A CBT transzkulturális adaptációja az ázsiai országokban

Naeem, F., Latif, M., Mukhtar, F., Kim, Y. R., Li, W., Butt, M. G., ... & Ng, R. (2021). Transcultural adaptation of cognitive behavioral therapy (CBT) in Asia. Asia‐Pacific Psychiatry, 13(1), e12442.

Készítette: Bódi Dalma

          Ez az összefoglaló azt a célt szolgálja, hogy kiemelje a CBT ázsiai „átültetése” során felmerülő kihívásokat, a figyelembe veendő jellemzőket, valamint betekintést ad arra is, hogy miképp lehet sikeresen implementálni a CBT-t a nyugatitól eltérő kulturális közegben, ugyanis a kulturális különbségek hatással vannak a pszichológiai intervenciók folyamatára. 

A CBT magában foglalja a hiedelmek és a maladaptív gondolkodási minták feltárását, valamint az ezek módosítására tett kísérleteket. A mentális problémákkal küzdő embereknek általában maladaptív, destruktív hiedelmeik vannak önmagukról, másokról és a világról egyaránt. Az ilyen hiedelmek, mögöttes feltételezések és az automatikus gondolatok tartalma pedig kultúránként változhat. Az ázsiaiak közösségorientáltak, hajlamosak a spirituális magyarázatokra és a determinisztikus életszemléletre. A monoteista vallások az élet bizonyos aspektusait előre meghatározottnak tekintik, és ez a hit szabályozza az emberek gondolkodását. Indiában a hinduk szilárdan hisznek a karmában (tettek) és a dharmában (kötelességek), valamint a babonákban, rituálékban és a mitológiában, és hajlamosak az énen kívül keresni a problémák forrását. Az érzelmek kifejezése sebezhetőséget jelezhet, és az érzések feltárása nehéz lehet a pszichoterápiában. Ezért a történetek, mesék és anekdoták beépítése hasznos lehet a kezelésben. A rövid távú, célzott, költséghatékony és bizonyítékokon alapuló CBT-nek már több kontinensen volt térnyerése. A kulturálisan adaptált beavatkozások metaanalízisének közelmúltbeli áttekintése során arra az eredményre jutottak a kutatók, hogy a CBT a leggyakrabban használt, kulturálisan is adaptált terápia.

Ahhoz, hogy el tudjuk képzelni a CBT kulturális adaptációját az egyre nyugatosodó keleten, szükséges kiemelni a nyugati és a keleti kultúrák közötti négy legfőbb dimenzionális különbséget, melyek a következők:

•      individualizmus – kollektivizmus
•      kognitivizmus – emocionalizmus
•     szabad akarat – determinizmus
•      materializmus – spiritualizmus

A CBT kulturális adaptációját úgy lehet definiálni, mint „módosítások végrehajtása a terápia elvégzésében egy adott kultúrával kapcsolatos tudatosság, tudás és készségek elsajátítása révén, anélkül, hogy a CBT elméleti megalapozottsága veszélyeztetve lenne.” Azon feltételezésből kiindulva, hogy az ázsiai kultúrából származó egyéneknek a nyugatitól eltérő hiedelmeik, értékeik és felfogásuk lehetnek, egyes amerikai terapeuták irányelveket dolgoztak ki a pszichoszociális beavatkozások adaptálására az ázsiai hátterű páciensekkel végzett munkájuk alapján. Ennek mentén a következő faktorokat szükséges tudatosítani:

•      vallási és spirituális hiedelmek és gyakorlatok
•      az egészégügyi rendszer kapacitása és jellemzői
•      a kogníciók és a (diszfunkcionális) hiedelmek megismerése

       Az ázsiai kultúrákból származó betegek a betegség biopszichoszociális-spirituális modelljét használják. Ez a modell hatással van a hitrendszereikre, különösen az egészségre, a jólétre, a betegségre és a szorongásos időkben történő segítségkérésre. A kultúra és a vallás befolyásolja az „ok-okozati viszonyról” szóló hiedelmeket, például egy baleset okát „Isten akaratának” is lehet titulálni. Az emberek gyakran alkalmaznak vallási megküzdési stratégiákat a szorongásuk kezelése során. Fontos figyelembe venni a nyelvi akadályokat is. Az asszertivitással lehet például szemléltetni az ilyen akadályokat, hiszen sok ázsiai kultúra (pl. a patriarchális kultúrák) nem rendelkezik az asszertivitás fogalmával. A pácienseket azonban meg lehet tanítani az asszertivitás technikáira kulturálisan érzékeny módon, például a „bocsánatkérés technikájának” elsajátításával, amelyben olyan kifejezéseket használnak, mint például „nagy bocsánatkéréssel, de szeretnék engedélyt kérni, hogy kifejezzem egyet nem értésemet”. Az egyes kultúrákból származó nők kisebb valószínűséggel vesznek részt terápiában, mivel előfordulhat, hogy azoktól a férfiaktól függenek, akik elviszik őket a terápiás ülésekre, és kényelmetlenül érezhetik magukat a férfi terapeutákkal az egyéni kezelés során. A nőbetegekkel való munka során segítség tud lenni a kísérő házastárs vagy a család bevonása az ülésekbe.

            A páciensek bevonódásának a növelését a következőkkel lehet elősegíteni:

•      nonverbális jelzések figyelése
•      vallási, spirituális példák használata
•      a család beavatása a terápiába
•      történetek elmesélése
•      direktív kommunikáció használata
•      gyakorlati, viselkedéses módszerek használata

A kognitív viselkedésterápia hosszútávú hatásossága szorongásos zavarokkal küzdő fiataloknál

Kodal, A., Fjermestad, K., Bjelland, I., Gjestad, R., Öst, L.-G., Bjaastad, J. F., … Wergeland, G. J. (2018). Long-term effectiveness of cognitive behavioral therapy for youth with anxiety disorders. Journal of Anxiety Disorders, 53, 58–67. doi:10.1016/j.janxdis.2017.11.003

Készítette: Karas Míra

A kognitív viselkedésterápia (CBT) hatékony kezelési módszer a gyermekek és serdülők szorongásos zavarai esetén (Higa-McMillan, Francis, Rith-Najarian és Chorpita, 2016). Metaanalízisek szerint a fiatalok kb. 60%-a felépül szorongásos zavaraiból, továbbá jelentős tünetcsökkenést is tapasztalnak a CBT-s kezelést követően (James, James, Cowdrey, Soler és Choke, 2013; Warwick et al., 2017). 

Célok:

A kutatás fő célja a CBT hosszú távú hatásának vizsgálata olyan fiataloknál, akiket közösségi mentálhigiénés klinikákon kezeltek szorongászavarokkal. A kutatók másodlagos célja az volt, hogy a különböző kezelési módok (egyéni vs. csoportos CBT) hosszú távú eredményeit összehasonlítsák. A harmadik céljuk pedig az volt, hogy azonosítsák a zavar-specifikus különbségeket CBT kezelés után - jelen kutatásban a szociális szorongásos zavart (SOP) és a generalizált (GAD), illetve a szeparációs szorongásos zavart  (SAD) vizsgálva.

Résztvevők: 

179 szorongásos zavarral küzdő fiatal vett részt egy randomizált kontrollvizsgálatban, amely az ICBT és a GCBT hatékonyságát vizsgálta 2008-2012 között. A jelen tanulmányban ebből a korábbi mintából összesen 139 fiatal vett részt. A fiatalokat átlagosan 3,9 évvel a kezelés után értékelték (SD = 0,8, tartomány = 2-6 év). A hosszútávú követés résztvevőinek életkora 11 és 21 év között volt (M = 15,5, SD = 2,5), és 54,7%-uk nő volt. 

Kezelés és körülmények:

A randomizált kontrollvizsgálat során használt kezelési kézikönyv a FRIENDS for life, 4. kiadása volt (Barrett, 2005). Ez a program az Australian Coping Koala  programból származik (Barrett, Dadds és Rapee, 1991), amelyet Kendall eredeti Coping Cat kézikönyvéből adaptáltak (Kendall, 1990) . Az ICBT (egyéni CBT) protokoll mentén tíz 60 perces alkalmon, míg a GCBT (csoportos CBT) során tíz 90 perces ülésen vettek részt a fiatalok. Ezt követően két ‘emlékeztető ülést’ is végeztek, egy és három hónappal a tizedik ülés után. Az ülésekbe a szülőket is bevonták, és részt is vettek bizonyos üléseken. Hét klinika vett részt a vizsgálatban, ahol olyan terapeuták folytattak CBT-t (legyen az egyéni vagy csoportos) a fiatalokkal, akik külön kiképzésben részesültek a vizsgálatra való felkészülés képpen, és szupervíziós segítséget is kaptak a folyamat során.

Mérés:

The Anxiety Disorders Interview Schedule child and parent version (ADIS-C/P): 

-       A mérőeszköz alkalmazása során a 17 évnél fiatalabb résztvevőket és szüleiket külön-külön interjúvolták meg, amelynek célja, hogy meghatározzák a gyermekek fő szorongásos zavarát (DSM-IV alapján  - SOP, SAP, vagy GAD). 

The Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV (ADIS-IV-L):

-       A 18 évnél idősebbeknél ezt a mérőeszközt alkalmazták a fő szorongásos zavar meghatározására.

 The Spence Child Anxiety Scale child and parent version (SCAS-C/P):

-       A szorongásos zavarok tüneteinek meghatározására használták ezt a mérőeszközt.

The Short Moods and Feelings Questionnaire child and parent version (SMFQ-C/P):

-       A fiatalok depressziós tüneteinek felmérésére alkalmazták. 

Folyamat:

Fiatalok és családjaik, akik beleegyeztek a részvételbe, külön-külön vettek részt a felmérésben. A legtöbb interjút személyesen, a közösségi klinikákon végezték. Tizennégy interjút azonban telefonon folytattak le, mivel az adott résztvevők elköltöztek a régióból. Három minősített ADIS-C/P interjúvoló (két pszichológus és egy gyermekpszichiáter) végezte az interjúkat - akik nem tudták, hogy az adott személy milyen szorongásos zavarral küzd, illetve azt sem, hogy egyéni, vagy csoportos CBT-n vett-e részt a fiatal a korábbi vizsgálat során. 

Eredmények:

Eredményeik alapján a hosszútávú utánkövetéskor a résztvevők 53%-ánál igazolták az összes szorongásos diagnózis elvesztését; 63%-nál pedig a legfőbb szorongásos diagnózis elvesztését. Szignifikáns javulás mutatkozott a szorongásos tünetek mértékében is. Az egyéni és csoportos CBT között sem diagnosztikai, sem tüneti szempontból nem találtak szignifikáns eltérést, tehát a két CBT-s módszer egyenlően hatékonynak bizonyult. Közvetlenül a kezelés után mért eredményekhez képest a hosszútávó utánkövetéskor a CBT-s kezelés szignifikáns javulást mutatott az egyének életében. Majdnem 50%-a a fiataloknak, akik a kezelés után megtartották a fő és/vagy az összes szorongásos diagnózist, az utánkövetéskor ezeket a diagnózisokat már elvesztették. Továbbá nyilvánvaló volt a szorongásos tünetek jelentős csökkenése is a fiatalok körében. Eredményeik azt is mutatták, hogy a gyógyulás esélye, azaz a fő diagnózis elvesztése szignifikánsan alacsonyabb volt azoknál a fiataloknál, akiknél fő diagnózisként szociális szorongás zavart (SOP) állapítottak meg.

