Franklin, M. E., Kratz, H. E., Freeman, J. B., Ivarsson, T., Heyman, I., Sookman, D., ... & March, J. (2015). Cognitive-behavioral therapy for pediatric obsessive-compulsive disorder: Empirical review and clinical recommendations. Psychiatry Research, 227(1), 78-92.
Készítette: Tamás Petra
Az epidemiológiai tanulmányok becslései szerint 100 gyermekből és serdülőből kb. egy szenved klinikailag releváns kényszerbetegségben, amelyet, ha nem kezelnek gyakran felnőttkorig tart és számos negatív következménnyel jár. Emiatt a gyermekkori kényszerbetegség hatékony kezelése kulcsfontosságú. A kognitív viselkedésterápia (cognitive behavior therapy, CBT), akár önmagában, akár farmakoterápiával kombinálva a gyermekkori kényszerbetegség kezdeti kezelésének első választása. Helyszíneken és kultúrákon átívelő szignifikáns eredményeket mutattak ki az eddigi szakirodalmak: a kezelést követően a betegek többsége vagy túlnyomó többsége reagált a kezelésre, klinikailag jelentős és statisztikailag szignifikáns tünetcsökkenésről számoltak be. A jelenlegi áttekintés a Canadian Institute for Obsessive Compulsive Disorders (CIOCD) megbízásából készült tanulmánysorozat része, amelynek célja, hogy egy helyen tegye közzé mindazt, amit a kényszerbetegség kezelésének hatékonyságáról tudunk.
A tanulmányban az elmúlt tizenöt évben végzett, módszertanilag legszigorúbb vizsgálatokra összpontosítottak és ezáltal 14 angol nyelvű publikáció került be az alábbi kritériumok alapján. A beválogatás során elvárás volt, hogy: A minta gyermekkori kényszerbetegekből álljon (18 éves korig); Legalább egy összehasonlító csoportnak és 10 betegnek kell lennie; Egyértelműen meghatározott bevételi/kizárási kritériumok; Megbízható és valid diagnosztikai módszerek, továbbá randomizált elosztás a terápiás csoportokban; Megfelelő statisztikai elemzések; Az expozíció plusz válaszmegelőzés bevonása, amelyek megfelelnek a szakértői konszenzus által javasolt elfogadható klinikai gyakorlati standardoknak.
Az áttekintésben több szempontból is vizsgálták a CBT hatékonyságát, amelyek közül párat fogok az alábbiakban bemutatni. Az első a CBT hatékonysága gyógyszeres kezeléssel és pszichoterápiával összevetve. Haan és munkatársai – akik elsők között vizsgálták – a CBT és az expozíció és válaszgátlás (exposition and response prevention, ERP) kapcsolatát hasonlították össze a klomipramin gyógyszeres kezeléssel. Az előbbi mutatkozott hatékonyabbnak, azonban nem voltak megfelelő kontrollok egyik feltételnél sem, ezáltal ennek a fényében kell értelmezni az eredményeket. A Pediatric OCD Treatment Study I (POTS I; Pediatric OCD Treatment Study Team, 2004) volt az első több helyszínen végzett, randomizált, kontrollált vizsgálat, amely közvetlenül összehasonlította egy bevált gyógyszer (szertralin), a CBT és ezek kombinációjának hatékonyságát egy kontrollállapottal, a placebóval. Az ITT-elemzések eredményei mindhárom aktív kezelés - kombináció, CBT és szertralin - esetében jelentős előnyt mutattak a tablettás placebóval szemben. Ami az aktív kezelések összehasonlítását illeti, összességében a kombinált kezelés jobbnak bizonyult a CBT-nél és a szertralinnál, amelyek nem különböztek egymástól. Az adatokat másképpen vizsgálva azonban némileg más kép rajzolódott ki: a kombinált kezelésben részesült betegek körülbelül 54%-a, és a csak CBT-t kapó betegek 39%-a teljesítette a kiváló klinikai válasz kritériumait szemben a szertralint kapók körülbelül 21%-ával és a placebót kapók 3%-ával. Emellett a kombinált kezeléseken kívül a többi fennállás esetében egy helyszíni hatás is kimutatható volt.
Barrett és munkatársai a csoportos és egyéni terápia hatékonyságát vetette össze. Mindkét aktív kezelés jelentős javulással járt a várólistás csoporthoz képest: a kezelést követően az egyéni (CBFT) 88%-a, a csoportos (GCBFT) 76%-a és a várólistás fiatalok 0%-a már nem felelt meg a kényszerbetegség kritériumainak a strukturált interjúk szülői jelentése alapján. Az egyéni kognitív-viselkedéses családalapú terápia a gyermeki jelentések szerint a kényszerbetegség tüneteinek 65%-os csökkenésével járt, szemben a csoportos kognitív-viselkedéses családalapú terápia 61%-os arányával és a várólista változatlanságával.
