Randomizált kontrollált vizsgálat az integrált kognitív viselkedésterápia hatékonyságáról az evészavarok és a poszttraumás stresszzavar kezelésében

 Trottier, K., Monson, C. M., Wonderlich, S. A., & Crosby, R. D. (2022). Results of the first randomized controlled trial of integrated cognitive-behavioral therapy for eating disorders and posttraumatic stress disorder. Psychological medicine, 52(3), 587-596.

Készítette: Szokolay Dávid

A kognitív viselkedésterápia fontos jellemzője, hogy külön-külön meghatározott kezelési protokollal rendelkezik mindegyik pszichiátriai zavar vonatkozásában. Az evészavarok kognitív viselkedésterápiás kezelési protokollját Fairburn, Cooper és O’Connor dolgozta ki 2008-ban. Azonban az utóbbi években végzett randomizált kontrollált vizsgálatok sajnálatos módon megkérdőjelezték ennek az eljárásnak a hatékonyságát (Hazzard és mtsai., 2021; Scharff és mtsai., 2021; Serra és mtsai., 2020; Trottier, 2020). Ennek hátterében az állhat, hogy az evészavarok - az esetek számottevő többségében - egy traumatikus életeseményre adott reakcióként alakulnak ki (Dansky és mtsai., 1997). Így rendkívül gyakori, hogy az evészavarral diagnosztizált személyek még poszttraumás stresszzavarral is küzdenek (Brewerton és mmtsai., Vanzhula és mtsai., 2019). Ráadásul az evészavar tünetei is általában intenzívebbek, ha poszttraumás stresszzavarral társulnak; tehát valószínűsíthető, hogy a két zavar kölcsönösen fenntartja és felerősíti egymást (Mitchell és mtsai., 2021). Azonban az evészavarok kezelésére kidolgozott, jelenleg érvényes kognitív viselkedésterápiás protokoll csak az evészavar tüneteire irányul, a poszttraumás stresszzavar tüneteit figyelmen kívül hagyja (Vanzhula és mtsai., 2019). Ez magyarázhatja azt, hogy azok a személyek, akiknek az evészavara poszttraumás stresszzavarral társul; nagyobb valószínűséggel szakítják meg a kezelést idő előtt, illetve a beavatkozást követően magasabb náluk a visszaesési arány (Scharff és mtsai., 2021; Trottier, 2020). Ezért Trottier és munkatársai (2017) kidolgoztak egy integrált kognitív viselkedésterápiás protokollt evészavarral diagnosztizált személyek számára, amely integrálja egymással az evészavar és a poszttraumás stresszzavar tüneteinek a kognitív viselkedésterápiás kezelési metodikáját. Az általam bemutatni kívánt kutatás elsődleges célja, hogy randomizált kontrollált vizsgálati elrendezésben hasonlítsa össze az integrált kognitív viselkedésterápia és a hagyományos, az evészavar tüneteire kidolgozott kognitív viselkedésterápiás kezelési protokoll hatékonyságát olyan személyek körében, akiket egyaránt diagnosztizáltak evészavarral és poszttraumás stresszzavarral is.

Résztvevők

A kutatásban összesen 42 személy vett részt. Közöttük összesen egy férfi volt. A résztvevők életkora 21 és 43 között mozgott (M=29,2; SD=9,2). A vizsgálatban csak olyan személyek vehettek részt, akik a DSM-5 diagnosztikai rendszer kritériumainak megfelelő evészavar és poszttraumás stresszzavar diagnózissal rendelkeztek. A résztvevők toborzásánál kizárási kritérium volt a 18,5 alatti testtömeg index, illetve a diagnosztizált bipoláris vagy pszichotikus zavar.

Kutatási folyamat

A kutatás Torontóban zajlott le, ahol az University Health Network nevű egészségügyi szervezet toborozta a résztvevőket. A kutatás vezetői vették fel a felvételi interjúkat a jelentkezőkkel. A beválasztási kritériumoknak összesen 42 személy felelt meg, akiket randomizált módon két csoportba osztottak. Az egyik csoport a kognitív viselkedésterápia evészavarokra kidolgozott hagyományos kezelési protokolljában részesült, mely kizárólag az evészavar tüneteire fókuszált. A másik csoport azonban integrált kognitív viselkedésterápiában vett részt, amely az evészavar mellett a poszttraumás stresszzavar tüneteit is kezelésbe vette. Mindkét kezelési forma 16 ülést tartalmazott azonos gyakorisággal, mely 14 hét alatt zajlott le.