Limitációk:

A jelen tanulmánynak több limitációja is van. Először is, az alkalmazott értékelő eszköz (ADIS-C/P) csak a SOP/GAD/SAD zavarokra korlátozódott. A teljes ADISC/P alapján a differenciáldiagnózis és a komorbiditás nem volt értékelhető, és a társbetegségek kialakulását nem lehetett nyomon követni. A jelenlegi kutatás keresztmetszeti volt, rövid bepillantást adva az aktuális tünetekre és károsodásokra. Bár a tanulmány egy egy évvel későbbi nyomonkövetést is tartalmazott, alatti tünetek és diagnózisok remissziójára vagy kiújulására vonatkozó adatok a nyomonkövetés során nem voltak elérhetőek. További limitáció, hogy a jelenlegi tanulmányban hiányzott a kontrollcsoport jelenléte, ami megakadályozza a kezelés és a hosszú távú eredmények közötti ok-okozati kapcsolatok meghatározását. Továbbá a  főként kaukázusi minta korlátozhatja az eredmények alkalmazhatóságát más etnikai csoportokra, illetve a Norvégia-specifikus szocioökonómiai kontextus nem feltétlenül reprezentatív a különböző fiatalok csoportjai számára.

Összegzés:

A tanulmány alátámasztja a kognitív viselkedésterápia (CBT) hosszútávú hatékonyságát a fiatalok vegyes szorongásos zavaraiban, ezáltal is megalapozva szélesebb körű alkalmazását a közösségi mentális egészségügyi klinikákon. A kutatás az egyéni CBT (ICBT) és a csoportos CBT (GCBT) hatásosságának összehasonlítása során nem talált különbséget. Fontos megjegyezni, hogy a fiatalok jelentős része az utánkövetéskor továbbra is megfelelt a szorongásos diagnózis kritériumainak, különösen azok, akiknél a fő diagnózis szeparációs szorongásos zavar (SOP) volt. A jövőbeli kutatásoknak a jobb, személyre szabott kezelés előrejelzőinek azonosítására kell összponto       sítaniuk, különösen a szeparációs szorongás és vegyes szorongásos zavarok tekintetében.

A korai maladaptív sémák és a gyermekkori káros tapasztalatok összefüggései

Pilkington, P. D., Bishop, A., & Younan, R. (2021). Adverse childhood experiences and early maladaptive schemas in adulthood: A systematic review and meta‐analysis. Clinical Psychology & Psychotherapy, 28(3), 569-584.

Készítette: Cserni Boglárka

A maladaptív séma egy olyan „kiterjedt mintázat; amely emlékeket, érzelmeket, gondolatokat és testi érzéseket tartalmaz; az egyénre és másokkal való kapcsolatára vonatkozik; gyermek- vagy serdülőkorban alakul ki; az egyén élete során formálódik; és jelentős mértékben diszfunkcionális”. A sématerápia egyik alapvetése, hogy a korai maladaptív sémák megjelenését bizonyos gyermekkori káros hatások nagy mértékben meghatározzák. Elsősorban a gyermekkori traumák, a szülők vagy gondozók részéről történő érzelmi elhanyagolás és a gyermekek érzelmi szükségletinek kielégítetlensége jelentenek ilyen káros hatásokat (Young, Klosko, Weishaar, 2003).

Pilkington és munkatársai a 2021-es átfogó tanulmányukban vizsgálták ezt a kérdést. Kutatásukban olyan tanulmányok eredményeit összegezték, amelyekben 18 év feletti személyeknél bizonyos gyermekkorban átélt káros tapasztalatokra (például traumák, bántalmazás, érzelmi elhanyagolás) kérdeztek rá, és ezek összefüggéseit vizsgálták a résztvevők esetében fennálló maladaptív sémákkal. 

Az eredmények alapján feltételezhető, hogy a gyerekek érzelmi és fizikai elhanyagolása a szerethetőséggel, bizalommal, kapcsolódással és az érzelmi kifejezéssel kapcsolatos sémákkal függ össze. Az elhanyagolás tehát együtt jár az említett tényezőkkel kapcsolatos érzelmek sérülésével. Az anyai érzelmi elhanyagolás erős összefüggést mutatott az Érzelmi Depriváció sémájának megjelenésével, amely annyit jelent, hogy úgy érezzük, képtelenek vagyunk a másokkal való kapcsolódásra. Tronick 1978-as „Pókerarc” című kutatásában néhány percig megfigyelték az édesanyák és csecsemőik interakcióját. Az édesanyák azt az utasítást kapták, hogy az interakció alatt rezzenéstelen arccal üljenek, és ne reagáljanak a gyermekükre. A csecsemők egyszer-kétszer megpróbálták felvenni a kapcsolatot az édesanyjukkal, de reakció híján ezek a próbálkozások elsikkadtak. Az anyai érzelmi hidegség szabályozta tehát a kapcsolatot, a csecsemők megtanulták, hogy ne is próbáljanak az édesanyjukkal kapcsolatot teremteni. Ez alapján nem nehéz elképzelni, hogy akik gyermekkorukban rideg szülőkkel élnek, és nem tapasztalnak elegendő érzelmi kapcsolódást, felnőttként nem érzik magukat képesnek arra, hogy másokkal kapcsolatba lépjenek. Ez az Érzelmi Depriváció séma függött össze legtöbb gyermekkori káros hatással. 

Az érzelmi elhanyagolás emellett olyan sémákkal is kapcsolatban áll, amelyek az egyéni autonómia kérdéskörét érintik. Az ezt gyermekként megtapasztaló személyek gyakran érezhetik úgy, hogy bármibe is fognak, kudarcra vannak ítélve (Kudarcra Ítéltség séma), hogy mások jelentős segítsége nélkül nem képesek még a mindennapos feladataikat sem ellátni (Dependencia séma), valamint, akár azt is, hogy folyamatosan a küszöbön áll egy katasztrófa, amely be fog következni (Veszélyeztetettség séma). 

