D., & Hoek, H. W. (2012). Epidemiology of eating disorders: incidence, prevalence and mortality rates. Current psychiatry reports, 14(4), 406-414.

Zipfel, S., Löwe, B., Reas, D. L., Deter, H. C., & Herzog, W. (2000). Long-term prognosis in anorexia nervosa: lessons from a 21-year follow-up study. The Lancet, 355(9205), 721-722.

Zipfel, S., Wild, B., Groß, G., Friederich, H-C., Teufel, M., Schellberg, D., E Giel, K., de Zwaan, M., Dinkel, A., Herpertz, S., Burgmer, M., Löwe, B., Tagay, S., von Wietersheim, J., Zeeck, J., Schade-Brittinger, C., Schauenburg, H., & Herzog, W. (2014). Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial. Lancet 11; 383 (9912): 127-137. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61746-8