A terápiás ülésekről hangfelvételek készültek. Ennek alapján értékelték a kutatásban résztvevő szakemberek kompetenciáját, illetve azt, hogy mennyire tartják be a kezelési protokollt.

Mérőeszközök

Clinician-Administered PTSD-Scale – 5 (CAPS-5):

A skála segítségével állapították meg a résztvevők poszttraumás stresszzavar diagnózisát, illetve a tünetek súlyosságát.

Eating Disorder Examination (EDE):

A kérdőívvel határozták meg az evészavar diagnózisát és tüneteinek súlyosságát.

Mini-International Neuropsychiatric Interview 7.0 (MINI-7):

Az interjú alkalmazása révén állapították meg, hogy a résztvevők nem szenvednek olyan mentális zavarban, ami kizárási kritériumként szerepel.

PTSD Checklist-5 (PCL-5):

Ezzel a kérdőívvel mérték a poszttraumás stresszavar tüneteinek súlyosságát.

Depression Anxiety, Stress Scale (DASS):

A skála alkalmazása révén mérték a résztvevők depresszióját és szorongását.

Ezen kívül a kutatás vezetői összeállítottak egy külön kérdőívet, amely a vizsgálati személyek kezeléssel való elégedettségét mérte fel.

A fentebb felsorolt kérdőíveket felvették a résztvevőkkel közvetlenül a kezelés előtt; illetve a kezelés után közvetlenül, majd a három és hat hónapot felölelő utánkövetési időszakot követően is.

Eredmények

A statisztikai elemzések alapján a poszttraumás stresszzavar tüneteit illetően szignifikáns különbség volt kimutatható a két csoport között a kezelés végén, illetve a három és hat hónapos utánkövetési időszak során is. A poszttraumás stresszavar tünetei nagyobb mértékben csökkentek azoknál a vizsgálati személyeknél, akik integrált kognitív viselkedésterápiában részesültek. Az integrált kognitív viselkedésterápia végére a résztvevők 90 százaléka számolt be a poszttraumás stresszzavar tüneteinek remissziójáról, enyhüléséről. Az evészavar tüneteinek csökkenését illetően nem mutatható ki szignifikáns különbség a két csoport között. Mind a hagyományos, mind az integrált kognitív viselkedésterápia hatására ugyanolyan arányban volt kimutatható az evészavar tüneteinek a javulása. Az integrált kognitív viselkedésterápiában részesülő vizsgálati személyeknél szignifikánsan nagyobb mértékben csökkent a depresszió és a szorongás mind a kezelés végén, mind az utánkövetési időszakban a másik csoporthoz képest. Azok a résztvevők továbbá magasabb fokú elégedettségről számoltak be, akik integrált kognitív viselkedésterápiában vettek részt.

Limitációk

A kutatás legfőbb limitációja, hogy viszonylag kevés résztvevő bevonásával zajlott le. A vizsgálat vezetői továbbá nem vették figyelembe a vizsgálati személyek által elszenvedett traumatikus életesemények típusát; illetve azt sem, hogy milyen hosszú ideje küzdenek evészavarral és poszttraumás stresszavarral az egyes résztvevők. Az eredményeket a nőkre vonatkoztatva lehet értelmezni, mivel összesen egy férfi vett részt a vizsgálatban. Bár a férfiak körében jóval ritkább az evészavar előfordulása. Végezetül a vizsgálatban csak olyan személyek vehettek részt, akiknek a testtömeg indexe 18,5 felett van. Így anorexiával küzdő személyek egyáltalán nem képviseltették magukat a résztvevők között.

Összegzés

Az integrált kognitív viselkedésterápia hatékonyabbnak bizonyult evészavarral küzdő páciensek körében a poszttraumás stresszzavar tüneteinek a kezelését illetően, mint a hagyományos, kizárólag az evészavarra irányuló kognitív viselkedésterápiás protokoll. Az evészavar tüneteivel kapcsolatban az integratív kognitív viselkedésterápia és az evészavar kezelésére specifikusan kidolgozott kognitív viselkedésterápia egyformán hatékony volt. Azonban a szorongás és a depresszió nagyobb mértékben csökkent azoknál, akik integrált kognitív viselkedésterápiában vettek részt. Ezzel a kezelési formával a résztvevők is elégedettebbek voltak, mint a kizárólag az evészavar tüneteire irányuló kognitív viselkedésterápiával. Azonban ahhoz, hogy az integrált kognitív viselkedésterápiát specifikusan lehessen alkalmazni a különböző evészavarok kezelésére, további vizsgálatokra van szükség.