A CBT gyakoriságát illetően Storch és munkatársai (2007) 40 7-17 éves kényszerbetegségben szenvedő 7-17 éves gyermek esetében hasonlították össze a 14 üléses CBT-t, amelyet a szokásos heti protokoll szerint adtak le, a 14 üléses napi (vagy intenzív) CBT-vel. A napi kezelés némi enyhe előnye azonnal a kezelés után nyilvánvaló volt más mérések tekintetében, de a csoportkülönbségek a 3 hónapos követéskor már nem voltak szignifikánsak. A remissziós státuszban nem voltak szignifikáns különbségek, az intenzív csoportban a gyermekek 75%-a, a heti csoportban pedig 50%-a felelt meg a remissziós státusz kritériumainak.
A koragyermekkori kényszerbetegségek családalapú kezelése 7 éves kor alatti gyermekek esetében jöhet szóba. Freeman és munkatársai a családalapú CBT-t – amely kisgyermekekre szabott, fejlődési szintnek megfelelő elemeket tartalmazott – és a családalapú relaxációs tréninget hasonlították össze. Az előbbiben nagyobb hangsúlyt fektettek a gyermek családi rendszerben való részvételének és attól való függőségének tudatosítására, továbbá a szülői tréning és viselkedéskezelési technikák beépítésére. A CBT-re randomizált 16 résztvevőből 69%-a klinikai remissziót elértnek minősült, míg a relaxációs tréning csoportban pedig a 20%-uk.
Az erős empirikus eredmények ellenére továbbra is számos olyan gyermek van, aki nem reagál a CBT-re, vagy aki reagál, de továbbra is maradványtünetei vannak ezért a kutatók azon dolgoztak, hogy megtalálják a CBT hatékonyságának további javításának módjait. Merlo és munkatársai a CBT motivációs interjúval (MI) való kiegészítésének hatékonyságát vizsgálták és azt találták, hogy az MI esetében jobb eredményeket kaptak közvetlen a kezelés után, azonban ez a hatás idővel csökkent. Az MI csoport résztvevői azonban átlagosan három üléssel korábban fejezték be a kezelést, mint a kontrollcsoportban résztvevők, akik pszichoedukációban részesültek. Ebből arra következtethetünk, hogy az MI-intervencióval történő kiegészítés felgyorsíthatja a kezelés előrehaladását és csökkentheti a szükséges ülések számát, ezáltal minimalizálva a családok terheit és a kezelésből való lemorzsolódás valószínűségét. Storch és mtsai a CBT korlátozott elérhetősége végett a webkamerás, online CBT hatásait vizsgálták meg várólistás kontrollcsoporttal. Az eredmények alapján az előbbinek számos előnyét azonosították, mint pl: a szolgáltatások költségeinek és terheinek csökkenését; a helyszínek növelését, amelyekben a CBT megvalósítható (pl. otthon, közösségi házak, iskola); a magánélet és a viszonylagos anonimitás növelését, ezáltal valószínűleg csökkentve a kezeléssel kapcsolatos egyéni akadályokat/stigmát; WEB-CBT jobbnak bizonyult minden mérésben, mint a várólistás. Korlátai ellenére (pl. kis mintanagyság, rövid várólista-kontroll) ez a tanulmány azt sugallja, hogy a webalapú szolgáltatás ígéretes stratégia a CBT elérésének javítására olyan páciensek számára, akiknek a személyes CBT-hez való hozzáférés földrajzilag vagy más gyakorlati okokból (pl. családi időbeosztási nehézségek) korlátozott.
Összességében a gyermekkori kényszerbetegség kezelésére szolgáló CBT az elmúlt 20 évben empirikusan alátámasztott kezeléssé nőtte ki magát és a világ minden tájáról származó randomizált tanulmányok igazolják hatékonyságát a különböző összehasonlító körülményekhez és az aktív gyógyszerekhez képest. Az intenzív kezelési sémák hatékonyak, bár a legtöbb beteg számára elegendőnek tűnik a körülbelül 12-14 hetes heti kezelés. Család bevonásának mértéke még kérdéses, de fejlődési szempontból egyértelmű, hogy a nagyon kisgyermekek kezelése családalapú megközelítést igényelnek. Az is látható továbbá, hogy a CBT motivációs interjútechnikákkal való kiegészítése potenciális előnyökkel járhat, azt még nem vizsgálták azonban, hogy a nagyfokú ellenállás esetében mennyire hatékony. A webalapú CBT hatékony lehet a kiválasztott betegek esetében, mivel enyhülne egy-két olyan gyakorlati teher, amely néhány beteget megakadályoz az ellátáshoz való hozzáférésben. A CBT önmagában és szerotonin-visszavétel-gátlókkal kombinálva is jobb kezelési alternatívát jelent az SSRI-kkel szemben, ezért is fontos a CBT terjesztése a gyermekkori kényszerbetegség kezelése esetében.
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése