Pánikzavar kognitív viselkedésterápiája vs gyógyszeres kezelése

Barlow, D. H., Gorman, J. M., Shear, M. K., & Woods, S. W. (2000). Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: A randomized controlled trial. Jama, 283(19), 2529-2536

Készítette: Lengyel Flóra

Bevezetés

A pánikbetegséghez gyakran lényeges életminőség csökkenést szokás társítani. A pánikbetegséggel küzdő egyének gyakran veszik igénybe mind a sürgősségi, mint az általános orvosi ellátást. A tüneteik ijesztőnek bizonyulhatnak: szívbetegségre hasonlíthatnak, hasi panaszokkal, szédüléssel járnak. Ezek akár megfoghatatlan kórképpé duzzadhatnak és folytatódhatnak.

A pánikbetegség szociális és gazdasági költségeit mindenképp érdemes figyelembe venni. A pánikbetegség sikeres kezelése az orvosi költségeket 94%-kal toldhatja el, tehát fontos a törekvés a sikeres kezelési mód megtalálására, akár különböző módszerek kombinálására.

Annak ellenére, hogy mind a gyógyszeres kezelés, és a pszichoterápia hatása is bizonyított, és az esetleges együttes hatásuk sem elhanyagolható, a róluk szóló kutatások leginkább párhuzamosan zajlottak mostanáig, néha még akár ellenségesen is.

Ez a cikk górcső alá veszi a lehetséges hatékony kezelési módokat.

Módszer

Kutatási dizájn

A cikk egy randomizált kontroll tanulmányt mutat be, amiben a kognitív viselkedésterápiát (CBT), és az Imipramine kezelést hasonlítja össze egymással és a pleceboval is. Tehát a következő csoportok voltak jelen: CBT, CBT + Imipramine, Imipramine, Imipramine + placebo, placebo. A kísérlet hatékonysága érdekében különböző számú személy vett részt minden egyes csoportban.

Az akut kezelés 12 héten át tartott, 11 alkalommal vettek részt rajta. A CBT-s alkalmak 50 percig tartottak, a gyógyszeres kezeléshez kapcsolódó alkalmak pedig kb. 30 percig. A kombinált kezelésben részt vevő személyek pedig 2 terapeutával is találkoztak, összesen hetente kb. 75 percig.

Akik jól reagáltak az akut kezelésre, eljutottak a kísérlet másik fázisába, ami egy 6 hónapos fenntartó kezelést jelentett.

Vizsgálati személyek

Pánikbetegséggel diagnosztizált személyek vehettek részt a vizsgálatban, valakinél társult hozzá enyhe agorafóbia, valakinél pedig nem.

Az előkezelés magában foglalta, hogy akik szedtek a vizsgálat előtt gyógyszert, azt teljesen ki kellett tisztítani a szervezetükből, hogy a kísérletet ne befolyásolja.

A kísérletet megelőző 2 hétben teljes körű laboratóriumi és fizikai kivizsgáláson is átestek a személyek, valamint megerősítették a diagnózisukat az Anxiety Disorders Interview Schedule-Revised (AIDS-R) segítségével. A kritériumok között szerepelt az is, hogy a személyek az elmúlt 2 hétben tapasztaljanak minimum egy enyhe pánikrohamot.

A kizáró kritériumokat a súlyos fizikai vagy mentális betegségek jelentették, például bipoláris zavar, szkizofrénia, öngyilkossági hajlam, stb.

312 személy vett részt a vizsgálatban.

Kezelési feltételek

A pszichoterápiaként alkalmazott CBT a Boston site-on lett kifejlesztve. Kombinálták az interoceptív exponálást, a kognitív újrastrukturálást és a légzőgyakorlatokat.

A gyógyszeres és a placebo kezelés pedig kettős-vak vizsgálatként valósult meg. Az Imipramine kezdődózisa 10 mg volt, amit napról napra fokozatosan emeltek 50 mg-ig, majd gyorsabban, míg az 5. hét végére elérték a 200 mg-ot.

Értékelés

Az elsősleges mérőeszköz a Panic Disorder Severity Scale (PDSS) volt. Mellette felvették a Clinical Global Impression Scale-t (CGI) is.

Mindkét eszköz reliabilitása magas, 90% feletti.

Intent-to-treat (ITT) és intent-to-continue (ITC) analízis is történt.

Kutatási kérdés: A CBT és a gyógyszer hatékonyabb-e a pánikzavar kezelésére a placebonál, valamint kombinálva hatékonyabban, mint külön-külön alkalmazva?

Ez a kérdés mind a posztakut, mind pedig a fenntartó kezelésre is vonatkozik, és az utánkövetés is fontos.

Eredmények

CBT magában, Imipramine magában vs. placebo: Mindkét kezelési módszer hatékonynak bizonyult a PDSS szerint, mind az akut, mind a fenntartó fázisban, viszont az Imipramine csoportban nagyobb volt a mellékhatások miatti lemorzsolódás aránya.

CBT vs. Imipramine: Nincs szignifikáns különbség a hatékonyság terén, viszont a gyógyszeres csoportban többen léptek ki a mellékhatások miatt.

Kombinált vs. önálló kezelés: A kutatók azt feltételezték, hogy a kombinált kezelés mindenképp jobbnak fog bizonyulni az önállónál. Viszont az eredmények nem mutatják egyértelműen ezt. A 3 ITT analízis közül csak egynél mutatkozott előny a kombináltt kezelés javára. A fenntartó kezelés során végzett ITT analízis és ITC analízis  szerint is a kombinált kezelés jobban szerepelt (PDSS-el mért adatok szerint). A kezelés abbahagyása után végzett ITT analízis szerint csak a CBT és a CBT + placebo csoportban mutatkozott fokozott hatékonyság a placebohoz képest.