A sématerápia hatékonysága szorongásos zavarok, OCD és PTSD esetén: szisztematikus összefoglaló

Peeters, N., Van Passel, B., & Krans, J. (2021). The effectiveness of schema therapy for patients with anxiety disorders, OCD, or PTSD: A systematic review and research agenda. British Journal of Clinical Psychology, 61(3), 579–597. https://doi.org/10.1111/bjc.12324

Készítette: Bálint Márton

A szorongásos zavarok a mentális zavarok egy kiterjedt csoportját alkotják, melyek rendkívül elterjedtek (28,8 %-os prevalenciával). Ide tartoznak a fóbiák, a pánikzavar (és a gyakran kapcsolódó agorafóbia), a szociális szorongás és a generalizált szorongás. Ezek mindegyike specifikusan, vagy általánosan megnövekedett szorongásszinttel jár, mely jelentős szenvedést okoz a személynek. Ezek mellett kevésbe elterjedt, de szintén jelentős az obszesszív-kompulzív zavar (OCD; 1,6 %-os prevalencia) és a poszttraumatikus stressz-szindróma (PTSD; 6,8 %-os prevalencia). Előbbi kényszeres gondolatok és cselekvések elhatalmasodását, utóbbi traumatikus élmény által kiváltott tartós mentális zavart fed le.

Ezen zavarok esetében klasszikusan kognitív-viselkedésterápia (CBT) illetve PTSD esetén szemmozgásos deszenzitizációs terápia is (EMDR) javasolt. Ezek sok embernél hatásosak, de sokan nem reagálnak jól ezekre a kezelésekre, illetve viszonylag nagy arányban kiesnek a kezelésből. Fontos kérdés tehát, hogy akiknél nem működnek jól ezek a módszerek, azok számára milyen alternatív kezelések lehetségesek. 

Egy lehetséges alternatíva a sématerápia (ST), melyet eredetileg személyiségzavaros személyeknek fejlesztettek ki, akiknél a CBT kezelés kevéssé hatékony. A sématerápia alkalmas krónikus mentális zavarok kezelésére, mivel átfogóbb és jobban koncentrál a személyiség általános működésére és arra, hogy ez milyen gyermekkori élmények révén alakult ki. A sématerápia alapja, hogy adott mentális zavar oka a gyermekkorban kialakult korai maladaptív sémák és az általuk kiváltott sémamódok működése. A terápia célja ezek felismerése és legyengítése, valamint az egészséges felnőtt sémamód erősítése. Az általam bemutatott tanulmány azt vizsgálja, hogy a sématerápia mennyire mutatkozik hatékonynak a fent említett zavaroknál a korábbi kutatások tükrében.

A szerzők összesen 6 kutatást találtak, melyek a fenti témával foglalkoznak, és elfogadható módszertannal dolgoztak. Ezeknél mind értékelték a kutatás minőségét, és megkísérelték összevetni az eredményeiket.

A 6 bemutatott kutatás összesen 316 pácienssel dolgozott – látható tehát, hogy viszonylag kis mintákat használtak. 2 kutatás foglalkozott pánikzavarral, illetve agorafóbiával, 1-1 generalizált szorongászavarral és OCD-vel, valamint 2 PTSD-vel. Az egyes kutatások sok tekintetben erősen eltértek: a mintanagyság nagy szórást mutatott (10-127); a kutatási design jelentősen különbözött (volt, ahol a sématerápiát önmagában vizsgálták, volt, ahol kontrollcsoporttal és más terápiás módszerekkel vetették össze); a mért kimenti változók nagyban eltértek (volt ahol csak specifikus tüneteket mértek, volt ahol például a maladaptív sémák változását is). Bár módszertanilag is nagy különbségek mutatkoztak, a szerzők által használt kutatásmódszertani minőség-értékelő skálán elért pontszámok meglehetősen alacsonynak mutatkoztak a legtöbb kutatásnál. A 6 kutatásra vett átlag mindössze 14 a 40 pontból, mivel sok kutatásban nem szerepelt kontrollcsoport, többen nagyon kis mintát használtak, több esetben hiányos volt a minta vagy a felhasznált terápiás módszerek bemutatása. Ez a minőségi átlag nagyon alacsonynak mutatkozik a modern kutatások átlagához viszonyítva.