A kutatás szerint az érzelmi bántalmazás jár együtt a legtöbb maladaptív sémával, tehát ez az az első számú olyan tényező, ami káros hatással van a gyermekekre. 

Talán meglepő eredmény, hogy a fizikai és szexuális bántalmazás csupán kis összefüggést mutat a felnőttkorban fennálló maladaptív sémákkal. Ennek hátterében a szerzők szerint állhat az, hogy a szülői, vagy gondozói reakció nagyban meghatározza az abúzus hatását. Ha a bántalmazó élménnyel együtt jár az érzelmi elhanyagolás is, akkor erősebb az összefüggés a káros sémák megjelenésével. A Társas Izoláció sémája viszont együttjárást mutatott a szexuális abúzus átélésével. Ha valaki tehát szexuális bántalmazás áldozata, úgy érezheti magát, hogy ő más, mint a többiek, megbélyegzett, nem tartozik sehova.

Érdekes eredmény azonban, hogy a Feljogosítottság séma nem mutatott összefüggést a gyermekkori káros tapasztalatokkal. A szerzők azt feltételezik, hogy ez a séma, tehát annak érzése, hogy valaki a többiekhez képest felsőbbrendű, különleges és ezáltal különleges jogai vannak, a túlzottan védelmező és elkényeztető szülői bánásmód következménye lehet. Az összegyűjtött tanulmányok ezzel a kérdéskörrel azonban nem foglalkoztak.

Az eredmények alapján tehát, ahogy a sématerápia elmélete feltételezi, a felnőttkorban megjelenő maladaptív sémák összefüggenek a gyermekkorban tapasztalt káros hatásokkal. A kutatási eredmények általánosíthatósága viszont kérdéses, hiszen egyrészt szinte csak nők vettek részt a kutatásokban, másrészt az eredményekből ok-okozati kapcsolat nem állapítható meg. Emellett az is elképzelhető, hogy az utólagos beszámolók és visszaemlékezések kissé torzítva idézik fel a gyermekkori tapasztalatokat. A kutatásban továbbá nem vizsgáltak minden olyan szülői viselkedésmódot, amely hozzájárulhat a maladaptív sémák kialakulásához, és egyéb olyan fontos kérdésköröket sem, mint például az iskolai bántalmazás, a szülői alkohol-vagy droghasználat, valamint a szülők közti esetleges erőszak. Ezért további kutatásokra van szükség ahhoz, hogy teljeskörűen feltérképezzük a maladaptív sémák kialakulásához vezető gyermekkori tényezőket.

Személyiségzavarral diagnosztizált bűnelkövetők sématerápiás kezelése

Bernstein, D. P., Keulen-de Vos, M., Clercx, M., De Vogel, V., Kersten, G. C., Lancel, M., ... & Arntz, A. (2023). Schema therapy for violent PD offenders: a randomized clinical trial. Psychological medicine, 53(1), 88-102.

Készítette: Békési Napsugár

Bernstein és munkatársai (2023) kutatása azt vizsgálta, hogy vajon kezelhetőek és rehabilitálhatóak-e a valamiféle személyiségzavarral diagnosztizált bűnelkövetők. A kutatást az a tény ihlette, hogy az erőszakos bűnelkövetők egy része rendelkezik valamilyen diagnosztizálható személyiségzavarral. A leggyakrabban diagnosztizált zavarok ezen elkövetők körében az antiszociális-, nárcisztikus-, borderline-, és paranoid személyiségzavarok. A személyiségzavarral diagnosztizált erőszakos bűnelkövetők tendenciózusan súlyosabb és erőszakosabb bűncselekményeket követnek el, gyakrabban esnek vissza és hosszabb büntetéseket töltenek le. Mind a közvélemény, mind a szakma hajlamos gyógyíthatatlanként, kezelhetetlenként gondolni ezekre a személyekre, ezáltal előre eltemetve a rehabilitáció lehetőségét.

Mivel a sématerápia hatékonysága több B, azaz teátrális és C, azaz szorongásos klaszterbe tartozó személyiségzavar esetében bizonyított, a szerzők megpróbálták azt bűnügyi keretek között is alkalmazhatóvá átdolgozni. Ennek a bűnügyi keretekbe ültetett sématerápiás folyamatnak a hatékonyságát vetették össze a megszokott, általános kezelésével.

Hollandiában összesen 12 olyan klinika működik, ahol bűnelkövetők kezelése folyik, ezek közül 8 intézmény 103 férfi kezeltje vett részt a kutatásban. Nem kerülhettek be olyan személyek a kutatásba, akik pszichotikus tüneteket mutattak, skizofrénia, bipoláris affektív zavar vagy autizmus spektrumzavar diagnózist kaptak. A drog és/vagy alkoholfüggőség is kizáró tényező volt, azonban ezen szerek használata maga nem. A súlyos neurológiai zavarokban szenvedőket és 80 alatti IQ-val rendelkezőket is kizárták a kutatásból. Továbbá, olyanokat sem válogattak be, akik pedofil bűncselekményt követtek el. A résztvevők 60%-a antiszociális, 21%-a nárcisztikus, 17%-a borderline, a maradék 2%-a pedig paranoid vagy nem specifikus személyiségzavar diagnózissal rendelkezett. A vizsgálati alanyok szexuális és/vagy fizikai erőszakot; fenyegető/kényszerítő magatartást vagy gyújtogatást követtek el. A beválogatott alanyokat véletlenszerűen két csoportba sorolták: az egyik csoport, összesen 54 fő, sématerápiás kezelésben részesült; a másik csoport pedig az általános, megszokott kezelést kapta, összesen 49 fő.