Konklúziók

Az eredmények megmutatták, hogy mind az Imipramine, mind pedig a CBT hatékonyabb kezelésnek bizonyult a pánikbetegség kezelésére, mint a placebo. Az Imipramine esetében a válasz minősége magasabbnak bizonyult, míg a CBT-t hosszabb távon jobban tolerálták a személyek, tehát fenntarthatóbb. Az utóbbi jelenség egybevág a korábbi kutatásokkal, valamint ugyanez elmondható az Imipramine mellékhatásait és a gyógyszeres kezelés visszaesés veszélyét illetően is. A kombinált kezelésnek minimális előnye van csak a monoterápiával szemben. A CBT mellett adott gyógyszernek a posztakut fázisban volt előnye, de ez az előny nem bizonyult nagyobbnak, mint abban az esetben, amikor a CBT mellé placebot adtak. A CBT + Imipramine kombináció a fenntartó fázisban előnyösebbnek bizonyult, viszont a visszaesés aránya ebben a csoportban volt a legnagyobb.

Internetes kognitív viselkedésterápia szülés utáni depresszióval küzdő nőknek

Milgrom J., Danaher BG., Gemmil AW, Holt, C., Holt CJ., Seeley Jr., Tyler MS., Ross J. & Ericksen, J. (2016). Internet Cognitive Behavioral Therapy for Women With Postnatal Depression: A Randomized Controlled Trial of MumMoodBooster. Journal of medical Internet research, 18(3).

https://mummoodbooster.com

Készítette: Katona Nóra

A kutatás fő oka a tény, hogy szülés utáni depresszióban szenvedő nők kevesebb, mint 50%-a kér segítséget, még abban az esetben is, ha felismerik a depressziót. Az ellátás kerülésének okai gyakorta a stigmatizáltságtól való félelem, reménytelenség érzés, rossz anya szerep félelme, így fontos a terápia alkalmazásának népszerűsítése.

Ebben az ausztráliai randomizált kontroll vizsgálatban egy 6 üléses internetes (MumMoodBooster) program (melyet pszichometriailag korábban teszteltek) hatékonyságát vizsgálták, klinikai depresszió diagnózisát kapott, szülés után lévő nők mintáján. A MumMoodBooster program egy kognitív viselkedésterápiás beavatkozás, amely jelentős részt interaktív, magában foglal egy honlapot és telefonos coachingot is. A vizsgálatban két csoportot hasonlítottak össze (CBT vs általános ellátás), amelyben a résztvevők 18 évesnél idősebbek voltak és 1 évnél fiatalabb gyermekkel rendelkeztek. A kutatás kezdetekor, illetve a kutatás végén (12 hét) a mintában szereplő nők diagnosztikai felmérése történt telefonon a DSM-IV standardizált klinikai interjúja és a Beck Depresszió Kérdőív segítségével. A depresszió tüneteit emellett többször mérték a kutatás során a Patient Health Questionnare (PHQ) kérdőívvel, a csoportokat pedig az internetes randomizáció segítségével alkották meg. A szülés utáni depresszió (PND) definíciója szerint, major vagy minor depressziós epizód, amely a szülés utáni első évben kezdődik. A kutatás fő hipotézise az volt, hogy a MumMoodBooster használata csökkenteni fogja a depresszió tüneteit, és a depresszív epizód remissziója növekedni fog az általános ellátással szemben.

A kognitív viselkedésterápia hat internetes leckét foglalt magában, amelyek úgy lettek létrehozva, hogy elősegítsék az elköteleződést és viselkedésváltozást. A korábbi kutatásokon alapulva, a program felépítése viselkedésváltozást igénylő feladatokkal indult, amelyet kognitív feladatok követtek. A leckék tartalmaznak videókat, audio anyagokat, animációt, írásos anyagokat, illetve a résztvevők maguk is leírhatták az élményeiket, tölthettek fel fotókat. Létrehoztak egy nyomtatható leckekönyvet is, amelybe a résztvevők feljegyezhették a hangulati állapotukat és az aznap végzett aktivitásukat is, emellett házi feladatokat is adott a program. A CBT csoport telefonos segítséget is kapott, minden héten maximum harminc perc formájában, pszichológusok, klinikai szakpszichológusok és egészségpszichológusok személyében. Feladatuk a bátorítás, támogatás, az egyes feladatok átbeszélése volt.

A MumMoodBooster programja

Az általános ellátás alatt a vizsgálati személyek megneveztek egy egészségügyi dolgozót (általában a védőnőt, szülésznőt vagy háziorvost), aki megkapta a klinikai felmérés során létrejött anyagokat és a beteggel, valamint más orvosokkal együtt kezelési tervet dolgoztak ki, emellett írásos anyagokat, e-maileket kaptak.

A kutatás végén a CBT-t kapók 79%-a nem felelt meg a depresszió kritériumainak a DSM-IV és a BDI alapján, ellentétben az általános ellátást kapó csoporttal, ahol az arány 18% volt. E két fő faktor mellett vizsgálták a szorongást, negatív gondolatokat, párkapcsolati elégedettséget, szülői énhatékonyság érzését, ezek a változók nem mutattak szignifikáns különbséget. A vizsgálati csoportban a Likert skála szerint 2-4 közötti elégedettséget jelöltek meg a vizsgálati személyek a programmal, ugyanakkor csak 86%-uk teljesítette mind a hat ülést. Mind a két csoportban, ám az általános ellátást kapó csoportban szignifikánsan többen kerestek külső segítséget (fórumok, csoportterápiák, orvosi vélemények).

Kognitív viselkedésterápia vs. szemmozgásokkal történő deszenzitizálás és újrafeldolgozás (EMDR) pánikzavar kezelésében

Horst, F., Den Oudsten, B., Zijlstra, W., de Jongh, A., Lobbestael, J., & De Vries, J. (2017). Cognitive behavioral therapy vs. eye movement desensitization and reprocessing for treating panic disorder: a randomized controlled trial. Frontiers in psychology, 8, 1409.