Noha a kutatások mindegyike kimutatta a sématerápia pozitív hatását, az összefoglaló konklúziója sajnálatos módon nem elsősorban erre vonatkozik. Ehelyett inkább az vonható le következtetésként, hogy a témában lévő kutatások mennyisége szegényes és a minőségük többnyire nem kielégítő. Bár mindegyik cikk eredménye pozitív, feltehetően a kis minták miatt ezek a hatások többnyire nem szignifikánsak. További kutatásokra van tehát szükség ezen a területen, mely kutatásokkal kapcsolatban a szerzők számos ajánlást tesznek a kutatások minőségének javítása érdekében.

Az Figyelmi Tréning Technika hatásának vizsgálata a traumatikus stressz tünetekre és a figyelem beállítódásának rugalmasságára

Callinan, S., Johnson, D., & Wells, A. (2015). A randomised controlled study of the effects of the attention training technique on traumatic stress symptoms, emotional attention set shifting and flexibility. Cognitive Therapy and Research, 39(1), 4–13. https://doi.org/10.1007/s10608-014-9634-8 

Készítette: Boda Letícia 

Az emberek 50-60% tapasztal traumatikus eseményeket az élete során, amelyek később gyakran intruzív gondolatokkal járnak. Ezeknek a betolakodó tartalmaknak a tulajdonságai, hogy ismétlődően megjelennek, nehezen irányíthatók, illetve zavarják a kognitív és viselkedéses tevékenységeket. Az eddigi eredmények alapján a figyelmi folyamatokat az egyik elsődleges kognitív faktornak azonosították a szorongás és traumás tünetek etiológiájában és fenntartásában. 

Habár sokan automatikusnak tartják ezeket a torzításokat, Wells and Matthews (1994) jelentős hatásokat véltek felfedezni. Modelljükben a pszichológiai zavar olyan perszeveratív feldolgozási beállítódással van kapcsolatban, amely a fenyegető ingereket helyezi előtérbe. Ennek a kognitív figyelmi szindrómának (cognitive attentional syndrome, CAS) a fokozott aktivációja azonban számos érzelmi zavarhoz vezethet, mivel növeli az aggodalom és a rumináció gyakoriságát. 

Az Figyelmi Tréning Technika (Attention Training Technique, ATT) módszerét Wells (1990) azzal a céllal fejlesztette ki, hogy fokozza a figyelem rugalmasságát, ezáltal az egyének megszabadulhassanak azon feldolgozási módjuktól, amelyben domináns a fenyegetések monitorozása és a rumináció. Ha az egyén képes a CAS-hoz kapcsolódó tevékenység feloldására, akkor visszatérhet a normális érzelmi feldolgozáshoz. Az eljárás a hallási figyelemgyakorlatok három kategóriájából áll: (1.) szelektív figyelem (a figyelem összpontosítása a kijelölt hangokra), a (2.) figyelemváltás (a figyelem gyors váltása a kijelölt hangok között), és a (3.) megosztott figyelem (lehető legtöbb egyidejű hangra való összpontosítás). 

Callinan, Johnson és Wells (2015) egy kontrollált, randomizált vizsgálat keretében nézte meg az ATT hatását a traumatikus stressz tüneteire és a figyelem beállítódásának rugalmasságára. Kutatásuk során manchesteri egyetemista diákokat toboroztak. Feltételi kritériumként szerepelt, hogy az adott személy életében jelen legyen egy olyan megterhelő esemény, amely több mint 1 hónapja történt, azonban intruzív gondolatokkal jár és jelentős distresszt okoz. A szűrőkérdőív kitöltése után a kutatásba végül 60 fő került be (18-28 évesek, 20 férfi és 40 nő). A résztvevőket random módon kísérleti (29 fő) vagy kontroll (31 fő) csoportba osztották. Összesen két alkalommal mérték fel a diákokat, amelyek között átlagosan 2 nap telt el. 