A kutatás 3 éven át tartott, 6 havonta mérték fel az alanyok állapotát. A sématerápiában részesülők eleinte heti 2 alkalommal kaptak kezelést, majd ez heti 1 alkalomra csökkent, miután az első kilátogatásaikat megkapták. Ezzel szemben a szokásos kezelésben részesülők heti 1 alkalommal vettek részt egyéni- vagy csoportterápiában. Mind a sématerápiás, mind a szokásos kezelést biztosító terapeuták jártak szupervízióra a kutatás ideje alatt.

Az állapotfelmérésekhez a SCID strukturált klinikai interjút, valamint a pszichopatológiát mérő PCL-R skálát használták. Az eredményeket a rehabilitáció (HCR-20 kérdőív), valamint a személyiségzavarok tüneteinek súlyossága (SNAP-FV skála) mentén értékelték, figyelembe véve a terapeuták szakvéleményét. Emellett olyan kimeneti tényezőket is vizsgáltak, mint az erőszak kockázata (HCR-20 és START skálák), a sémamódok működése (SMI-R és YSQ-S kérdőívek), pszichopatológiás tünetek mértéke, illetve az ellátóhelyi incidensek megjelenése (az egyes ellátóhelyek feljegyzései alapján). Az eredmények alapján elmondható, hogy mind a sématerápiás, mint az általános kezelés hatékonynak bizonyult a bűnelkövetők kezelését illetően. Mindkét csoport több, mint 90%-a felügyelt kijárásban részesülhetett, a sématerápiás csoport 67%-a felügyelet nélküliben is – ez a szám a normál kezelésnél 59% volt. A sématerápiás csoport tagjai gyorsabban értek el eredményeket, az első 2 évben gyors, erőteljes javulást mutattak, ami ezután platózott és megtartotta a szintjét, főként a sémamódok és erősségek-gyengeségek tekintetében. A kontrollcsoport ezzel szemben a 3 év alatt lassabb, de folyamatos javulást mutatott ugyanezen tényezők mentén, pontszámaikkal végül beérték a sématerápiás csoportot. A sématerápia több pácienst tartott meg, nagyobb mértékű javulást eredményezett a nulladik pontos, baseline mérésekhez képest, főként borderline- és paranoid személyiségzavar tünetek tekintetében. A sématerápiás kezelésben részesülők önkontrollja és önszabályozása is szignifikánsan megnőtt.

Bár az eredmények bíztatóak, mindenképp érdemes figyelembe venni a kutatás limitációit. A kezelések intenzitását nem vette számba a vizsgálat, mert összességében nagyjából ugyanannyi terápiás órában részesültek mindkét csoport tagjai, de lehetséges, hogy a sématerápiás csoport gyors fejlődése és a kezdeti intenzívebb terápiás kezelés között összefüggés van. Ezen kívül a visszaesések vizsgálatára sem kerülhetett sor a kutatás keretein belül, ugyanis az engedélyezett eltávozások során nem jellemzőek a letartóztatások, erre a későbbi utánkövetés során kerülhet sor. Természetesen nem hagyható figyelmen kívül az sem, hogy az alany mennyire motivált a változásra – feltételezhetjük, hogy a kutatásban résztvevők részéről valamilyen szintű eltökéltség vagy motiváltság a kezdetektől fogva adott volt.

Összességében a kutatás egy nagyon fontos társadalmi problémára, a bűnelkövetők rehabilitálására mutat fel egy lehetséges megoldást, melynek vizsgálata az eredmények fényében kiemelten fontos lehet más csoportokra, is például kiskorú vagy női elkövetőkre.

A mindfulness alapú kognitív terápia hatékonysága az öngyilkossági gondolatok ellen depressziós betegeknél

Zhang, B., Fu, W., Guo, Y., Chen, Y., Jiang, C., Li, X., & He, K. (2022). Effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy against suicidal ideation in patients with depression: A systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders.

Készítette: Nagy Bianka Brigitta

    A mindfulness-alapú kognitív (MBCT) terápia hatékonyságát vizsgáló kutatások azt támasztják alá, hogy ez a módszer előnyös lehet a klinikai depresszióval küzdő betegek számára, különösen az öngyilkos gondolatok csökkentésében. A klinikai depresszió a legelterjedtebb pszichiátriai rendellenesség és az élet során 20%-os prevalenciával rendelkezik, jelentős költségeket okozva a közegészségügynek.

A tanulmányok azt mutatták, hogy az MBCT szignifikánsan javította a depressziós tüneteket és az öngyilkos gondolatok jelentkezését. Ez egy olyan tudatosságon alapuló terápia, amely arra összpontosít, hogy tudatosan és elfogadóan figyeljük meg a jelenlegi élményeket, és ezen keresztül befolyásoljuk a depresszióhoz kapcsolódó negatív gondolati mintákat.

    A depresszió és az öngyilkossági viselkedés közötti kapcsolat népességi attribúciós aránya 80% -ot tesz ki. Ez azt jelenti, hogy a depresszió kezelésével az öngyilkossági viselkedés akár 80%-kal is csökkenhet. A depresszió átfogó kezelése tehát olyan beavatkozásokat igényel, amelyek kifejezetten a szuicidális kockázat csökkentésére irányulnak. Azonban még nem egyértelmű, hogy az MBCT képes-e hatékonyabban csökkenteni az öngyilkossági kockázatot a hagyományos kezelésekhez képest.

    A depresszióból fakadó szuicidális hajlamot kognitív és viselkedési rendellenességek okozzák, amelyek, ha nem kezelik őket, újra aktiválódhatnak a következő depressziós epizód során. Az MBCT, a tudatosság tréning révén, lehetővé teszi a résztvevőknek, hogy szembenézzenek a jelenlegi nehézségekkel, és megtanítsa őket, hogyan kezeljék a jelenlegi gondolataikat és érzéseiket nyitott és elfogadó hozzáállással. Ennek eredményeként az MBCT segíthet a betegeknek azonosítani a korai stádiumban az öngyilkossági gondolatokhoz vezető negatív gondolkodásmódot. Így az MBCT közvetetten hasznos lehet azoknak, akik ismétlődő öngyilkossági gondolatokkal küzdenek.