Készítette: Gondár Vivien Nóra

Számos hatékonyságvizsgálat kimutatta, hogy a kognitív viselkedésterápia (CBT), különösen az interoceptív expozíció az egyik leghatásosabb intervenció pánikzavar esetén. Ez az eljárás igyekszik a páciensben újrateremteni azokat a fizikai érzéseket, érzeteket, amelyek egy pánik rohammal köthetők össze (például hiperventiálláció), annak érdekében, hogy a páciens megtapasztalja, hogy a legrosszabb várható kimenetel (például halál) nem következik be. Megközelítőleg a páciensek 40-90%-a a kezelés után „pánikmentes”, továbbá különböző tanulmányok rámutattak arra is, hogy kognitív viselkedésterápiát követően a páciensek életminősége is javul. Mindezek ellenére vannak olyan személyek, akiknek a kognitív viselkedésterápia után további kezelésre van szükségük, mivel előfordulhat, hogy a terápia náluk nem használ, a gyógyulás nem teljes, illetve más affektív zavar jelentkezik.

Az EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing – szemmozgásokkal történő deszenzitizálás és újrafeldolgozás) terápia egy olyan kezelés, amelyet leginkább traumát átélt személyek kezelésekor alkalmaznak. Az EMDR terápia fókuszában a traumatikus események nyugtalanító emlékeinek feloldása áll. A páciens szemmozgásokat végez (vagy más bilaterális stimulációt kap, például mindkét fülbe adott auditív ingereket), miközben a lehető legrészletesebben igyekszik felidézni a felkavaró emléket és a hozzá kapcsolódó asszociációkat. A kognitív viselkedésterápia mellett az EMDR a legajánlottabb terápia pszichológiai trauma esetén. Míg az EMDR hatékonyságát poszttraumás stressz zavar (PTSD) esetén számos tanulmány bizonyította, alkalmazhatóságát egyéb szorongásos zavarok (például pánikzavar) estén alig vizsgálták, holott számos magyarázata van, hogy miért lehet hasznos kezelés pánikzavar esetén. Először, a pánikrohamok hirtelen jelentkeznek, félelmet és életveszélyt él át a személy. Másodszor, a pánikrohammal kapcsolatos emlékek hasonlítanak a traumatikus emlékekhez, amelyek PTSD esetén figyelhetők meg. Harmadszor, vannak olyan jelek, amelyekből arra lehet következtetni, hogy pánikzavar gyakran egy vagy több aggasztó, lesújtó életesemény után alakul ki.

A bemutatott kutatás célja az volt, hogy megvizsgálja, hogy az EMDR terápia nem kevésbé hatékony, mint a kognitív viselkedésterápia a pánikzavar kezelésében.

A résztvevőket egy holland, tilburgi kórházban toborozták és kezelték 2010 februárjától 2013 decemberéig. A kutatók különböző kérdőíveket használva felmérték a résztvevők pánikzavarának súlyosságát, a testi érzetekkel kapcsolatos szorongását, az életminőségét, illetve azt is, hogy milyen helyeket, helyzeteket kerül el. A részvételre alkalmas pácienseket – random módon – a két kezelési csoport egyikébe osztották. Mindkét csoportban standardizált kezelési protokollt használtak. A pácienseket megvizsgálták a kezelés előtt, a kezelés lejártakor és a kezelés után három hónappal.

A kognitív viselkedésterápia 13 hetes kezelésből áll, egy ülés hatvan perces. Az első részben a pácienseket tájékoztatják a pánikrohamokról és a pánikzavarról (pszichoedukáció). A második részében relaxációs feladatokat tanulnak a páciensek, amelyek segítenek az általános szorongás csökkentésében. A harmadik rész expozíciós feladatokból áll, amelynek célja, hogy a páciens hozzászokjon és megküzdjön a testi érzetektől való félelemmel. A negyedik részben kognitív terápia során a páciens megtanulja felismerni az automatikus, aggódó gondolatait és ezeket átformálja alternatív, adaptív gondolatokká. Végül az in vivo expozíció során a páciens megtanul megküzdeni a szorongással az olyan helyzetekben, amelyektől félt, és amelyeket elkerült.

Az EMDR terápia is 13 hetes kezelésből áll, szintén hatvan perces ülésekkel. Először tájékoztatják a pácienst az EMDR terápiáról, azonosítják a traumatikus emlékeket és értékelik az aktuális tüneteket. Azokat az emlékeket, amelyek a legtöbb nyugtalanságot okozzák (például az első vagy a legrosszabb pánikroham) újra feldolgozzák alternáló auditív ingerek hallgatásával. Az EMDR terápia során arra kérik a pácienseket, hogy számoljanak be a traumatikus emlékképekről eszükbe jutó asszociációkról, majd fókuszáljanak ezekre. Ezt addig folytatják, amíg a páciens már nem számol be distresszről az emlékképhez kapcsolódóan. Ezt követően a páciensnek pozitív gondolatokat kell megformálni az emlékképre vonatkozóan.

Az eredmények alapján az EMDR terápia nem rosszabb a kognitív viselkedésterápiánál a pánikzavar tüneteinek kezelésében, beleértve a szorongással kapcsolatos kogníciókat, a testi érzetektől való félelmet és az életminőséget. A kognitív viselkedésterápia pánikzavar esetén a páciens fizikai érzeteit célozza, míg a múlt nyugtalanító emlékeit, amelyek a pánikzavar alapjai lehetnek, kezeletlenül hagyja. Ezzel szemben EMDR terápia során az emlékeket célozzák és dolgozzák fel, míg a protokoll csak közvetetten foglalkozik az olyan ingerekkel, amelyek pánikrohamot idézhetnek elő.

Egy moduláris Kognitív-viselkedésterápia megalkotása egy igen új pszichológiai kórkép kezelésére, Testdiszmorfiás zavar és ami mögötte van.

Wilhelm, S., Phillips, K. A., Fama, J. M., Greenberg, J. L., & Steketee, G. (2011). Modular cognitive–behavioral therapy for body dysmorphic disorder. Behavior Therapy, 42(4), 624-633.

