Lochman, J. E., Powell, N. P., Boxmeyer, C. L., & Jimenez-Camargo, L. (2011). Cognitive-behavioral therapy for externalizing disorders in children and adolescents. Child and Adolescent Psychiatric Clinics, 20(2), 305-318.
Készítette: Bóka Eszter
Az externalizáló zavarok közé soroljuk az oppozíciós zavart és a viselkedési zavart. A DSM-5 (APA, 2013) alapján a viselkedési zavar: ismétlődő és tartós viselkedési minta, mely sérti a társadalmi normákat vagy mások alapvető jogait pl. olyan agresszív viselkedés, mely más emberekre vagy állatokra irányul; lopás, tűzgyújtás, súlyos szabályszegés. Míg, az oppozíciós zavar: dacos, engedetlen viselkedés visszatérő mintázata, tekintélyszemélyekkel szembeni ellenséges magatartás, legalább 6 hónapig fennáll, heves indulatok jellemzik, vitatkozás felnőttekkel, aktívan dacol a kérésekkel, nem hajlandó betartani/teljesíteni a szabályokat.
A szociális-kognitív modell, ami a Coping Power program alapjául is szolgál, empirikusan azonosított kockázati tényezőkön alapul, amelyek megjósolják a gyermek antiszociális viselkedését. Kockázati tényezők: biológiai-és temperamentum jellemzők, családi kontextus, közösség jellemzői, kortárscsoport jellemzői, mentalizáció és érzelemszabályozási képesség.
A CBT technikák alkalmazása hatékonynak bizonyult az externalizáció csökkentésében a veszélyeztetett és a klinikára utalt fiataloknál. Több CBT alapú programot is kidolgoztak az évek során, melyek a következők: Coping Power Program; The Life Skills Training Program; The Art of Self-control.
A fiatalokra fókuszáló CBT-alapú programok a következő elemeket tartalmazzák: érzelmi tudatosság fejlesztése, dühkezelés, szociális problémamegoldás és célok kitűzése, perspektívaváltás.
1. Coping Power program bemutatása:
A Coping Power program több tényezőből tevődik össze. Egyrészt fontos szerepe van a programban az érzelmi tudatosság erősítésének. Az érzelemtudatos stratégiák általában lehetővé teszik a gyermekek számára, hogy megtanulják felismerni azokat az érzelmeket, amelyek a külső viselkedésre késztetik őket. A negatív érzelmek felismerése és átélésük mértéke, lehetővé teszi a gyermekek számára, hogy meghatározzák azokat a feltételeket, amelyekre a leginkább hajlamosak fellépni. A gyermek kliensek először megtanulják leírni érzelmeiket a fiziológiás érzetek tekintetében (pl. szívdobogás, feszülő izmok, arcbőr lesz kipirult), viselkedések (pl. hangemelés, fenyegető gesztus, lökdösődés vagy lökdösődés) tekintetében, és a felismerések (pl. utálom anyámat; a tanárom mindig kiakad; én megmutatom annak a gyereknek, hogy nem tud velem szórakozni) tekintetében. Hőmérő hasonlattal élve, a gyerekek megtanulják azonosítani bizonyos érzelmek különböző intenzitását. Majd, a szituációs kiváltó tényezők és az ilyen érzelmek különböző szintjeihez kapcsolódó gondolkodási mintákat ezután azonosítják (pl. egy extra házi feladat egy kicsit felzaklathat, míg, ha valaki gúnyt űz egy családtagból, feldühítheti). A gyerekeket megtanítják arra, hogy hogyan azonosítsák saját haragjuk felkeltésének gyakori szituációs kiváltó okait.
A perspektívaváltás is fontos eleme a Coping Power programnak. A perspektívaváltás lényege, hogy pontosan megtanítsa a gyerekeket mások szándékainak meghatározására. Ezen gyerekek hajlamosak ugyanis arra, hogy túlzottan ellenségesnek értelmezzék mások szándékait; így a gyerekeknek más jóindulatú alternatív magyarázatokat kell megtanítani. Ennek az összetevőnek a megvalósításához a klinikus különböző karaktereket játszathat el a gyerekekkel.