    A kutatók szerették volna kideríteni, hogy az MBCT, mint elsődleges beavatkozás, hatékonyan csökkentheti-e az öngyilkossági gondolatokat és viselkedést a korábbi kutatásokhoz képest. Ezen célból egy metaanalízist végeztek korábbi randomizált kontrollált vizsgálatokon alapulva, összehasonlítva az MBCT-t a hagyományos terápiával depresszióval küzdő betegeknél az öngyilkossági gondolatok csökkentése érdekében.

    A beválogatás kritériumai a következők voltak: A tanulmány típusa randomizált kontrollált vizsgálat, amely az MBCT-t összehasonlítja a szokásos kezeléssel, a szuicidális gondolatokra vagy viselkedésre gyakorolt hatását depresszióval küzdő pácienseknél, bármilyen nyelven megjelent 2000. január és 2021. július között és közzétették vagy elfogadták szakértők által peer-review folyóiratokban. A résztvevők 18 vagy annál idősebbek, és depresszióval diagnosztizálták egy formális diagnosztikai osztályozási rendszer alapján.

    A 7 tanulmány összesen 479 résztvevőt foglalt magába, ebből 252 főt véletlenszerűen osztottak be az MBCT csoportba, míg 227 főt a szokásos kezelés csoportba soroltak. A résztvevők túlnyomó többsége nő volt. A 7 tanulmány közül 4 Nyugati országokban, 3 pedig Kínában zajlott. Az intervenció időtartalma 8 hét volt, melynek során az MBCT-be került résztvevők heti 1x 2 órában vettek részt mindfulness alapú kognitív terápián, valamint rutin antidepresszáns kezelésben részesültek. A szokásos kezelés csoport résztvevői gyógyszeres kezelést kaptak napi kétszer, egyes tanulmányokban rutin antidepresszáns volt, más tanulmányban különböző gyógyszerek voltak megemlítve. Az intervenció előtt és után is számos kérdőívet töltettek ki a résztvevőkkel, amelyek segítségével mérni tudták a depresszió, valamint az öngyilkossági gondolatok jelentkezésének a mértékét. A következő kérdőíveket használták fel a tanulmányokban: Hamilton Depresszió Skála, Önértékeléses depresszió skála, Öngyilkossági hozzáállás kérdőív, Öngyilkossági kogníciós skála, Beck Depresszió Kérdőív–II, Kentucky Tudatosság Készségek Készlete, Hamilton Depresszió Értékelési Skála, illetve Beck Öngyilkossági Gondolatok Skálája. 

    Az MBCT befejezésekor minden tanulmányban észlelték, hogy az átlagos öngyilkossági gondolatok pontszáma közepesen csökkent, míg az átlagos depressziópontszám csökkenése is észlelhető volt a megfelelő szokásos kezelés csoporttal összehasonlítva.

    Ezek az eredmények alátámasztják az MBCT klinikai alkalmazásának folyamatos kutatásának fontosságát olyan mentális rendellenességekkel küzdő betegeknél, akik öngyilkossági gondolatokkal küzdenek. 

    A jövőbeli tanulmányoknak az MBCT elterjedésének és alkalmazhatóságának növelésére kell összpontosítaniuk, például mobilalkalmazások kifejlesztésével azon betegeknek, akiknek korlátozott a hozzáférésük a pszichiátriai ellátáshoz.

Expozíciós technikák és a virtuális valóság: A fóbiák hatékony alternatív kezelése?

Krzystanek, M., Surma, S., Stokrocka, M., Romańczyk, M., Przybylo, J., Krzystanek, N., & Borkowski, M. (2021). Tips for Effective Implementation of Virtual Reality Exposure Therapy in Phobias—A Systematic Review. Frontiers in Psychiatry, 12. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2021.737351

Készítette: Ostrowski Emese

A mai modern világban egyre inkább utat törnek a különböző virtuális valóságra épülő élmények, eszközök, így nem meglepő, hogy egyre több kutatás foglalkozik a virtuális valóság, mint lehetséges terápiás eszköz nyújtotta lehetőségek felfedésével, kiaknázásával. Felmerül a kérdés azonban, miért is érdemes foglalkozni a témával, különösen a fóbiák kezelésével kapcsolatban?

Sok esetben azt tapasztalhatjuk, hogy korlátozott a segítséget igénylők hozzáférése terápiához. Akadályt jelenthetnek pl. az anyagiak, az időhiány, a távolság, illetve az egészségügyi okok is. Mindemellett érdemes megemlíteni, hogy a fóbiák viszonylag gyakran fordulnak elő, és súlyosan befolyásolhatják az érintettek életét. Többek között emiatt vált kiemelten fontossá a lehetséges alternatív kezelési módok feltérképezése, illetve, hogy valamilyen módon szélesebb körben is elérhetővé váljanak a viselkedésterápia eszközei.

Ezen lehetséges alternatív kezelési módszerek egyike a VRET (Virtual Reality Exposure Therapy) nevű technika, melynek lényege, hogy a hagyományosan személyes jelenlétet igénylő expozíciós technikákat (melyek a fóbiák kezelésében mára bevett módszereknek számítanak) a virtuális valóság (VR) terében alkalmazza. Így a fóbiákhoz kapcsolódó ingerek is virtuálisan jelennek meg, így elősegítve az érintettek deszenzitizációját. Mi biztosítja vajon, hogy ez a módszer éppúgy működjön, mint a hagyományos, szemtől szemben folytatott terápia?