Készítette: Fülöp Ákos Győző

Mikor nekikezd egy cikknek az ember, a cím után az absztraktot olvassa el figyelmesen. A szerzők a Harvardon dolgoznak, amely igen jó előjelnek számíthatna. Mégis az előbb említett bevezető összefoglaló (absztrakt) csalódásnak bizonyult, első ránézésre. De természetesen itt nem adhatja fel az ember, a lényeg a továbbiakban lesz.

Az elvárás beteljesül és egy kivételesen jó cikket olvashattam végig. Értékes példája annak, hogyan kell egy klinikai vizsgálatot precízen összeállítani.

Egy olyan moduláris kognitív viselkedésterápiás csomagot készítettek a kísérletvezetők, amellyel célzottan egy igen új kórképet lehet eredményesen kezelni. A moduláris kifejezés ebben az esetben azt jelenti, hogy olyan paneleket alkottak meg, amelyek különböző tünetek kezelésére alkalmasak. Így a szakember egyénre tudja szabni a terápiát.

A testdiszmorfiás zavar a saját test észlelésének súlyos zavara. A beteg saját testét vagy testrészét torznak, visszataszítónak észleli. Jelentős szenvedést okoz a mindennapokban a folyamatos ellenőrizgetés, a képzelt deformitás rejtegetése vagy akár annak önkezű korrekciója. Az olvasott vizsgálatban a résztvevők között volt aki a hajával, más a fenekével, megint más az orrával nem volt elégedett, sőt, a vélt defektussal való foglalatosság a mindennapjainak, munkájának, társas kapcsolatainak rovására ment.

A DSM 5.-ben Kényszeres és kapcsolódó zavarok (300.7) között, még a BNO 10-ben az F45.2 alatt találhatjuk meg. Összességében, a BDD-s személyek túlzottan hangsúlyozzák a részleteket és nincs holisztikus percepciójuk.

A modern világunk kulturális berendezkedése táptalaj a betegség burjánzásának. Az amerikai lakosság 1.7-2.2%, még Magyarországon majd 2000 embert érinthet. Az amerikai statisztikai adatokat nézve, 22%-uk abbahagyja az iskolát vagy kilép a munkahelyéről, 45%, de akár 80% is lehetnek öngyilkossági gondolataik. Még 24%-uk öngyilkossági kísérletet tesz.  Ezen statisztikák értelmezését nehezíti, hogy nincs betegségbelátása a testdiszmorfiás zavarral küzdő egyénnek.

A kognitív-viselkedésterápia célja a torzult gondolkodásminták azonosítása és azok megváltoztatása. Amely jelen esetben az irreális, a testrészekre irányuló gondolatok azonosítását és átdolgozását jelentette.

Maga a kutatás igen elegánsan lett megtervezve és kivitelezve. Már a legelején igen precíz kritériumokat fektettek le a Harvard munkatársai, még a végén nem voltak restek önkritikát gyakorolni.

A kutatás 18-22 héten keresztül tartott, amely után még 3-6 hónapos szoros után követéssel tartották a kapcsolatot a résztvevőkkel.

A kutatás szépségét a beválasztási és kizárási kritériumok körültekintő megtervezése nyújtja a számunkra. Amely öt lépcsőben gyönyörűen bebiztosítja az eredményességet.

1.)        A résztvevőket a Massachusetts General Hospital és a Buttler Huspital-ból toborozták, oly módon, hogy a kezelőorvosokat (pszichológusokat és pszichiátereket) tájékoztatták a kísérletről és őket kérték meg az üzenet eljuttatására a ténylegesen rászorulóknak.

2.)        Első körben telefonon egyeztettek az érdeklődőkkel. A beszélgetés során sokakat kiszórtak, akik más motivációtól vezérelve hívták fel a telefonszámot.

Az első két kör után 153 fő maradt, akikkel személyesen találkoztak és folytatták a vizsgálatban való részvétel kritériumainak feltárását.

3.)        Beválasztási kritériumok között a legfontosabb volt a diagnosztizálás, amelyet strukturális interjúval és két diagnosztikai teszttel végeztek el. Ezen felül éles kritérium volt, a tünetek minimum fél éves fennállása .

4.)        Kizárási kritériumok 8 feltételből álltak. Csak párat érintve, aktív öngyilkossági veszélyeztetettség, abúzus vagy dependencia az elmúlt 3 hónapban, demencia vagy agykárosodás, csak, hogy a három legmarkánsabbat említsem. Összességében azt mondhatjuk, hogy azon személyek kizárásra kerülte, akiknek járó beteg ellátáson túl szorultak volna kezelésre, illetve elvárásaik, tapasztalataik befolyásolták volna a részvétel eredményeit.

5.)        Az elköteleződés megszilárdítása és hosszútávú együttműködés zálogaként a résztvevőknek bizonyosságot kellett adniuk arról, hogy a kísérlet során nem vesznek részt más kezelésen, illetve nem változtatnak gyógyszerelésükön.

Ezen procedúra végére 153 főből 12 fő maradt, 7 nő és 5 férfi. A legtöbben (4) a hajukkal, még egy személy a fenekével volt patológiásan elégedetlen. Átlagosan 15.1 éves korukban jelentkeztek először a tünetek. Átlag életkor 32.2 év.

A beválasztott személyeket két véletlenszerű csoportra bontották, egyik fele 18, a másik fele pedig 22 ülésből álló kezelésen vett részt. Az első 4 hétben heti kétszer majd egyszer találkoztak a terapeutákkal. Mindvégig biztonsági eljárással követték a folyamatot. Folyamatosan monitorozták a résztvevők állapotát Beck depressziós kérdőívvel és egy független klinikai szakpszichológus bevonásával.