Az első alkalom során a résztvevők először egy IES („The Impact of Events Scale”) kérdőívet töltöttek ki, amelyet stresszes életeseményhez kapcsolódó aktuális érzelmi szorongás felmérésére használtak. Ezután a DMQ („The Detached Mindfulness Questionnaire”) kérdőív következett, amelyet a figyelmi rugalmasság vizsgálatára használtak. A kérdőív kiegészült azzal, hogy a résztvevőknek le kellett írniuk jelen időben a megterhelő eseményt, majd mesélni róla 5 percen keresztül. Ezután 3 percig visszahallgatták a beszámolójukat és meg kellett számolniuk az intruzív gondolataik számát. Ezután a PANAS („The Positive and Negative Affect Schedule”) teszt következett, ami a pozitív és negatív hangulatokat méri, majd pedig a „Self-Attention Rating Scale”, amelyben értékelni kellett a figyelem irányát (kifelé irányuló, egyenlő mértékű, befelé irányuló). Ezután következett a vizsgálat manipulációs része. A kísérleti csoportban az adott szakasz során 12 perces ATT hanganyagokat hallgattak a résztvevők. Az ingerek között óra, templomi harangok, madárdal, rovarok, forgalom és folyóvíz szerepelt. A kontroll csoport ezalatt az idő alatt nyomtatott lapokat kapott, amelyeken bizonyos számokat és betűket kellett jelölgetniük. Ezután mindkét csoport újraértékelte az „Self-Attention Rating Scale”-t. Ezután az ACCE („The Attentional Control Capacity for Emotional Representations Task”) feladat következett, amelynek célja, hogy mérje a figyelemváltás képességét az érzelmi tartalmak megközelítésére és távolítására. A feladatban a résztvevők egy hölgy arcát látják, a homlokán egy kis jellel. Ha az ingeranyag előtt egy sima felületet villan fel, akkor a hölgy arcán levő érzelmet kell visszajelezniük (boldog, mérges, semleges) a megfelelő gomb megnyomásával, míg, ha mintás felületet látnak, akkor a hölgy homlokán levő alakzatra kell figyelniük (kör, háromszög, téglalap). A feladat lényege, hogy az arcokra való figyelem az érzelmi mentális működésre adott reakcióidőt méri, míg az alakzatok egy semleges mentális működést mérnek, ezáltal vizsgálni lehet, hogy az adott személynek mennyire nehéz az egyik módból a másikba kapcsolnia (lényegében mi a váltás költsége). A vizsgálat során az érzelmi működésről a mentális működésre való váltás érdekelte a szerzőket. A kísérleti csoport végül azt a házifeladatot kapta, hogy 2x hallgassák meg otthon az ATT hanganyagot. 

A második alkalom során megkérdezték a kísérleti csoport tagjait, hogy mennyire sikerült elvégezniük és követniük a hanganyagok utasításait. Ezután újra kitöltötték a DMQ kérdőívet, mérték az intruzív gondolatok számát és felvették a PANAS kérdőívet. Újra elvégezték a manipulációs szakaszt (kísérleti ill. kontroll csoport), amely előtt és után értékelték a „Self-Attention Rating Scale”-t. Végül hasonlóan az elsőhöz az ACCE feladattal zárták a folyamtot. 

Az eredmények tekintetében a szerzők számos érdekes adathoz jutottak. A stresszes események hatása (IES) kapcsán a két csoport között nem találtak szignifikáns különbséget, tehát hasonló tapasztalatokkal rendelkeztek (összes résztvevő: M=30,27). A „Self-Attention Rating Scale” tekintetében a második alkalom végére a kísérleti csoport 26 tagja értékelte úgy, hogy kifelé mozdult a figyelem iránya, 3-an nem tapasztaltak változást és egyikőjük sem érzékelte, hogy befelé tolódott volna. Ezek az értékek a kontroll csoportnál eltérőek voltak, ott 17 résztvevő szerint kifelé mozdult, 4 szerint nem változott, 10 személy pedig úgy érzékelte, hogy befelé tolódott. Az intruzív gondolatok száma a kísérleti csoportban a két alkalom között, mintegy 51,27%-ot csökkent (1. alkalom: M=7,86; 2. alkalom: M=3,84), míg a kontroll csoportban ez a csökkenés csak 2% volt (1. alkalom: M=6,97; 2. alkalom: M=6,84), amely szignifikáns különbséget eredményezett. A negatív érzések száma (PANAS) szintén szignifikánsan alacsonyabb volt az ATT-t kapó csoportban (1. alkalom: M=23,86; 2. alkalom: M=16,59), azokhoz képest, akik nem részesültek benne (1. alkalom: M=21,76; 2. alkalom: M=19,35). A rugalmasság (DMQ) tekintetében a kísérleti csoport nagyobb változásról számolt be (1. alkalom: M=13,80; 2. alkalom: M=16,14), mint a kontroll csoport (1. alkalom: M=13,09; 2. alkalom: M=13,71), amely szintén szignifikáns különbségeket mutatott. 

A szerzők úgy vélik, hogy az ATT módosíthatja a feldolgozási stratégiát, így hasznos intervenciós technika lehet olyan pszichológiai zavarok esetén, amelyben központi szerepet kapnak a zavaró gondolati tartalmak.