A korábbi kutatások alapján készült metaanalízis, melyet Krzystanek és mtsai készítettek 2021-ben, épp azt tűzte ki elsődleges céljául, hogy a VRET technikák alapos vizsgálatával felfedjék, melyek is azok a tényezők, amelyek a leginkább elősegítik azt, hogy hatékonyan segítsenek a fóbiáktól szenvedőknek. Kutatásukban klinikai vizsgálatok, esettanulmányok és esetleírások egyaránt szerepeltek, melyeknek mind meg kellett felelniük a következő kritériumoknak: a résztvevők valamilyen diagnosztizált fóbiával rendelkeztek, valamint, még ha nem is önmagában ezzel az egy módszerrel, de mindenképpen kezelték őket VRET technikával. Végül összesen 49 cikket választottak be a metaanalízisbe, melyek közül 11 agorafóbiáról, 28 szociális fóbiáról, 10 pedig egyéb specifikus fóbiákról szólt (pl.: repüléstől, magasságtól, vezetéstől, vagy éppen pókoktól való félelemről).

Az eredmények alapján elmondható, hogy a VRET módszer rendkívül ígéretesnek tűnik a fóbiák széles körű kezelésére. Az ülések hatására a résztvevők fóbiával kapcsolatos negatív tünetei ugyanis szinte minden esetben enyhültek (pl.: csökkent a félelemérzet, a szorongás, illetve az elkerülő viselkedés). Mely tényezők befolyásolják hát a módszer hatékonyságát?

A terápia ideális időtartamát illetően agorafóbia és szociális fóbia esetén 8-12 alkalom bizonyult a leghatékonyabbnak, míg a különböző specifikus fóbiák esetében leginkább a rövid terápiák nyújtották a legjobb eredményeket. Az ülések hossza kutatásonként nagyon változó befolyással bírt, de az elmondható, hogy a VRET hatékony alkalmazásához nagy általánosságban legalább 15-20 perces, egy alkalmas terápiák esetén pedig legalább 60 perces foglalkozások szükségesek. Az ülések gyakoriságát illetően azt mondhatjuk, hogy átlagosan hetente egy VRET alkalom bizonyult ideálisnak; lehetséges azonban, hogy gyakoribb ülésekkel a terápia hossza rövidíthető lenne.

A VRET önmagában is hatékony módszernek bizonyult, ám más technikákkal ötvözve még hatásosabb lehet. Gyógyszeres kezeléssel kiegészítve akár kevesebb alkalom alatt is elérhetőek lehetnek ugyanazon eredmények, de személyes alkalmakat levezető, illetve felvezető módszerként is megállhatná a helyét a gyakorlatban. Meg kell azonban említeni, hogy bizonyos tényezők mellett csökkenhet is a hatékonysága, ilyen pl. egyéb mentális zavarok megléte a fóbia diagnózisa mellett. Emiatt kiemelten fontos, hogy mint ahogy az a személyes terápia során is megszokott, a VRET alkalmazásakor is megfelelően képzett szakember végezze az előszűrést, illetve vezesse az üléseket.

Mivel viszonylag friss kutatási területről van szó – hiszen maga a VR technológia sem létezik régóta -, felmerülnek természetesen további kérdések a témával kapcsolatban. Bár a cél a terápiás eszközökhöz való hozzáférés megkönnyítése, a VR technológia sem elérhető mindenki számára. Érdemes lehet ezért akár okostelefonokkal összeköthető, megfizethetőbb VR készülékeket, illetve telefonos alkalmazásokat fejleszteni, amelyek tovább segítenék a módszer népszerűségének és elérhetőségének a kiszélesítését. Továbbá, meglehetősen kevés adat áll rendelkezésre a VRET más módszerekkel való ötvözésének eredményeiről, illetve hosszú távú hatásainak mértékéről. Vajon hosszú távon fennmaradnak-e a pozitív hatások, vagy bizonyos idő elteltével visszaesést figyelhetnénk meg? Egyelőre úgy tűnik, erre a kérdésre nem tudunk teljes bizonyossággal választ adni. Végezetül, felmerül az immerzió kérdése: nem mindegy ugyanis, a résztvevők mennyire élik meg valóságosnak a virtuális teret, ingereket; a túlzott mértékű immerzió éppúgy problémás lehet, mint az immerzió hiánya.

Összességében, a VRET egy rendkívül ígéretes és innovatív módszer, mely hamarosan akár a mindennapi terápiás eszköztár részévé is válhat. Fontos azonban kiemelni a terület és a kutatások kezdeti fázisát, és hangsúlyozni a további elemzések, vizsgálatok szükségét.

Csoportos sématerápia szorongásos zavarokkal küzdőknek

Straarup, N. S., Renneberg, H. B., Farrell, J., & Younan, R. (2022). Group schema therapy for patients with severe anxiety disorders. Journal of Clinical Psychology, 78(8), 1590-1600.

Készítette: Priváczki-Juhász Laura

A sématerápia 

A sématerápia Jeffrey Young nevéhez köthető, akit azon indíttatás vezérelt a módszer kidolgozása során, hogy elsősorban olyan maladaptív személyiségvonásokkal és krónikus depresszióval küzdő klienseknek nyújtson segítséget, akik nem vagy kevéssé reagáltak a kognitív viselkedésterápiára (CBT), vagy visszaestek a terápiás folyamat során (Young et al., 2003). A tendencia magyarázata részben az lehet, hogy ezen személyek pszichopatológiája összetett, és mélyen beleivódott személyiségstruktúrájukba. A sématerápiás modell alapja, hogy a pszichológiai rendellenességek mivoltát abban keresi, hogy a gyermekkori alapvető fejlődési szükségletek hogyan valósulnak meg a gyermek temperamentumával kombinálva. A korai maladaptív sémák abban az estben alakulnak ki, ha ezeket az igényeket nem elégítik ki megfelelően. Ez az elmélet összhangban van a kötődési elmélettel, a fejlődéslélektannal és az interperszonális neurobiológiával is. 