A kezelés során különböző technikákat váltogatva, kúraszerűen felhasználva haladtak a gyógyulás rögös útján. Pszichoedukáció során a specifikus tünetekre való kognitív-viselkedés modellekre vonatkozó ismereteiket bővítették, majd a jellemző tévhiteket azonosították és korrigálták.  A kognitív szerkezet átalakítása már egy mélyebb folyamat, melynek során a maladaptív gondolatok értékelésével és kijelölésével a kognitív hibák azonosítása történik. Majd harmadik elemként (exponálás) az elkerülő magatartás, diszkonfort érzést okozó helyzetek hierarchiáját állították fel, hogy ezek ismeretében a rituális viselkedések számát csökkentsék. A teljes holisztikus látásmód elősegítése érdekében mindfulness és perceptuális retraining technikákat alkalmaztak. Majd a folyamatban előrehaladva a mélyebb szintek azonosítása érdekében haladó kognitív stratégiákat fejlesztettek. Mindezek mellett a visszaesés megelőzésére nagy hangsúlyt fektettek.

A moduláris beavatkozások tünet specifikus rugalmas részegységként egyénre szabottan a problémára fókuszálva a következő négy tünetcsoportra volt használható:

1.)        Kényszeres bőrszedés és hajhúzás

2.)        Izmosság, alak vagy súllyal történő túlzott foglalatosság

3.)        Kozmetikai kezelések túlzott használata

4.)        Hangulatkezelés és motiváció erősítés

Az eredmények tanúsága szerint a terápia működött. A résztvevők csak a hosszával voltak elégedetlenek, amelyet túl rövidnek tartottak. Ezt lefordítva kijelenthetjük, hogy jól érezték magukat a helyzetben. A beavatkozással való elégedettségi szint 88.9%.

A téveszmék csökkentek a legdrasztikusabban, átlagosan 26%-al a kezdetben mért szinthez képest. A depresszió értéke csökkent, még az élettel való elégedettség nőtt.

A kutatás előnye, hogy egy jól replikálható kísérleti helyzetet hozott létre. Bár a kulturális hatások befolyásoló hatása kevéssé érintett. De biztosan elmondható, hogy egy modulárisan, minden hozzáértő terapeuta részére elérhető, alkalmazható és rugalmasan személyre szabható kezelési csomagot fejlesztettek ki és teszteltek le.

Negatívuma a vizsgálatnak, hogy sok volt a kizárt személy, ezáltal nagyon kicsi lett a minta. A kizárások mentén felmerült az is, hogy a nagyon súlyos esetekkel nem foglalkozott a tanulmány. A rájuk való hatásosság kérdéses. A kísérletet magas rangú gyakorlott orvosok végezték, ezáltal kérdésként merül fel, hogy kezdő terapeuták bevonásával is ilyen kiemelkedő eredményeket produkáltak volna.

Zárszóként jelenjen meg, hogy először vizsgálták tudományos alapossággal a kognitív-viselkedésterápiák hatékonyságát a testdiszmorfiás zavar kezelésében.

Fokális pszichodinamikus terápia, CBT és az általában használt kezelési protokoll hatékonysága anorexia nervosával élő járóbetegek esetében - RCT

Zipfel, S., Wild, B., Groß, G., Friederich, H-C., Teufel, M., Schellberg, D., E Giel, K., de Zwaan, M., Dinkel, A., Herpertz, S., Burgmer, M., Löwe, B., Tagay, S., von Wietersheim, J., Zeeck, J., Schade-Brittinger, C., Schauenburg, H., & Herzog, W. (2014). Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial. Lancet 11; 383 (9912): 127-137. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61746-8

Készítette: Fejes Nikolett Éva

Vizsgálat háttere, céljai

A mentális zavarok közül a szomantikus érintettség miatt, az anorexia nervosa jár a legmasabb morbiditási aránnyal (Arcelus, Mitchell, Wales, és Nielsen, 2011; Zipfel, Löwe, Reas, Deter, és Herzog, 2000), és gyakoriak a relapszusok is (Halmi et al., 2005). A betegség lefutása, különösen kezelés nélkül gyakran krónikus (Zipfel et al., 2014). A páciensek életminősége gyakran alacsonyabb, és a betegségteher az egyénekre, a családokra (Bulik et al., 2007) és a társadalomra nézve is magas (McIntosh et al., 2005). Az anorexia incidenciája minimum 8 egyén/100ezer fő/év, a prevalenciája lányok és fiatal nők esetében átlagosan 0,3% (Smink, van Hoeken, és Hoek, 2012). A zavar súlyossága, a kedvezőtlen prognózis és az alacsony prevalencia okán szükség van nagy elemszámú randomizált kontrollvizsgálatokra (Dare, Eisler, Russell, Treasure, és Dodge, 2001). A nemzetközi kezelési útmutatók szerint a pszichoterápia az elsődlegesen választandó kezelési forma anorexia nervosa esetén. Azonban ennek ellenére eddig nem álltak rendelkezésre olyan tanulmányok, amelyek egyértelműen bizonyítanák az egyes pszichoterápiák hatékonyságát (Herzog, Munz, és Kächele, 2004).

Vizsgálat célja

Mivel hiányosak az egyes pszichoterápiák hatékonyságát vizsgáló kutatások, ezért minél előbb szükség volt egy jól megtervezett pszichoterápiás kontrollvizsgálatra a témában, amire jelen vizsgálat kísérletet tett. A kutatók e célból kialakították az Anorexia Nervosa Treatment of Outpatients (ANTOP) programot, amelyben két, kezelési kézikönyvön alapuló, anorexiás felnőtteknek kialakított evészavar specifikus pszichoterápia hatékonyságát vizsgálták. E terápiák a fokális pszichodinamikus terápia és a CBT voltak az optimalizált általában használt kezelési prokollal összevetve.

Vizsgálati elrendezés és résztvevők

Az ANTOP egy multicentrikus, randomizált kontroll hatásvizsgálat felnőtt anorexia nervosával élők esetében. Két éven át szűrték ki a vizsgálat résztvevőit tíz német egyetemi kórházból. A páciensek véletlenszerűen kerültek be a 10 hónapos kezelések egyikébe (fokális pszichodinamikus terápia, enhanced CBT, a szokásos kezelési protokoll) 1:1:1 eloszlásban.