Valamint, az érzelemszabályozás, haragkontroll stratégiák tanítása is fontos része a programnak. Mint, azt korábban megjegyeztük, az érzelmek szabályozásának hiányosságairól úgy gondolják hozzájárulnak az externalizáló magatartásformákhoz; ezért elengedhetetlen a haragkezelés beépítése minden CBT-alapú beavatkozásba. Számos stratégiát meg lehet tanítani a gyerekeknek, beleértve a figyelemelterelést, a relaxációt. A relaxáció, az irányított képalkotás és a progresszív izomrelaxáció taníthatók az alacsony szintű düh fokozódásának megelőzésére. A figyelemelterelés során olyan gyakorlatokat tanulnak a gyerekek, amelyeken keresztül képessé válnak arra, hogy eltereljék figyelmüket a haragot kiváltó ingerről. Például, a gyermek kaphat egy sor betűt vagy számot, hogy megjegyezze, miközben a csoport többi tagját arra utasítják, hogy amennyire csak lehetséges, gúnyolják és zavarják a gyermeket. A feladatra összpontosítva a gyermek megtanulja, hogy meg tudja akadályozni a figyelem elterelés a harag fokozódásától. Megküzdő állításokat is lehet a gyermeknek tanítani: kezdetben a gyerekeknek lehet adni egy listát a megküzdési állításokról, melyek segíthetnek csökkenteni haragjukat (pl. „Nem éri meg haragudni”; „Ő próbál feldühíteni, de nem fogom hagyni, hogy hozzám érjen"). A gyerekek időt kapnak ebben a helyzetben arra, hogy megismerkedjenek a megküzdési állításokkal, és kiválasszák azokat, amelyeket a leghasznosabbnak találnak. Ezután, például csoportos környezetben a gyerekek bábokkal kötekedhetnek. A csúfolt bábut irányító gyerek kijelentheti hangosan a bábja által használt megküzdési nyilatkozatokat, hogy elkerülje a harag fokozódását.
Majd, következő lépésként fontos a problémamegoldó képességek elsajátítása. Személyes célok kitűzésével is segítenek a gyerekeknek. Első lépésként minden gyermek azonosítani tudja azt az 1-2 hosszú távú célt, amit a következő 6-12 hónapban szeretne elérni. A klinikus ezután együttműködhet a gyermekkel, hogy segítsen neki a hosszú távú célokat rövid távú célokra törni, amelyeket egy napon vagy héten belül meg lehet valósítani. A klinikusok számára előnyös, ha konzultálnak a szülőkkel és a tanárokkal, hogy megbeszélhessenek olyan célokat, amelyek javíthatják a gyermek működését iskolai vagy otthoni környezetben. A klinikus feladata, hogy a gyermek, a szülő és a tanár által generált célokra vonatkozó ötleteket, valamint a kezelési tervben szereplő célokat szintetizálja, és a gyermekkel együttműködve létrehozzon egy listát és hierarchiát azokról a célokról, amelyek a gyermek motiválják. Például, egy gyermek, aki javítani szeretné osztályzatait, hogy járhasson kosárlabda edzésre, rövid távú célokat tűzhet ki a házi feladat elvégzésére, könyvek hazahozatalára, és odafigyelésre az órán. A célmeghatározási folyamat során a klinikusok olyan célokat igyekeznek beépíteni, amelyek lehetővé teszik a gyermekek számára, hogy gyakorolják a programban tanult készségeiket. A célok kitűzése jól működik, ha pontjutalommal kombinálják a rendszert, amely motiválja a gyerekeket céljaik elérésében.
A Coping Power programnak van szülő program része is, mely a szülő-gyerek kötődés javítására és a pozitív szülői készségek fejlesztésére összpontosít. Emellett, a stresszkezelésre, a családi kohézió és kommunikáció kialakítására, valamint a családra is fókuszál. Minden szülői foglalkozás fontos célja a szülők tájékoztatása arról, hogy mit tanulnak gyermekeik a gyermekcsoportban, és az, hogy megvitassák, hogyan erősíthetik meg a szülők ezeket a készségeket gyermekeik otthoni környezetében.
Szülő-gyermek kapcsolat javítása során bemutatják a szülőknek az ABC modellt (előzmény-viselkedés-következmény). A klinikus megtanítja a szülőknek, hogyan módosíthatják saját válaszadási mintáikat. A klinikus a szülőknek is segít azonosítani azokat a pozitív következményeket (pl. fokozott szülői figyelem, kedvenc desszert, felirat, dicséret), amellyel növelhetik gyermekük kívánatos viselkedését. „Különleges idő” bevezetése is fontos szerepet játszik a szülő-gyermek kapcsolat javításában.