A korai maladaptív sémák korai tapasztalatokhoz, kogníciókhoz, érzelmekhez és testi érzetekhez kapcsolódó emlékekből állnak. A sématerápia szerint 18 maladaptív séma van a kielégítetlen szükségletek öt tartománya alá rendezve, amelyek alul- vagy túlmodulált érzelmi és cselekvési állapotokat váltanak ki, amelyeket „módoknak” neveznek. A módok megakadályozzák az egyéneket abban, hogy kielégítsék érzelmi szükségleteiket, alkalmazkodjanak az élethelyzetekre, kezeljék az interperszonális kapcsolatokat és javítsák az életminőséget. A sématerápia a következő módokkal dolgozik: 

Gyermeki módok: olyan veleszületett reakciók adott tapasztalatra, melyek esteében az alapvető érzelmi szükségletek nincsenek kielégítve.

Maladaptív megküzdési módok: olyan automatikus túlélési stratégiák, melyeket védekezési mechanizmusnak is nevezhetünk, azonban a személy számára nem segítik elő az alkalmazkodást. 

Diszfunkcionális kritikus módok: olyan követelő vagy büntető üzenetek, amelyek a korai gondozóktól származnak. 

Egészséges módok: funkcionális és alkalmazkodó válaszok az élet követelményeire és kapcsolataira. 

 A sématerápia integrálóan alkalmazza a tapasztalati, kognitív és viselkedési mintákat megbontó beavatkozásokat, hogy a korai maladaptív sémák és az általuk kiváltott diszfunkcionális állapotok (módok) megcélzásával a személyiség változását érje el.

Csoportos sématerápia 

A csoportos sématerápia összhangban van a Young által az egyéni sématerápiában felvázolt elmélettel, a kezelés összetevőivel és a céljaival (Farrell és Shaw, 2012). A módszer a kezelést a jelenlévő diszfunkcionális módokra összpontosítja, nem pedig a specifikus rendellenességek tüneteire, akárcsak az egyéni változat. Ideális esetben a csoportalkalmak során két terapeuta vezeti a csoportot, felváltva irányítva azt. Az alkalmak során ők igyekeznek kiegyensúlyozni az egyes tagok szükségleteinek kielégítését a csoport általános szükségleteivel összhangban. A biztonságos légkör kialakítása és fenntartása a tisztelethez kapcsolódó alapszabályok létrehozásával történik, lehetővé téve a terapeuták számára, hogy korlátokat szabjanak és aktívan részt vegyenek a folyamatban. A csoportos sématerápiának bizonyos szempontból lehetnek előnyei az egyéni verzióhoz képest. Például, a csoporttagok közötti kölcsönös támogatás, bizalom és összetartozás érzése kivételes erővel bír egy terápiás folyamatban, ami a csoportos formának köszönhetően könnyedén megvalósulhat. Ezen kívül több lehetőség van a tagoknak az érzelmek kifejezésére és az új viselkedésmódokkal való kísérletezésre, illetve a csoporttagok nemkívánatos viselkedésre adott nyomatékos konfrontációja hatékonyabb lehet, mint a terapeuta konfrontációja (Farrell és Shaw, 2012). 

Csoportos sématerápia szorongásos zavarok esetében 

A szorongásos zavarok (úgy, mint pánikbetegség, agorafóbia, szociális fóbia, generalizált szorongás és OCD) kezelése sok esetben enyhíthető CBT-vel, azonban egyes személyeknél nem, vagy csak csekélyebb mértékben hatásos ez a terápiás forma. Számukra nyújthat többek között megoldást a csoportos sématerápia. Egy meglévő protokoll (Farrell és mtsai, 2014) rövidített változata alapján 18 csoportos és 2-4 egyéni ülést tartalmaz az ütemterv. Az ütemterv szükségszerűen rugalmas, hogy lehetővé tegye a páciensek pillanatnyi jelenlétében lévő módokra való összpontosítást. A módokat tekintve általában a megküzdési módok kerülnek először terítékre, melyeket a kritikus módok követnek, de gyakran egyszerre több móddal is dolgoznak a csoportban, a résztvevők tempója és igénye szerint. Alapvető cél, hogy az egészséges felnőtt mód megerősödjön, amelyben a maladaptív megküzdési módok és a kritikus módok csökkent formában jelenjenek meg, és a gyermek módok fennmaradó szükségletei gondozható állapotba kerüljenek. A folyamat során nem csak a páciens áll a középpontban, aki a csoportos gyakorlatokból meríthet, hanem a többi résztvevő is, akik gyakorolhatják az egészséges felnőtt módban feltérképezett képességeiket is. A helyettesítő tanulás a csoport másik fontos terápiás tényezője, mivel lehetővé teszi a csoporttagok számára, hogy megfigyeljék a többi sérülékeny tag támogatását. A csoportvezetők pedig válaszolhatnak a módtudatosság aktivált sémáinak azonosításával, ezzel is segítve a páciensek reakciójuk interperszonális mintákként való megértésében. A részvételtől való vonakodást a terápiás módszer úgy próbálja megkerülni, hogy a „ki akarja ...?” kérdés helyett azt kérdezik a csoportvezetők, hogy „ki hajlandó elkezdeni?” vagy „ki érzi magát képesnek arra, hogy ...?”. Mint minden terápiás modellben, a csoportos sématerápiában is vannak módszerek az ellenállás kezelésére, mint például az empatikus konfrontáció vagy a határok meghúzása. 

Összegzés 

Ahhoz, hogy a program hosszútávú hatékonysága is biztosítva legyen, nyomon követés szükséges a csoporttagoknál. Az alkalmazott csoportos sématerápiás beavatkozások integratív jellege megnehezíti annak megállapítását, hogy pontosan mely beavatkozások magyarázzák a pozitív változásokat, azonban a módszer hatékonysága vitathatatlan. Ennek a viszonylag rövid programnak a fő célja nem a sémaváltás, de még csak nem is a módok lényeges megváltoztatása, hanem az, hogy a sémamódok felismerése révén elősegítsük a résztvevők tudatosabb és adaptívabb működését.