Kezelések

Az ANTOP vizsgálatban résztvevő minden páciens számára megfelelő orvosi ellátás volt biztosítva, ami rendszeres szűréseket, illetve a háziorvosok vizsgálatba való bevonását jelentette. Az esetleges komplikációk elkerülése végett a pácienseknek legalább havi egyszer látogatást kellett tenniük a háziorvosuknál, akiket a vizsgálat céljáról informáltak.

Fokális pszichodinamikus terápia

A fokális pszichodinamikus terápia első lépéseként standardizált, operacionalizált pszichodinamikus diagnosztikai interjú segítségével kerül azonosításra a páciens pszichodinamikai fókusza. Ez a kezelés megközelítőleg három kezelési fázisra osztható. Az első rész leginkább a terápiás szövetségre, az anorexiás magatartás melletti érvekre, az ego-szintonikus hiedelmekre és az önértékelésre összpontosít. A második rész fő fókuszában az interperszonális kapcsolatok és az evési (anorexiás) viselkedés közti összefüggések állnak. Az utolsó fázis célja a terápiás változások mindennapokba való átültetése, illetve a terápia lezárása. Minden terápiás ülés előtt egy független szakember megmérte a páciens testsúlyát és értesítette a terapeutát az eredményről.

Kognitív viselkedésterápia (enhanced cognitive behavior therapy)

A CBT terápia számos modulból áll, amelyekben a motiváció (a jó kezdés), a táplálkozás, a szabályok megalkotása és a visszaesés megelőzése (jó végzés) elengedhetetlenek. Más modulok a kognitív átstrukturálást, az érzelemszabályozást, a szociális készségeket és az önértékelést helyezik a központba. További speciális fókusza a kezelésnek a páciensek edukálása az éhezés és a tartósan alacsony testsúly hatásairól, illetve segíteni az egyéneket a rendszeres étkezés betartásában. Az énhatékonyság és az önmonitorozás erősítése szintén a terápia céljai közé tartozik. A páciensek házi feladatokat is kapnak annak érdekében, hogy a terápiás változásokat a mindennapi életbe is áthelyezzék.

Szokásos optimalizált kezelés

A szokásos kezelési csoportba kerülők segítséget kaptak olyan terápiás lehetőségek keresésében, ahol a terápiát evési zavarokra specializálódott terapeuták végezték és a német egészségbiztosítási rendszer által finanszírozottan dolgoztak. A páciensek háziorvosainak is aktív szerepe volt a kezelésben és a kezelés monitorozásában (rendszeres testsúlymérés, havi vérképvizsgálat stb.). Az anorexia szomatikus és pszichiátriai kockázatainak fontosságára is kiképzést kaptak, így felismerték a veszélyeztetett pácienseket, és adott esetben kórházi kezelésre küldhették őket. A vizsgálat során ebben a csoportban a terápia típusa és mennyisége nem volt szabályozva. Az e csoportba osztott páciensek legalább öt felmérésben vettek részt a kutatói csoport által, ahol a súlyukat, vérképüket, evési patológiáikat és a pszichiátriai komorbiditást is mérték, illetve monitorozták.

Eredmények, megbeszélés

A vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy mind az optimalizált szokásos kezelés, a fokális pszichodinamikus terápia és a CBT jelentős súlygyarapodással és az általános és evészavar specifikus pszichopatológiák mértékének csökkenésével jártak a kezelés során. Ezek a pozitív hatások pedig a 12 hónapos utánkövetés során is megmaradtak. Nem volt szignifikáns különbség a súlygyarapodásban a 3 kezelési csoport között. Azonban a globális kimeneti változó szerint a pszichodinamikus terápiában részt vevők magasabb gyógyulási rátával rendelkeztek a szokásos kezeléshez viszonyítva a 12 hónapos utánkövetés során. Noha a terápia mennyiségében nem volt szignifikáns különbség a 3 csoport között (kb. 40 ülésben vett részt mindenki), az eredmények szerint a szokásos kezelésben résztvevők gyakrabban igényeltek kiegészítő kezelést (41%), a fokális pszichodinamikus terápiához (23%) és a CBT-hez viszonyítva (35%).

Interpretáció

A tanulmány eredményei szerint lehetséges az anorexia nervosával élők biztonságos multicentrikus kezelése, a súlygyarapodás serkentése és az evészavaros patológiák és  komorbid pszichiátriai zavarok csökkentése. A kutatás továbbá támogatja a kezelési útmutatót követő intervenciók használatát is. A fokális pszichodinamikus terápia volt a legkedvezőbb a gyógyulási ráta szempontjából a 12 hónapos utánkövetésben, míg a CBT terápia volt a leggyorsabb a súlynövekedésben és az evészavaros patológia mérséklésében.

Referencia lista

Arcelus, J., Mitchell, A. J., Wales, J., & Nielsen, S. (2011). Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders: a meta-analysis of 36 studies. Archives of general psychiatry, 68(7), 724-731.

Bulik, C.M., Berkman, N.D., Brownley, K.A., Sedway, J.A., & Lohr, K.N. (2007). Anorexia nervosa treatment: a systematic review of randomized controlled trials. International Journal of Eating Disorders, 40,310–320.

Dare, C., Eisler, I., Russell, G., Treasure, J., & Dodge, L. (2001). Psychological therapies for adults with anorexia nervosa: randomised controlled trial of out-patient treatments. British Journal of Psychiatry, 178, 216–221.

Halmi, K. A., Agras, W. S., Crow, S., Mitchell, J., Wilson, G. T., Bryson, S. W., & Kraemer, H. C. (2005). Predictors of treatment acceptance and completion in anorexia nervosa: implications for future study designs. Archives of general psychiatry, 62(7), 776-781.

Herzog, W., Munz, D., &  Kächele, H. (2004). Essstörungen Therapieführer und psychodynamische Behandlungskonzepte. Stuttgart: Schattauer.