A gyermek kisebb zavaró viselkedésének figyelmen kívül hagyásáról is szó esik a szülő program részeként. A szemkontaktus eltávolítása és a verbális interakció megszűntetése a gyermekkel addig, amíg a kisebb zavaró magatartást a gyermek abba nem hagyja.
Az előzményellenőrzés részeként fontos megnézni, hogy otthon miből alakulnak ki a viták, lényeges a szülő saját viselkedésének ellenőrzése; világos utasítást adni a gyermeknek, a szülő először vegye fel a gyermek szemkontaktusát, fogalmazza meg egyértelműen a kérését, egyszerre csak egy utasítást adjon, kerülje a hosszadalmas vagy túl bonyolult utasításokat. Megfelelő elvárások, szabályok bevezetése is fontos az otthoni rendszerben.
A büntetés olyan problémás viselkedésre adott válasz, amely a viselkedés csökkenését eredményezi. A klinikus igyekszik kibővíteni a szülők „eszköztárát” az általuk alkalmazott büntetési stratégiák körét illetően. Privilégiumok megvonása és a további munkák (pl. házimunka) kijelölése is jó eszköznek bizonyulhat, amennyiben büntetést kell adni. A szülőket arra tanítják, hogy kövessenek egy sorrendet, amelyben (1) adnak a gyermeküknek egy egyértelmű utasítást, (2) értékelik a megfelelőséget, (3) dicsérik a megfelelőséget vagy leírják a büntetést, amelyet akkor kell kiszabni, ha a gyermek nem hajtja végre az utasítást és (4) bevezetik a büntetést, ha az utasítást nem tartja be a gyermek.
A családi kohézió növelése is fontos, erről is szó esik a szülői programban. A szülőcsoportokon a klinikus hangsúlyozza a családi összetartás fontosságát és a csoport közösen stratégiákat is dolgozhat ki a család otthoni működésére, az összetartás erősítésére. Ilyen például, hogy bevezetnek közös játékesteket vagy közösen mozduljanak ki egy programra.
2. A CBT- alapú programok hatékonysága
Sukhodolsky és munkatársai egy metaanalízist készítettek, amelybe 40 tanulmányt vontak be, 7 és 17 év közötti fiatalokat vizsgáltak (átlag 12,5 év) és összesen 1953 gyermeket tartalmazott a metaanalízis, a legtöbben csoportos terápiás formában vettek részt. A legtöbb kezelést rövid kezelésnek tekintették, 8-18 órás kezelési idővel. Az összes vizsgálatban az átlagos hatásméret 0,67 volt. Hatékonyságbeli különbségeket is találtak 4 kategóriában: a szociális készségfejlesztés (0,79), a multimodális kezelés (0,74), a szociális problémamegoldás (0,67) és az affektív nevelés (0,36). Ez arra utal, hogy a tényleges viselkedésre kell összpontosítani a változás érdekében.
Robinson és munkatársai hasonló eredményeket találtak 23 tanulmány metaanalízise során, a CBT-hatások tekintetében. A kifejezetten agressziót célzó tanulmányokban az átlagos hatásméret 0,64 volt és a vizsgálatok 88%-a pozitív eredményekről számolt be.
McCart és munkatársai gyenge hatásméretet találtak csupán (0,35), valamint azt, hogy a CBT erősebb hatással volt a serdülőkre, mint a fiatalabb gyermekekre, valószínűleg a serdülők fejlettebb kognitív működésének eredményeként.
Számos randomizált, kontrollált vizsgálat alátámasztotta a Coping Power program hatékonyságát. Egy vizsgálatban 25 fiú, akiket a tanárok agresszívnek ítéltek, véletlenszerűen 3 csoportba lett osztva. Egy részük a Coping Power gyermek programba, másik részük a Coping Power program szülő és gyermek programjába, a harmadik csoport pedig a nem kezelt kontrollcsoport volt. Az eredmények azt mutatták, hogy a kontrollcsoporthoz képest mindkét másik csoportban alacsonyabb lett a bűnözési arány, valamint szülői bevallás alapján a szerhasználat is csökkent, valamint a tanárok viselkedésbeli javulásról is beszámoltak az egy éves utánkövetés során.
Összességében , a metaanalízisek eredményei alapján elmondható, hogy a CBT jelentősen csökkentheti a gyermekek és serdülők externalizáló viselkedését. Számos ilyen program tekinthető empirikusan alátámasztottnak vagy bizonyítékokon alapuló kezelésnek a különböző vizsgálatok eredményei alapján.