McIntosh, V. V., Jordan, J., Carter, F. A., Luty, S. E., McKenzie, J. M., Bulik, C. M., ... & Joyce, P. R. (2005). Three psychotherapies for anorexia nervosa: a randomized, controlled trial. American Journal of Psychiatry, 162(4), 741-747.

Smink, F. R., Van Hoeken, D., & Hoek, H. W. (2012). Epidemiology of eating disorders: incidence, prevalence and mortality rates. Current psychiatry reports, 14(4), 406-414.

Zipfel, S., Löwe, B., Reas, D. L., Deter, H. C., & Herzog, W. (2000). Long-term prognosis in anorexia nervosa: lessons from a 21-year follow-up study. The Lancet, 355(9205), 721-722.

Zipfel, S., Wild, B., Groß, G., Friederich, H-C., Teufel, M., Schellberg, D., E Giel, K., de Zwaan, M., Dinkel, A., Herpertz, S., Burgmer, M., Löwe, B., Tagay, S., von Wietersheim, J., Zeeck, J., Schade-Brittinger, C., Schauenburg, H., & Herzog, W. (2014). Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial. Lancet 11; 383 (9912): 127-137. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61746-8

Kognitív Viselkedésterápia Alkalmazása Depresszióval és Szorongással Küzdő Fiatal Felnőtteknél Egy Teljesen Automatizált Beszélgetőtárs, a Woebot Segítségével

Fitzpatrick, K. K., Darcy, A., & Vierhile, M. (2017). Delivering cognitive behavior therapy to young adults with symptoms of depression and anxiety using a fully automated conversational agent (Woebot): a randomized controlled trial. JMIR mental health, 4(2).

Az összefoglalót készítette: Déri Melinda

Az internet alapú kognitív viselkedésterápiás (CBT) applikációk hatékonynak bizonyultak, de kis mértékű terápiás elköteleződés jellemezte őket. A Woebot, az automatizált beszélgetőtárs növelheti az elköteleződés mértékét a terápia iránt, így elősegítve az esélyét annak, hogy a páciens segítséget kapjon. Jelen tanulmány célja, hogy meghatározza egy teljesen automatizált beszélgetőtárs megvalósíthatóságát, elfogadhatóságát és előzetes hatékonyságát, amely önsegítő programot biztosít szorongással és depresszióval küzdő egyetemi hallgatók számára.A vizsgálatban 70 fő vett részt, életkorukat tekintve 18-28 évesek. A hallgatóknál a szorongás és depresszió jelenlétét önbevallás alapján azonosították. A résztvevőket az egyetem közösségi média oldalán toborozták, majd véletlenszerűen két csoportra osztották őket. Az egyik csoport 2 héten keresztül, összesen maximum 20 óra önsegítő tartalmat kapott a Woebot segítségével, melyeket az automatizált beszélgetőpartner az applikáción keresztül írásos üzenetek formájában közvetített számukra. Az applikáció a kognitív viselkedésterápia alapelveit és módszereit követi. A másik csoport csupán egy depresszióról informáló elektronikus könyvet kapott.Két hét elteltével minden résztvevővel kérdőíveket töltettek ki, melyek a szorongás és a depresszió mérésére szolgáltak. A vizsgált személyek átlagos életkora 22 év volt, közülük 67% nő. Az első csoportban, akik a Woebot beszélgetőpartnert használták, szignifikáns csökkenés volt kimutatható a depressziót tekintve, míg a másik csoportnál nem volt kimutatható változás. A szorongás mértéke mindkét csoportban csökkent.A részvevők nagy része arról számolt be, hogy nagyon empatikusnak érezte a Woebot-ot, illetve úgy beszéltek róla, mint „vidám kis barát” és inkább személynek tekintették, mint robotnak, amely különösen azért érdekes, mert az elnevezéskor figyelmet fordítottak arra, hogy a név inkább a robot jelentést hordozza magában, minthogy egy személyre utaljon. Más kutatásokban is arra jutottak, hogy az egészség és a mentális egészség területén hatékony terápiás kapcsolat alakulhat ki ember és robot között. Emellett egy vizsgálatban megfigyelték, hogy a résztvevők nagyobb hajlandóságot mutattak arra, hogy felfedjék problémáikat és kitárulkozzanak, amikor egy olyan robottal beszélgettek, melyet mesterséges intelligencia vezérelt, mint amikor egy olyannal, amit egy valódi személy.Tehát megállapíthatjuk, hogy az automatikus beszélgetőpartner megvalósítható, vonzó és hatékony módja lehet a kognitív viselkedésterápiának, melyet az emberek szívesen fogadnak és használhatnak hétköznapjaik során, így megküzdve problémáikkal és fejlesztve önmagukat.

Kognitív viselkedésterápia hatékonyságának vizsgálata kényszeres zavarban: metaanalízis

Olatunji, B. O., Davis, M. L., Powers, M. B., & Smits, J. A. (2013). Cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis of treatment outcome and moderators. Journal of Psychiatric Research, 47(1), 33-41.

Készítette: Kálmán Anett

Az obszesszív-kompulzív zavar (obsessive-compulsive disorder, továbbiakban: OCD) visszatérő, tolakodó kényszergondolatokkal (obszessziókkal) és/vagy kényszercselekvésekkel (kompulziókkal) jellemezhető mentális probléma, mely jelentős distresszel jár és interferál a napi életvitellel. A funkcionális károsodásra adott válaszként megjelenő komorbid major depresszió élettartam prevalenciája 12,4 - 60,3 % közötti értéket mutat. Az OCD a felnőttek 2-3%-át, a gyermekek 1%-át érinti. A tünetek jelentős redukciója érhető el kognitív viselkedésterápiás (cognitive-behavioral therapy, továbbiakban: CBT) módszerekkel, melyek alapelve, hogy a mentális zavarok fennmaradásának hátterében kognitív, illetve viselkedéses faktorok játszanak szerepet és a pszichológiai kezelés célja változást hozni ezen tényezőkben kognitív és viselkedéses technikák használatán keresztül. OCD esetén az egyik leggyakrabban használt CBT-s módszer az expozíció és válaszprevenció (exposure and ritual prevention, továbbiakban: ERP), melynek során a személyt hosszan kiteszik a félelemkeltő szituációnak, de megakadályozzák a kompulzió létrejöttét. Metaelemzések alapján az ERP 48%-kal képes csökkenteni a tünetek mennyiségét. Az intruzív gondolatok jelentőségéről és megjelenéséről alkotott diszfunkcionális hiedelmek módosítását célozza meg a másik CBT technika, a kognitív terápia (cognitive therapy, továbbiakban: CT). Korábbi felmérések alapján a CT önálló használatához képest az ERP, illetve az ERP és CT kombinációja hatékonyabb. A kezelés kimenetelének prediktív tényezőivel kapcsolatban azt mutatták ki, hogy a terápiát megelőző súlyosabb OCD és magasabb depresszió szint bejósolja a rosszabb terápiás választ.

Az eddig összefoglaltak nyomán a kutatás vezetői először is azt kívánták felmérni, hogy a kezelést követő és az utánkövetéses mérések alapján a kontroll feltételekhez képest a CBT hatékonyabb-e az elsődleges és másodlagos (depresszió) tünetek redukciójában. Másodrészt arra a kérdésre keresték a választ, hogy a terápiát megelőző magasabb súlyossági szint és depresszió érték bejósolja-e az alacsonyabb hatékonyságot. A CBT eredményének prediktálásához minta-, tanulmány-, kezelés specifikus jellegzetességek tesztelése informatív lehet, ezért a metaelemzés célja volt annak feltérképezése is, hogy a kezelés hatékonyságát módosítják-e olyan moderátor tényezők, mint a kezelés típusa (ERP, CT), a kontroll típusa (placebo és várólista), az életkor, a tünetek időtartama, a zavar kezdetének időpontja, a nők aránya, a komorbiditás aránya, az ülések száma, a kezelés integritásának ellenőrzése/vak értékelés, a populáció (gyerek vagy felnőtt) és a kezelés formája (egyéni vagy csoportos).

Az átfogó metaanalízis elkészítéséhez kontrollált, randomizált, CBT-t alkalmazó vizsgálatok kerültek kiválasztásra, melyek felkutatása online adatbázisok segítségével valósult meg. A tanulmányban összesen 16 vizsgálat 756 fős mintával vett részt.

Az elsődleges tünetek tekintetében a kontroll feltételekhez viszonyítva a CBT hatékonyabbnak mutatkozott a kezelést követő és az utánkövetéses mérések alkalmával is. Az előbbiek esetében a hatékonyság magasabbnak bizonyult az utóbbiakhoz képest, ami arra utalhat, hogy a CBT ezen zavarra gyakorolt hatása az akut kezelési fázis után csökkenhet. Jövőbeli kutatások alkalmával kívánatos cél lenne olyan stratégiák kidolgozása, melyekkel a CBT során nyert pozitív eredmények hosszú távon is fenntarthatóvá válhatnak. A CBT hatékonysága a másodlagos tünetek (depresszió) mentén is megerősítést nyert. A kezelési típus vonatkozásában nem lehetett szignifikáns különbséget találni, aminek magyarázata abban állhat, hogy a különböző intervenciók technikái a gyakorlatban keverednek. A várólistás kontroll alkalmazása során a CBT nagyobb hatékonysággal rendelkezett, mint a placebo (pszichológiai és tablettás) kontroll használata esetén. Ez a különbség viszont eltűnt, ha a tablettás placebo kontrollt használó vizsgálatot eltávolították az összehasonlításból, ami az OCD kezelés kimenetelét befolyásoló non-specifikus hatásokra utal. A kezelés formája, a kezelés integritásának ellenőrzése, a vak értékelés, a zavar kezdetekor mért életkor, a tünetek időtartama, a nők aránya, az ülések száma és a komorbid zavarok aránya tekintetében nem mutattak szignifikáns eltérést a hatékonyság mutatói. Utóbbi tényező kapcsán megemlítendő, hogy korábbi vizsgálatok szerint a diszruptív magatartás és a figyelemhiányos/hiperaktivitás zavarok negatív hatással vannak a CBT-vel kezelt OCD-ben szenvedő személyekre. Az egymásnak ellentmondó eredmények úgy interpretálhatóak, hogy a komorbid zavarok általánosságban nem befolyásolják a terápia kimenetelét, de bizonyos specifikus problémák jelenléte csökkenheti a kezelés hatékonyságát. A kutatás azon eredménye, hogy a terápiát megelőző magasabb OCD súlyossági szint, depresszió szint és komorbiditási arány nem mutat kapcsolatot alacsonyabb hatékonysággal, bizonyítja a CBT nagy tünetkomplexitás esetén is megjelenő eredményességét. Ennek értelmében a CBT jól alkalmazható a közösségi klinikákon, ahol az OCD-ben szenvedő személyek sok esetben az előbb említett jellegzetességek valamelyikével is rendelkeznek. A különböző populációkon végzett mérések alapján az idősebb életkor alacsonyabb hatékonysággal járt együtt. Ennek hátterében az állhat, hogy egy szupportív családi közegben a gyermekek jobban követik a kezelési utasításokat, a gyermekek gondolatai és cselekedetei még jobban formálhatóak, illetve obszesszív hiedelmeikkel kevesebb időt töltenek, ami az OCD fennmaradására is hatással van. A kutatás egyik limitációja, hogy az elemzéseket csak 16 tanulmány bevonásával készítették. Emellett a randomizált kontrollált vizsgálat gyengesége, hogy nem mindig reprezentatív az OCD populációra nézve, illetve a belső validitás maximalizálása miatt kizárásra kerülnek belőle az erősen depressziós személyek.